Sedef hastalığında, etkilenen deri bölgelerinde keratinosit adı verilen deri hücrelerinin aşırı çoğalması görülmektedir. Bu durum, deride iltihaplanmaya yol açarak dermis ve epidermiste T hücreleri ile nötrofillerin sayısının artmasına neden olur. Ayrıca, Langerhans ve mast hücrelerinde de bir artış gözlemlenir. Dermisin yüzeysel tabakalarında, damarsal yapıların sayısı artar; damar içindeki endotel hücreleri şişer, hücreler arası boşluklar genişler ve damarlar genişleyerek spiraller oluşturur. Deride klinik belirtiler olmaksızın, bu damarsal değişiklikler muhtemelen hastalığın ilk farklılaşma işaretleridir.

Bu değişimlerin derinin immünolojik sisteminden kaynaklandığı bilinmektedir. Otoimmün süreçte, deride meydana gelen inflamasyon, T-helper lenfositlerinden salınan interleukin (IL)-2, IL-12, interferon-gama ve tümör nekroz faktörü (TNF)-alfa sitokinleri ile ilişkilidir. Hastalıklı bölgelerde bu durum, kırmızı-pembe renkte, deriden kabarık ve üzerinde beyaz sedef benzeri kepeklenmelerin oluşmasıyla kendini gösterir. Sedef hastalığında, bu patolojiler nedeniyle tedavinin temel hedefi, derideki hücrelerin aşırı çoğalmasını düzenlemek ve inflamasyonu baskılamaktır.

Sedef hastalığı için birçok tedavi seçeneği mevcuttur. Bunlar arasında en yaygın olarak kullanılan yöntem, geçmişten beri uygulanan ultraviyole (UV) ışınımıdır ve fototerapi başlığı altında toplanmaktadır.

Fototerapide, klinik ve teknolojik gelişmeler doğrultusunda çeşitli tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında en yaygın olarak kullanılanı dar bant UVB 311 nm'dir. Bu tedavi, sedef hastalığında oldukça etkili olmasına rağmen, genellikle 25-30 seans gibi uzun bir tedavi süreci gerektirmektedir.

Bu tedavinin en büyük dezavantajları arasında, sedef lezyonları dışındaki tüm vücut bölgelerinin (hastalıklı olmayan alanlar da dahil) UVB ışınına maruz kalması yer almaktadır. Ayrıca, bazı hastalıklı bölgelerin (örneğin koltuk altı ve kasık gibi katlantı alanları) yeterince UVB ışını almadığı durumlar da söz konusudur. Tüm vücuda uygulama yapılması nedeniyle, hasta toleransı açısından UVB'nin etkin dozlarının altında kullanılması zorunludur.

Son araştırmalarda, 308 nm dalga boyu UVB'nin ön plana çıktığı görülmektedir. Sedef hastalığında en iyi klinik etkinlik ve güvenilirlik için ideal dalga boyu 300-313 nm olarak belirlenmiştir.

 

Bu dalga boyu, excimer lazer veya 308 nm lambalar kullanılarak elde edilmektedir. Yeni sistemlerde, 308 nm dar bant UVB, ergonomik yapıları sayesinde yalnızca sedef hastalığının etkilenen bölgelerine uygulanmaktadır. Bu durum, sağlam deriyi koruyarak daha etkili dozların kullanılabilmesi anlamına gelmektedir. Karşılaştırmalı sedef tedavisi çalışmalarında, 308 nm dar bant UVB'nin 311 nm kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, hastaların maruz kaldığı toplam UVB dozları 308 nm ile daha düşüktür ve tedavi seans sayıları da daha azdır.

Klinik çalışmalarda, 308 nm dar bant UVB'nin lazer ve lamba kaynaklarının klinik etkinlikleri benzer bulunmuştur. Lamba kaynaklı 308 nm dar bant UVB, daha ekonomik olması ve hasta maliyetlerini düşürmesi nedeniyle günümüzde excimer lazerlere göre daha fazla tercih edilmektedir. Excimer lazerde, 308 nm dalga boyu elde etmek için xenon-chloride gazı kullanılmaktadır.

Excimer lazer ve ışık sistemlerinin sedef hastalığında kullanımıyla ilgili ilk çalışmalar ve bilimsel makaleler 1997 yılında yayımlanmıştır. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, psoriasiste ortalama 10 seanslık bir uygulama sonrasında başarı oranı %90'ın üzerinde olarak gösterilmektedir.

Uzun vadede, deri yaşlanması ve deri kanseri gelişme riskleri diğer sistemlere göre daha düşüktür. Bu ışınımın hastalıklı alana yönelik uygulanması, sağlam derinin korunması ve daha kısa sürede, daha düşük toplam dozla iyileşme sağlaması gibi nedenlerle, standart fototerapi yöntemlerine göre uzun süreli takiplerde risklerin daha düşük olmasına katkıda bulunmaktadır.

Excimer ışınım tedavisi sonrasında sedef hastalığının tekrarlama süresi 1 yıldan 4 aya kadar değişiklik göstermektedir. Tedavi tamamlandıktan sonra belirli aralıklarla yapılan seansların hastalığın nüks etme sıklığını azalttığı bilinmektedir. Örneğin, ilk ay haftada bir, ikinci ay iki haftada bir ve üçüncü ay ayda bir olmak üzere üç aylık bir idame tedavisi uygulanmış ve bu süre zarfında hastaların hiçbiri sedef belirtilerinde alevlenme yaşamamıştır.

308 nm MEI sistemlerinin en önemli avantajlarından biri, fiber optik kablo sayesinde esnek bir uca sahip olmalarıdır. Bu özellik, saçlı deri ve kıvrım alanları gibi ulaşılması zor bölgelerde etkili bir tedavi sunmalarını sağlamaktadır.

Dar bant 308 nm UVB tedavisi için iki farklı sistem kullanılmaktadır.

Her iki sistemin uygulanmasından önce, hastanın ışık duyarlılığının değerlendirilmesi ve duyarlılığı artırabilecek ilaçlar veya besin katkı maddeleri kullanmadığından emin olunması gerekmektedir. Lupus eritematozus veya xeroderma pigmentosum gibi hastalıklarda fototerapi veya fotodinamik tedavi uygulanmamaktadır.

Hastalardan melanoma, atipik nevus, melanoma riski ve melanoma dışı cilt kanserleri, immün sistem baskılayıcı ilaç kullanımı, organ nakilleri ve daha önce yapılan fototerapiler hakkında ayrıntılı bilgi alınmalı ve hastalar bu açıdan muayene edilmelidir.

Sedef hastalığı için bu tedavilerin uygulanabilmesi için şu şartlar sağlanmalıdır:

• Hastanın yaş sınırı yoktur; çocuklarda güvenle kullanılabilir.
• Son 8 haftada sedef lezyonlarının artış göstermemiş olması gerekmektedir.
• Hastanın daha önce ışık duyarlılığı olmamalıdır.
• Daha önce "Malign Melanoma, BCC ve SCC" gibi cilt kanserleri geçirmemiş veya bu kanserler için risk taşımıyor olmalıdır.
• MEI sistemi, hastanın bacaklarındaki sedef lezyonlarına uygulanacaksa, bacaklarda yoğun varis ve dolaşım yetersizliği olmamalıdır.
• Güneş ve ışığa karşı duyarlılığı artıran ACE inhibitörleri, NSAI, amiodaron, fenotiazid, siprofloxacin, protriptilin, nalidiksik asit, sulfonamidler, tetrasiklin, nifedipin, tiazid, katran, psoralene, griseofulvin, halojenli salisilanilid, bazı gıda boyaları ve katkı maddeleri kullanan hastalarda bu tedavi uygulanmamalıdır.

Gebeler ve emziren anneler için ise bu tedavi rahatlıkla kullanılabilir. MEI sistemi eritrodermik sedef(sedefin nadir ve klinik olarak ağır bir formu) dışında saçlı deriden genital alana, yüze ve ayak tabanına kadar tüm vücutta ve sedef tiplerinde kullanılabilmektedir. Fototerapilerde, diğer lazer ve ışık tedavilerinde olduğu gibi 18 yaş üstü sınırlaması yoktur; dolayısıyla, gebelikte olduğu gibi 18 yaş altındaki hastalar için de rahatlıkla ilk tercih olarak uygulanabilir.

Tüm fototerapi ekipmanları düzenli olarak kalibre edilmelidir. Her hasta için hazırlanan fototerapi takip formlarında, hastanın MED dozları, tedavi dozları ve yaşanan yan etkiler düzenli bir şekilde kaydedilmelidir. Gebelik ve emzirme döneminde fototerapi güvenle tercih edilebilir; gebelikte bebeğe herhangi bir olumsuz etkisi yoktur ve bu tedavi, gebelikte ilk tercih edilen yöntemler arasında yer almaktadır. 

Tedavi öncesinde hastanın sedef hastalığının klinik şiddeti ve yaygınlığının ölçülmesi ile klinik cevabın karşılaştırılması amacıyla bir değerlendirme yapılmaktadır. Bu süreçte Fotofinder PASIvision kullanılmaktadır. Bu özel yöntemle tüm vücut fotoğraflanmakta, sedef alanları otomatik olarak işaretlenerek bu bölgelerdeki klinik şiddet skorlanmaktadır.

Tedavi seanslarından önce, kullanılacak dozların belirlenmesi amacıyla "minimal eritem dozu (MED)" tespit edilmektedir. Bu işlem, hastanın sedef olmayan bir deri bölgesinde, açık tenli ise 100, 200, 300, 400, 500 ve 600 mJ/cm²; koyu tenli ise 150, 200, 300, 500, 700 ve 900 mJ/cm² dozlarının uygulandığı altı farklı test alanında gerçekleştirilir. Test alanının, hastanın 24 saat boyunca güneşe maruz kalmaması gerekmektedir. Bir gün sonra, test alanına bakılarak en az eritem oluşan doz seçilir.

0.5 ile 1 MED dozları düşük, 2-6 MED dozları orta, 6 ve üzeri MED dozları ise yüksek doz tedavileri olarak sınıflandırılmaktadır. 2 MED dozlarının altındaki dozlar sedef hastalığında etkili değildir; bu nedenle orta MED dozları tercih edilmektedir. Yüksek dozlar, haftada 3 kez uygulanabilir.

Seanslar haftada 2-3 kez düzenlenmektedir. İlk seanslarda 1 MED ile başlanır ve bu dozla 2 seans devam edilir. Ardından, klinik yanıt göz önünde bulundurularak doz kademeli olarak artırılır. Daha yoğun tedavi yöntemleri de mevcuttur; bu tedavilerde de MED belirlenir. İlk seanslarda 2 MED dozları kullanılır ve her hafta hastanın durumu ve klinik toleransa göre doz, bir önceki seansın iki katı kadar artırılır.

8-16 MED dozları uygulandığında su toplaması gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. Tedavi seanslarının süresi, sedef hastalığının yaygınlığı ve şiddetine bağlı olarak değişiklik göstermektedir; ancak 30 cm²'lik bir alana uygulama süresi genellikle 1,5 dakikadan daha kısa sürmektedir. Seanslar 5-10 gün aralıklarla yapılır. 8-12 seans sonrasında klinik iyileşme sağlandığında, uygulama sıklığı ayda bir kez olarak devam eder.

El içi ve ayak tabanındaki sedef için haftada 3 seans uygulanmakta, ardından bu sayı haftada 2 ve 1'e düşürülmektedir. Psoriasis plaklarındaki lezyonların nemlendirilmesi, 308 nm UVB tedavisine daha iyi bir yanıt vermektedir.

Uygulama sırasında, uygulama bölgesinde güneş yanığına benzer yan etkiler ortaya çıkabilir. Bu yan etkiler arasında kızarıklık (eritem), su toplaması, kabuklanma ve deride renk koyulaşması (hiperpigmentasyon) yer almaktadır. Uygulama yapılmaması gereken alanlar, kağıt veya yüksek koruma faktörlü güneş kremleri ile kapatılmaktadır. Ayrıca, uygulama esnasında hastanın gözleri özel gözlüklerle korunmaktadır.

Kombine tedavi yöntemleri tercih edilebilir. Özellikle nemlendiricilerin (örneğin petrolatum gibi) sedef alanına fototerapi öncesinde uygulanması, UVB ışınlarının hastalıklı bölge tarafından emilimini artırdığı bilinmektedir. Salisilik asit içeren topikal ürünler veya çinko oksit gibi güneş koruyucular kullanılmamalıdır.

Topikal kortizonların UVB ile birlikte kullanımı ise tartışmalıdır. Son yayınlar, bu iki tedavi yönteminin birlikte kullanılmasının etkinliğini önemli ölçüde artırmadığını, hatta tedavi sonrasında hastalığın yeniden başlaması riskinin daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Vitamin D analoglarının UVB ile kombineli kullanımı da araştırılmıştır. Calcipotriol gibi vitamin D analoglarının UVB etkinliğini artırdığı ve toplam UVB dozlarını azalttığı bulunmuştur. Bununla birlikte, UVB öncesinde sedef alanına mineralli yağların sürülmesi, vitamin D analoglarının ise UVB sonrası uygulanmasının daha etkili olduğu gösterilmiştir.

En iyi topikal kombinasyonun tazarotene kullanımı ile elde edildiği görülmüştür. %0.1 tazarotene ile UVB tedavisinin klinik yanıtı artırdığı ve toplam UVB dozlarını azalttığı kanıtlanmıştır.

Dar bant UVB (308 nm) ile sistemik ilaçlar da birlikte kullanılabilir. Metotreksat, siklosporin ve sistemik retinoidler gibi ilaçlar, fototerapiden en az iki hafta önce başlanmalıdır.

Sedef hastalığı, diğer vücut bölgeleriyle birlikte ya da yalnızca el içi ve ayak tabanında görülebilir. Bu duruma palmoplantar psoriasis denir. El içi ve ayak tabanında eritem, kepeklenme ve hatta deri çatlamaları oluşabilir. Kaşıntı, yanma ve ağrı gibi belirtiler, hastanın sosyal ilişkilerini ve ellerini kullanma yetisini olumsuz etkileyebilir.

Klinik olarak kronik ve ağır seyreden durumlarda tedaviye yanıt sınırlıdır. Bu tür vakalarda fototerapiler oldukça etkili sonuçlar sunmaktadır. Fototerapiler arasında sistemik PUVA kullanılabilse de, psoralenin ciddi sistemik yan etkileri nedeniyle genellikle tercih edilmemektedir. Topikal PUVA tedavileri ise oldukça etkilidir. Bu nedenle palmoplantar sedef hastalığında dar bant UVB 308 nm tercih edilmektedir.

Palmoplantar psoriazis tedavisi haftada 2-4 seans şeklinde uygulanmaktadır. 1-2 hafta içinde klinik iyileşmeler gözlemlenmektedir. Toplam tedavi süreci 6-12 hafta sürmektedir ve tedavi sonrasında hastalığın el içi ve ayak tabanında tekrarlama riski oldukça düşüktür.

Haftada 2-3 seansla başlanmakta ve genellikle 4-8 seans sonrasında klinik yanıt gözlemlenmektedir.

Saçlı deride sedef hastalığı, tedavisi zor olan durumlardan biridir. Yoğun saç yapısı, fototerapi uygulamalarını zorlaştırmaktadır. Diğer topikal tedavilerin kokuları ve yağlı yapıları, hastaların bu ürünleri rahatça kullanmasını engellemektedir. Saçlı deride sedef, kaşıntı, kepeklenme, kanama ve hatta saç kaybına yol açabilmektedir.

308 nm mikro fototerapi sistemlerinin ergonomik tasarımı ve sadece hastalıklı alanlara uygulanabilmesi, saçlı deri sedef tedavisinde bu yöntemlerin öne çıkmasını sağlamaktadır.

Sedef hastalığının klasik formunun yanı sıra, nadir görülen bir türü de bulunmaktadır. Bu türe "Inverse psoriasis" ya da Ters klinik yerleşimli sedef hastalığı denir. Bu form genellikle koltuk altı ve kasık gibi vücudun katlantı bölgelerinde görülmektedir. Bu alanlarda, kepeklenmeden ziyade eritem-kızarıklık ve sulantılı yaralar gözlemlenmektedir. Sedefin bu farklı klinik formu zaman zaman enfekte olarak daha ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Ancak, 308 nm Excimer mikro fototerapi bu formda oldukça kolay uygulanmakta ve iyi klinik sonuçlar elde edilmektedir.

Mikro fototermal tedavinin Sedef Hastalığı üzerindeki Yan Etkileri

Kızarıklık artışı (eritem), mikro fototermal tedavi uygulama alanında meydana gelen kırmızılıktır. Bu durum, uygulamanın dozuna bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Genellikle birkaç gün içinde kuruluk ve soyulma ile birlikte kaybolur.

Blister (su toplaması), 2. derece yanık olarak değerlendirilebilir. Bu durum, uygulamanın hatalı yapılmasından veya doktorun etkinlik için yüksek dozlar tercih etmesinden kaynaklanmaktadır. Oluşan yanık iz bırakmaz, ancak hafif bir renk koyulaşması (hiperpigmentasyon) görülebilir; bu da genellikle 3 ay içinde kendiliğinden düzelir. Renk koyulaşması (hiperpigmentasyon), özellikle koyu tenli bireylerde, sedef hastalığına bağlı etkilenen bölgelerde iyileşme sonrasında normal deri ile hastalıklı alan arasında daha belirgin hale gelir.

El içi ve ayak tabanında görülen sedef hastalığının MEI tedavisinde, genellikle daha uzun süreli kırmızılık, ödem ve kuruluk ortaya çıkmaktadır. Bazı hastalarda bu yan etkilere kaşıntı da eklenebilmektedir. Ancak, nemlendirici kullanımı bu yan etkileri hafifletmekte ve genellikle 2-3 gün içinde kaybolmaktadır.

DLE, lupus adı verilen ve güneş ışığıyla tetiklenen bir hastalıktır. Bu hastalık, tedavi sonrasında ortaya çıkabilir. Bu nedenle, hastaların tedavi öncesinde kapsamlı bir klinik değerlendirmeden geçirilmesi ve gerektiğinde kan testleri yapılması önemlidir.