Dudaklar, yüz estetik algısında önemli bir anatomik alanımızdır. Tarih boyunca tüm kültürlerde kadınlar için dolgun ve belirgin dudaklar daha güzel ve çekici olarak algılanmıştır. Dudaklar günümüzde de estetik beklentiler ve uygulamaların hedef alanıdır. Dolgun, doğal görünümlü, simetrik, yüzün estetik ve karakteristik özellikleri ile uyumlu dudaklar... Dolgu uygulamaları bu amaçlarla kullanılan günümüzün altın standartıdır. Farklı dolgu içerikleri ve uygulama teknikleri ile dudak estetiğinde en sık başvurulan yöntemdir. Son yıllarda güvenilir ve etkin estetik sonuçları ile birçok yöntem ön plana çıkmaktadır. Tüm tekniklerde temel amaç, dolgu materyalinin dudağa istenilen volüm, kontur, projeksiyon ve estetik harmoniyi sağlayacak şekilde enjeksiyonudur. Aralarında temel ayrımlar ise; enjeksiyonun dudak anatomisine göre uygulanma açısı, uygulama alanları, uygulanan dolgu miktarlarıdır... Enjeksiyonlar; dudak dokusunda damarsal hasarı en aza indirmek, dolgu materyalinin damar içerisine uygulanmasından kaynaklanan emboli ile ilgili ciddi komplikasyonları önlemek ve istenmeyen estetik sonuçların önlenmesi için doğru dolgu ve teknikler ile uygulanmalıdır.

Dudaklarda dolgu uygulamaları sonrası istenmeyen yan etkiler ve komplikasyonlar, dudağın çok zengin bir damarsal network yapısına sahip olmasından ve dudak damarlarının yüz damarsal sistemi ile olan sıkı ilişkisinden kaynaklanmaktadır. Dudak uygulamalarında risklerin en aza indirilmesi için orta yüz ve dudakların damarsal yapıları çok iyi bilinmeli ve dolgular buna göre uygulanmalıdır. Yüz orta anatomik alanlarının arteriyal yapısı, aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi sağ ve sol fasial arterlerin zengin network yapısını oluşturmaktadır. Sağ ve sol "external carotid arter"den çıkan fasial arterler, alt çene boyunca orta hatta doğru seyrederek yüz orta kısmına doğru yükselmektedir. Bu yükselme sırasında ilk olarak alt dudağa sağ ve sol "inferior labial arterler" dallarını, ağız köşesi hizasında sağ ve sol "superior labial arter" dallarını, burun-üst dudak sınırında sağ ve sol "subalar ve septal arter" dallarını vermektedir. Fasial arterler burun kenarlarından yukarı doğru ilerlerken sağ ve sol "angular arter" adını almakta, burun sırtında sağ ve sol "nasal arter" dallarını verirken burun kökünde sağ ve sol "nasal dorsal arter" dallarını vererek göz iç köşesine ve alına kadar uzanmaktadır.

 

Superior labial arter, subalar ve septal arterler üst dudağın zengin damarsal networkünü oluşturmakta. Superior labial arterler, ağız köşelerinin 5-9 mm dışından fasial arterden ayrılarak orta hatta doğru üst dudak içerisinde 1.1±0.3 mm çap ile seyretmekte. Üst dudakta "orbicularis oris kasının" gerisinde orta hatta olan seyri sırasında üst dudak derisine, üst dudak vermilionuna (üst dudak ön-dış kırmızı alanı), vermilion sınırına ve içeride mukozaya (üst dudak iç-arka kırmızı alanı) dallar vermekte. Aşağıdaki temsili resimde üst dudak kesitinde superior labial arter deriden 4.5 mm, iç mukozadan 2.6 mm ve üst dudak en alt sınırından 5.6 mm derinde yer almakta.

Üst dudak ortası ve burun arasında yer alan "philtrum" daha kompleks bir damarsal ağa sahip. Superior labial arterin deri dalları, fasial arterin subalar ve septal dalları bu ağı oluşturmaktadır. Philtrum alanında superior labial arter deriden 4.5 mm kadar derinde yer alırken, aşağıda tanımlanan philtrum damarsal ağı deri ile orbicularis oris kası arasındaki yağ dokusunda, yani daha yüzeysel seyretmektedir.

 

Alt dudağın damarsal networkü "inferior labial arter" tarafından sağlanmaktadır. Ancak son çalışmalarda bazı anatomik varyasyonlarda bu networke "labiomentonian arter" katıldığı gösterilmiştir. Labiomentonian arter, fasiyal arterden sağ ve solda ayrılarak alt dudak çeme arasında orta hatta ilerlemekte; bu seyrinde "horozontal arter" adını almaktadır. Horozontal arter, alt dudak damarsal networküne katılmaktadır. Inferior labial arterin bazı anatomik varyasyonları tanımlanmıştır. Ağız köşesine yakın fasiyal arterden ayrılarak alt dudağa katıldığı varyasyonları %35.7, çok daha aşağıda fasiyal arterden ayrıldığı varyasyonları %42.9 ve ağız köşesinin üstünden fasiyal arterden ayrıldığı (bazen superior labial arter ile birlikte) varyasyonları ise %21.4 oranında görülmektedir.

Inferior labial arter, üst dudakta olduğu gibi orbicularis oris kası arkasında 1.3 mm çapı ile seyretmektedir. Alt dudakta mukoza, vermilion ve deri dalları vermektedir. 

 

Üst ve alt dudakta büyük çaplı arteriyal ana damarlar orbicular kasın arkasında derinde yerleşmekle birlikte dudaklarda zengin bir arteriyal network oluşturmakta. 

 

Dudak dolgu materyallerini standart olarak vermilion sınırına ve vermilion alanına (vermilion sınırı ile mukoza vermilion sınır arasındaki kırmızı alan) uyguladığımızı düşünürsek (aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi) superior ve inferior labial ana arterlerinden güvenli uzaklıkta olduğumuzu düşünebiliriz; ancak zengin bir arteriyal network içerisinde uygulama yaptığımızı unutmamalıyız.

Dudak dolgu enjeksiyonlarında damarsal istenemyen komplikasyonların en aza indirilmesi için enjeksiyon iğne seçiminde enjeksiyon derinliği ve açısına kadar bazı özelliklerden bahsedilmektedir. 

• Dudaklarda dolgu enjeksiyonu sırasında kullanılan iğne seçiminde özellikler
  • Arteriyal hasarın en aza indirilmesi için ucu künt kanüllerin kullanılması tercih edilmelidir. Künt kanüllerin dudak dokusu içerisine giriş ve yerleştirilmesinde ucu sivri 18 gauge iğneler kullanılabilir. Ucu künt kanüller kullanılsa bile enjeksiyon sırasında kanül doku içerisinde yavaş hareket ettirilmelidir. Kanül iç çapları optimum düzeyde düşük olmalıdır. Bu, dolgu materyalinin daha kontrollü ve yavaş enjeksiyonunu sağlamaktadır.
  • Dolgu uygulamalarında güvenilirliği tartışmalı olmakla birlikte dolgu enjeksiyonu öncesi aspirasyon testi mutlaka yapılmalıdır. Aspirasyon testi; dolgu enjeksiyonu yapılmadan önce her noktada enjektör pistonunun geri çekilerek enjektöre kan gelip gelmediğinin kontrolüdür. Bu, iğne ucunun damarsal yapı içerisinde olup olmadığını göstermektedir.
  • Özellikle 0.5 mm'den büyük damarsal yapı hasarından korunmak için 25 gauge kanül ya da iğne kullanılabilir; ancak bu iğneler enjekte edilirken damarların vermilionda seyrine göre enjekte edilmelidir.
  • Dolgu enjeksiyonları her zaman küçük volüm ve basınçlarla uygulanmalıdır.
  • Dolgu enjeksiyonu öncesi üst ve alt dudaklara lokal anestezi enjeksiyonları tercih edilmelidir. Lidokain kullanımı arteriyel vazokonstrüksiyona (damar çaplarının azalması) neden olarak enjeksiyon sırasında arter hasarı ve emboli riskini azaltmaktadır.
  • Dolgu sonrası fazla ve sert masaj uygulanmamalıdır.
  • Enjeksiyon derinliği 3 mm'yi geçmemelidir.
  • Superior ve inferior labial arterlerin dudak dış köşelerinde çaplarının en yüksek, dudak ortalarına gelindikçe çapların azaldığı unutulmamalıdır.Özellikle üst dudak dolgu uygulamalarında superior labial arterin korunması için ağız köşesinin 1 cm dışına yapılacak kompresyon damarın korunması için kullanılabilir.
• Dolgu enjeksiyon sırasında iğnen açısı; Dudak dolgu uygulamalarında kullanılması gereken dolgu türü, dolgunun reolojik özellikleri ve uygulamanın yapılacağı anatomik alanlar tartışmasız standartlara bağlı iken görüş ayrılıkları enjeksiyonun uygulama açısı üzerinde yoğunlaşmakta. Farklı enjeksiyon açı tekniklerinin geliştirilmesinde amaç aşağıda tanımlanan risklerdir.
  • Enjeksiyon sırasında iğne ve dolgu içeriğinin dudak dokusunda ve damarsal yapılarda yapabileceği hasarını en aza indirmek; dudak dolgu enjeksiyonları sonrası dudakta ödem, ekimoz ve hemotom(doku kanamaları) minumum ölçülerde gelişmekte. Ancak uygulama sonrası hasta konforunun yüksek olması, günlük aktivitelere hızla geri dönülebilmesi, estetik sonuçların hemen ortaya çıkması ve dolgunun uzun süre kalması için bu risklerin en az olması gerekmektedir.
  • Enjeksiyon sırasında dolgu materyalinin major bir hata ile dudakta damarsal yapılar içerisine uygulanması(emboli) yada dolgunun fiziksel olarak dokuda çevresel damarsal yapılara baskı yaparak bunların fonksiyonlarını azaltması/duraklatması(kompresyon). Bu problemler gözde görme kaybından dudak ve çevre dokularda doku kayıplarına kadar ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. 

Dudaklarda dolgunun uygulama açısı farklılıklarında kaynaklanan 3 farklı teknik görmekteyiz. 

• Birinici teknik; aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi enjeksiyon iğnelerinin dudak sınırından dudak kırmızı alanına dik, çoklu noktalı ve yüzeysel girilerek "vertikal" uygulanmasıdır. Bu "lip tenting" teknik olarakta tanımlanmakta.

Lip tenting uygulaması öncesi hastanın dudakları fonksiyonel ve estetik olarak değerlendirilir (dudakların kontur, volüm, projeksiyon ve simetrisi değerlendirilir). Dudakların asepsisi sağlanır ve % 2 lidokain ile üst ve alt sinir blokajı yapılır (infra orbital ve mental sinir). Hyaluronik asit içeren dolgular (18-24 mg/ml), 12 mm uzunluğunda keskin ve 0.33 çaplı 29 gouge iğneler ile uygulanmaktadır. Uygulama iğneler, vertikal pozisyonda, tam vermilion sınırından vermilion-mukoza sınırına kadar, 2-3 mm'lik aralıklarla yüzeysel (vermilion-orbicularis oris kası arasına) yapılır. İstenilen estetik amaca dönük olarak toplam 1-1.5 ml hyaluronik asit kullanılmaktadır. Masaj fazla tercih edilmez. Uygulama sonrası ilk 5 gün günde 5 defa 5 dakika soğuk kompres uygulaması istenir. İlk 48 saat banyo, havuz ve deniz aktivitesi kısıtlanır. İlk 1-2 gün dudaklarda ödem, kızarıklık ve hafif ağrı olabilir. Ekimoz şeklinde hafif morluklar olabilir. Bu uygulamanın en büyük avantajı, uygulama sırasında ciddi damarsal hasarların (emboli ve hematom gibi) oluşma riskinin çok düşük olmasıdır. Ancak enjeksiyon sayısının fazla olmasından kaynaklanan doku hasarı ve ödem ile ekimoz daha fazla gelişebilmektedir. Bu teknik sırasında sadece unutulmaması gereken, labila arterlerin % 2.1 oranında vermilion orbicularis oris kası arasında seyrinin varyasyonlarıdır. Bu uygulama öncesi mutlaka kontrol edilmelidir (bu olgularda vermilion muayenesinde vermilionda arterial pulsasyon görülebilmektedir).

• İkinci teknik; aşağıdaki temsili resimde olduğu gibi enjeksiyon iğnelerinin dudak kırmızı alanına dudak yapısına pararlel, çoklu noktalı(vetikal tekniğe göre daha az sayıda)  ve yüzeysel girilerek "horozontal" uygulanmasıdır.

Uygulama öncesi hastanın dudakları fonksiyonel ve estetik olarak değerlendirilir (dudakların kontur, volüm, projeksiyon ve simetrisi değerlendirilir). Dudakların asepsisi sağlanır ve %2 lidokain ile üst ve alt sinir blokajı yapılır (infra orbital ve mental sinir). Hyaluronik asit içeren dolgular (18-24 mg/ml), 50-38 mm uzunluğunda künt ve 23-27 gouge kanüller ile uygulanmaktadır. Kanüllerin geçişi için 18 gouge iğne ile vermilionda uygulama alanında delikler oluşturulur. Uygulama kanüller horizontal pozisyonda, vermilion boyunca vermilion-mukoza sınırına yapılır. İstenilen estetik amaca dönük olarak toplam 1-1.5 ml hyaluronik asit kullanılmaktadır. Masaj fazla tercih edilmez. Uygulama sonrası ilk 5 gün günde 5 defa 5 dakika soğuk kompres uygulaması istenir. İlk 48 saat banyo, havuz ve deniz aktivitesi kısıtlanır. İlk 1-2 gün dudaklarda ödem, kızarıklık ve hafif ağrı olabilir. Ekimoz şeklinde hafif morluklar olabilir. Bu uygulamanın lip tenting uygulamalarına göre büyük avantajı az sayıda enjeksiyon noktası seçilmesidir ve uygulama sırasında ciddi damarsal hasarların (emboli ve hematom gibi) oluşma riskinin çok düşük olmasıdır. Ancak enjeksiyonların lip tenting uygulamasına göre uzun kanüller ile vermilionda uzun mesafelerin geçilmesi, daha yüksek volümler kullanılması nedeniyle damar hasar riski daha yüksektir. Dolgunun uygulama alanında istenmeyen toplanmaları daha fazladır.

• Üçüncü teknik; yukarda tanımlanan vertikal ve horzontal tekniklerin birlikte kullanımı.