Hiperhidrozisin güncel medikal tedavi yöntemleri ile tedavi edilemediği durumlarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

Cerrahi tedaviler içerisinde sempatektomi uygulanmaktadır.

Cerrahi sempatektomi

Açık ve torakoskopik sempatektomi olmak üzere iki şekilde uygulanabilir. Açık sempatektomi dezavantajları ve postoperatif komplikasyonları nedeniyle günümüzde terk edilmiştir.

Endoskopik torasik sempatektomi (ETS) torakoskopik sempatektomide altın standart haline gelmiştir.

ETS için farklı teknik ve sempatektomi uygulama seviyeleri kullanılmaktadır.

Sempatik gangliona müdahale edilen seviyenin belirlenmesinde, mediastinal yağlı doku ve ganglion anatomisinde kişiye göre değişen anatomik varyasyonlar bulunmaktadır. Buda ETS için bir standart belirlenmesini zorlaştırmaktadır.

ETS sempatik ganglionda; sempatik zincirin klipslenmesi, cerrahi olarak kesilmesi ya da koterize edilmesi şeklinde yapılmaktadır.

Hiperhidrozis tedavisinde, ETS için ideal hasta seçimi, başarıyı oldukça etkilemektedir.

Bu konudaki genel görüş;

• Hastalarda hiperhidrozis başlangıç yaşının 16 yaşından önce olması
• 25 yaşından küçük olması
• Vücut BMI endeksinin <28 olması
• Uyku sırasında terlemenin olmaması
• Sistemik problemelerinin olmaması
• Bradikardi olmaması istenmektedir.

ETS de en iyi sonuçlar palmar veya palmar-aksiller hiperhidrozis ya da her ikisine sahip hastalardır.

Sempatektomi için uygun seviyelerin ve tedavinin etkinliğinin değerlendirilmeside öneriler; Palmar hiperhidrozis için T3 ya da T3-4, yüz hiperhidroz için T3 sempatektomi ile en iyi klinik sonuçlara ulaşıldığı bildirilmiştir. Yüzde terleme ile yüz kızarması ayrı değerlendirilmelidir. Yüz terlmesinde sadece T3 müdahalesi önerilmektedir. T2 ya da T2 ve T3 sempatektomide kompensatuar hiperhidrozisi gelişme riskini ve Horner sendromu gelişme riski daha fazladır.

 

Koltuk altı hiperhidroziste ETS’de başarı oranı palmar hiperhidrozise göre sıklıkla daha düşüktür. Koltuk altı hiperhidroz için T3-4 seviyesi kulanılmaktadır.

Göğüste otonom sinir sistemi endotorasik fasya altında yukarıdan aşağı uzanan 10-12 paravertebral gangliyon ve bunlar arasındaki yollardan oluşur.

Koltuk altı-aksiler sempatik innervasyon, primer olarak T4-T5’den köken alırken, el içi-plantar innervasyon ise T2-T7 den köken alır. Ancak anatomik varyasyonlar ve aynı kök liflerin bilateral olarak aynı anatomiyi göstermeyebilecekleri akılda tutulmalıdır. 

İlgili ter bezlerine giden sempatik sinirlerin kesilmesi cerrahi tedavinin ana hedefidir. Başarı oranı %90’ın üzerinde iken, komplikasyon oranı düşük bir girişimdir.

ETS genel anestezi ile yapılmakta. Cerrahın tercihine göre işlem, koltukaltından açılan 1-3 üç giriş deliği ile yapılmaktadır. Bu giriş alanlarında kamera ve cerrahi ekipmanla girilerek operasyon yapılır.

Sempatikotomi, yani sempatik zincirin kesilmesi işlemi uygulanabileceği gibi, sempatektomi ile sinirin kesilip çıkarılma işlemi de yapılabilmektedir.

Sinirin, ablasyon olarak isimlendirilen kesilmeden elektrokoter ile yakılması, sinirin metalik klips ile sıkıştırılması ya da alkol fenol enjeksiyonu uygulanması da kullanılabilen diğer prosedürlerdir.

ETS nin komplikasyonları yani istenmeyen yan etkileri

ETS nin en sık komplikasyonu kompanzasyon hiperhidrozis-KH gelişmesidir.

KH için en yaygın risk faktörü içinde T2 ganglion müdahalesidir.

Bir diğer yan etki de Stellate gangliyonunun zarar görmesi durumlarda veya T2 üzerinde blokaj uygulanan olgularda görülebilen Horner sendromudur. Genellikle tek taraflı olur, gözde pitozis veya myozis şeklinde görülür. Sempatektomi ameliyatları sonrasında genellikle %5’in altında geçici veya kalıcı Horner sendromu bildirilmiştir. Geçici olduğu durumlarda genellikle 4 hafta içinde düzelir. Koter kullanımına bağlı olarak doğrudan stellate ganglionunun hasarı, traksiyon ya da çevresel inflamasyon ikinci kaburganın uygunsuz lokalizasyonuna bağlı olarak, müdahale seviyesinin yanlış hesaplanması sonucu ortaya çıkabilir.

Bu komplikasyondan kaçınmak için rezeke edilen üst kısımda koter kullanılmamasını veya düşük ısıda kısa süreli kullanılmasını önerilmektedir.

Bilateral hiperhidroz ameliyatı için T2-4 seviyesinde sempatektomi, aynı zamanda kardiyak sempatik blokaj oluşturabilir ve ciddi bradikardilere sebep olabilir. Bazen bu bradikardiler kalıcı olabilmektedir. Özellikle hastaların ameliyat öncesi EKG bulguları dikkatle incelenmelidir.

Diğer daha az görülen komplikasyonları, pnömotoraks (%1), plevral efüzyon (%1), akut kanama veya geç hemotoraks (%1), şilotoraks ve persistent interkostal nöralji (<%1) olarak sayılabilir.

Hiperhidrozis ameliyatının bir diğer potansiyel yan etkisi de rekürren hiperhidrozistir. İnsidans oranları büyük ölçüde değişim göstermektedir ve % 0 ila % 65 arasında tanımlanmıştır.  Bu geniş değişiklik oranları da daha önce bahsedildiği gibi, kullanılan tekniklerdeki farklılıkların, müdahale edilen sempatik zincir seviyelerinin, kullanılan tanımların ve takip sürelerinin sonucu olabilir.

Başarısızlığın ana nedeni uygun olmayan cerrahidir.

Kimyasal Sempatektomi

Kimyasal sempatik blokaj periferik arter yetmezliklerinde başarı ile kullanılmaktadır.  Özellikle ayaklarda  hiperhidrozistede lumber kimyasal sempatektomi yapılmaktadır.

Ayak hiperhidrozisinde L 2,3 ve 4 sempatik ganglionlara radyoskopi altında lokal anestezi altında % 7 fenol enjekte edilmektedir. Kimyasal sempatektomi etkinliği tam olarak açıklanamamıştır. Etkinliği 6-12 ay sürmektedir. Cerrahi sempatektomiye göre daha ucuz olması nedeni ile tercih edilmektedir.