Botoks, Botox(Botulinum toksin) yüz gençleştirme ve estetik uygulama pratiğinde en yaygın kullanılan biyolojik toksinimiz. Kas sinir kavşağında asetilkolin salınımının engelleneyerek kasın fonksiyonlarını zayıflatır yada geçici olarak ortadan kaldırmakta. Bu kavşakta devam eden bu etki toksine maruz kalmayla artar, kas fonksiyonu yaklaşık 3-4 ayda geri dönmeye başlar ve genellikle 6 ayda kaybolur. Botox uygulamaları dinamik yüz kırışıklarında cerrahi olmayan tedaviler arasında tanımlanır ve kişisel imaja yönelik estetik talepleri yüksek oranlarda iyileştirmekte. 

Yüzde mimikler ve duygu ifadelerimizle ile ortaya çıkan dinamik(mimik kaynaklı) ince çizgilenmeler zamanla statik-kalıcı derin kırışıklıklara dönmekte. Yüzün üst kısmı dinamik ve statik çizgilenme ve kırışıklıkların en yoğun olduğu alan. Şaşkınlık, kızgınlık, sevinç, endişe gibi sözel olmayan ifadelerin ve duygu durumunun sergilenebildiği alan. SARS-CoV2 salgını sırasında yüz maskesi takma ihtiyacı nedeniyle sözel ve sözel olmayan ifadelerimizde yüz üst kısmı mimiker daha fazla kullanıldı ve salgın sonrası bu bölgeye yönelik gençleştirme uygulamalarında önemli bir artış görüldü.

1990 yılında kaş ortası için kullanılmaya başlanan ve geniş klinik kullanım alanı bulan toksinin günümüzde güvenlir ve iyi tolere edilebilir olduğunu biliyoruz. Botulinum toksininin kozmetik kullanımından kaynaklanan ciddi veya ölümcül komplikasyonlara ilişkin herhangi bir rapor bulunmamaktadır. Estetik ve klinik olarak olarak hafif, geçici ve kendi kendini sınırlayan olumsuz etkiler görülmekte.  Ancak tüm enjekte edilebilir prosedürlerde olduğu gibi istenmeyen olumsuz yan etkler ve komplikasyonların gelişebileceği unutulmamalıdır. Komplikasyonlar sıklıkla uygulama teknikleri, uygun olmayan ürün ve tedavi edilen bölgeye bağlı olarak toksinin amaçlanmayan-hedef olmayan kaslara yayılmasıyla ve klinik etkinin yer değiştiirmesi ile ortaya çıkmakta. Botulinum toksinin uygulama alanında istenemeyen doku yayılması-migrasyonu, istenmeyen komşu kasları etkilemesi kaynaklı bu komplkasyonlar; enjeksiyon alanı, toksin seyreltme hacmi, ürünün spesifik özellikleri, dozları ve uygulama tekniği gibi bazı çoklu faktörlere bağlıdır. Klinik çalışmalar ve kişisel deneyimler ile kanıtlanmış güvenli uygulama alanlarında toksinin kullanımında bu komplikasyonlardan herhangi birinin yaşanma olasılığı neredeyse sıfırdır( yüz kaslarının anatomisinin ve kullanılan ürünün özelliklerinin iyi bilinmesi, uygun planlama, güvenlik alanların belirlenmesi ve doğru enjeksiyon tekniklerinin uygulanması ile). 

Yüz mimik kasları, sevinç, şüphe, öfke, tiksinti, şaşkınlık, korku ve bunların sonsuz varyasyonlarını içeren duygu değişikliklerini ifade ederek, sözel olmayan duygusal etkileşim ve iletişimi sağlamakta. Yüzde yüzeysel yerleşim gösteren mimik kaslarının kasılması sonlandığı deri yüzeyinde ve kasılma vektörünün yönüne dik olarak kırışıklıkların oluşmasına neden olmakta. Yüzün üst kısmında ifade çizgileri zamanla derinleşerek yaşlanmanın en yaygın belirtilerini ortaya çıkarır; alın yatay çizgileri, kaş arası dikey çizgiler, burun üstü yatay çizgiler, bunny smile çizgileri ve kaz ayakları kırışıklıkları gibi. Aşağıdaki resim yüz kaslarının kuvvet vektörlerini ve bunlarar dik oluşan kırışıklıkları göstermekte. 

Yüz üst bölümü için botoks tedavisinde hedeflenen yüz kasları ve güvenli alanlar aşağıda resimde tanımlanmış. Botoks enjeksiyonlarında başarılı bir tedavi sonucu ve komplikasyonların olmaması sı için bu tedavi bölgeleri ve o bölgeye karşılık gelen kaslar hakkında detatylı bilgiye sahibi olmak son derece önemlidir.

• Frontal kas botoks uygulamaları

Yüzün üst üçte birinde, alında yer alan frontal kas yukarda saçlı deri alında aponevrotik galeadan kaynaklanır ve kaş bölgesinde ve kaş arasında "procerus, corrugator ve orbicularis oculi kaslarına ve cilde" kas lifleri vererek sonlanmakta. Bu kas dikey olarak kasıldığında kaşları kaldırır ve şaşkınlık, ilgi veya endişe ifadesinin verilmesinden sorumludur. Ancak zamanla tekrarlanan kasılmalar, üstteki deride yatay kırışıklıkların oluşmasına neden olur. İstirahat halinde bile devam ettiklerinde veya yüz ifadesi sırasında belirgin bir şekilde ortaya çıktıklarında dinamik yüz çizgileri ve kırışıklıkları olarak adlandırılırlar ve genellikle yaşlanma belirtisi olarak yorumlanırlar. Frontalis kası kaş üzerindeki bu yukarı foksiyonunu karşısında kaşları aşağı ve içe doğru çeken "procerus, corrugator, depressor ve orbicularis oculi" kaslarını görmekteyiz. Bu kasların bütünü kaşların şekli ve konumu belirlemekte. Bu bölgede botoks tedavisinin amacı kaş düşüklüğüne neden olmadan veya üst yüz ifadesinin tamamını ortadan kaldırmadan ve asimetri yaratmadan ifade çizgilerini yumuşatmaktır. 

Fontal kas botoks uygulamlarında güvenli alan olarak tanımlama; üst kaş çizgisinden 1-2 cm sınırı veya göz çevresi kenarının 2,5-3 cm yukarısıı ile saç çizgisi başlangıcı hattından 1 cm aşağısı alın alanının her iki yanda göz limbuslarından geçen diket hatların sınırladığı alandır. 

Kaş düşüklüğü, yatay alın çizgileri için alında frontalis kas botulinum toksini uygulamalarının kaşa yakın yapılmasından kaynaklanmakta. Frontalis kasına enjeksiyon yapılırken supraorbital sınırın en az 2-3 cm veya kaşın 1,5-2 cm üzerinde kalarak bu komplikasyonun önüne geçilebilir. Frontal kas botoks uygulamalarında kasın medialinde uygualma yapılırken kasının lateralde uygulama yapılmaması kaş kuyruğunun aşırı kalkması ile sonuçlanmakta(Spock'' veya ''Memphisto'' kaş).  Bu komplikasyonu önlemek için kaş dış kenarını kaldıran ve aşağı çeken kasların aynı anda tedavi edilmesi tavsiye edilmekte. Gelişebilen bir diğer komplikasyon ise uygulama yeri ve miktarı farklılığından ya da hastadaki anatomik farklılıklardan kaynaklanabilen kaş asimetrisinin gelişmesidir.  

Frontal kasın alında en aktif alanlarının belirlenmesi botoks uygulam noktalarının işaretlenmesinde önemli. Bunun için hastadan kaşlarını yukarı kaldırması istenerek kırışıkık alanları işaretlenir. Botoks enjekte edildiği alanın 1,5-2 cm çevresinde etki göstermesi dikkate alınarak enjeksiyon noktaları işaretlenir.  Frontalis kasının orta kısmının botoks tedavisi, yan kısımların korunmasıyla kaş dış kenarının kalkması sağlanabilir. Erkeklerde kaş dış kenarının kalkmasından kaynaklanan kadınsı görünümün oluşmaması için frontal kasın dış kısmınada botos uygulamları genellikle gerekmektedir. Botoks enjeksiyonları deri altı ve frontal kas içerisinde yapılmakta. Botoks ne kadar yüzeysel olursa kastaki etkinliği o kadar az . olmakta. Frontal kas uygulamları kişiye özel planlanmalıdır. Bununla birlikte frontal kasta uygulama yapılırken yüksek dozların güvenli alanda-ortada ve daha küçük dozların ise güvenli alan dışında-yanlarda uygulanması önerilmekte(mutlaka kaş ortası ve göz çevresi botoks uygulamları ile birlikte). 

Frontal kas botoks uygulamaları sırasında göz üst kaş bölgesine yakın çalışıldığında  üst göz kapağında milimetrelerden gözün tamamen kapanmasına kadar değişebilen üst göz kapağı düşüklükleri gelişebilir. Alında kaşa yakın enjekte edilen toksinin levator palpebra superioris kasının(üst göz kapağın konumunu ve açılmasını sağlayan kas) zayıflamasına yol açan orbital septum yoluyla yayılması ile ortaya çıkmakta. 

• Kaş ortası botoks uygulamaları

Kaş ortası-glabellar alanı oluşturan ana kaslar olan "procerus, corrugator, depressor ve orbicularis oculi" kaşları aşağı ve içe doğru yön verirken frontalis kası kaş iç kısımlarını ve glabellayı yukarı kaldırmakta. Bu kasların aktiviteleri ve kas kasılma vektörlerine dik olarak dinamik yatay ve dikey kırışıklıklar gelişmekte. Glabellar bölgede botoks uygulamları hedef olarak procerus(burun kökünde yatay çizgilenmeden sorumlu) ve corrugator(kaş ortası dikey çizgilenmeden sorumlu) kasların zayıflatılmasına odaklanır.

Kaş ortasında botoks uygulamlarında güvenli alan olarak aşağıdaki resimde tanımlı alan ifade edilir. Bu alan dışında uygulamalar kaş iç kısmının ve üst göz kapağının düşmesine neden olabilmekte. 

Glabellada kasların en aktif alanlarının belirlenmesi botoks uygulama noktalarının işaretlenmesinde önemli. Bunun için hastadan kaşlarını çatması istenerek kırışıkık alanları belirlenerek botoks uygulam noktaları işaretlenir. 

• Kaz ayakları

Gülümseme ve gözlerini kısmayla ilgili orbikülaris okuli kasları, kaz ayağı çizgileri olarak da bilinen yan kantal çizgilerin oluşumuna yol açar. Gülmenin ifadesi olmakla birlikte yaşlanmanın en erken belirtilerinden birini temsil edebilir. Bu çizgiler dış göz köşesinden başlayarak dışa doğru ışınsal olarak uzanırlar. Başlangıçta mimikler sırasında ortaya çıkan dinamik kırışıklıklar iken yaşlanma ve fotohasar ile kalıcı-statik hale gelebilir. Botulinum toksin uygulandığında orbiküler kasın bu parçasının gevşemesini sağlayarak kaz ayak kırışıklıkların kontrolünü sağlamakta. 

Bu alanda güvenli enjeksiyon alanı olarak göz çukuru sınırının 1 cm veya göz dış köşesinden 1.5 cm dışındaki alan ifade edilmekte. Daha göze yakın uygulamalarda göz kaslarının ve abdusens sinirin etkilenmesi ile şaşlık ve çift görme gibi komplikasyonlar gelişebilmekte.Bu güvenli lanaın dışında ve aşağıda uygulamalar (zygomatik uygulama) üst dudak ve gülme asimetrilerine neden olabilir. 

Bu bölgeye yapılacak enjeksiyon hastaya özel ve kırışıklık desenine göre ayarlanmalıdır.