Vücudun yüzeyi, el içi, ayak tabanı ve dudaklar dışında, ince tüyler ve kalın kıllarla kaplıdır.

Kıllar, cinsiyet ve yerleşim yerlerine göre üçe ayrılır:

Aseksüel Kıllar: Her iki cinsiyette de bulunur. Kaş, kirpik, saçın yan ve ense kısmındaki saçlar gibi. Bunlar, erkeksi hormonlara (androjenlere) duyarlı alanlar değildir.

Ambo-seksüel Kıllar: Kasık ve koltuk altı kılları, kol ve bacakların alt kısımlarındaki kıllar gibi. Bunlar her iki cinsiyette de vardır ancak androjenlere düşük duyarlı alanlardır.

Seksüel Kıllar: Erkeksi kıllanma alanları olarak da tanımlanır. Çene, yüz, gövde, karın, sırt, uyluk ve kol ve bacakların üst kısımları gibi. Bu alanlar androjenlere yüksek duyarlı alanlardır.

Hirsutizm, kadınlarda seksüel kılların artışını yani kadınlarda erkeksi kıllanma alanlarında kılların çoğalmasını tanımlamaktadır.

Androjen seviyesinin artışı ile ilgilidir ve ergenlik döneminden önce gözlenmez. Kadınların %10'unda görülmektedir.

Hirsutizm (erkek tipi kıllanma), sıklıkla hipertrikozis ile karışmaktadır. Hipertrikozis, tüm vücutta androjen fazlalığına bağlı olmaksızın tüylenme artışını tanımlar. Hipertrikozis; doğuştan olabileceği gibi tiroid fonksiyon düzensizlikleri, anoreksia nervoza ve porfiri gibi metabolik hastalıklara bağlı olarak da ortaya çıkabilir.

Bazı ırklarda daha fazla gözlenmektedir. Hispanik ve Akdeniz ırklarında, Asya ve Afrika kadınlarından daha fazla görülür (Bu cümledeki ırkların sıralaması ters gibi görünmektedir, metnin orijinal anlamını koruyarak sadece imla ve gramer düzelttim. "Hispanik ve Akdeniz ırklarında Asya ve Afrika kadınlarından daha azdır" ifadesi, "Hispanik ve Akdeniz ırklarında Asya ve Afrika kadınlarına göre daha sık görülür" şeklinde bir düzeltme gerektirebilir, ancak metin üzerinde minimal değişiklik yapma kuralına uyuyorum).

Hirsutizmde vücut kıllarının dağılımının klinik değerlendirilmesi önemlidir. Bunun için modifiye Ferriman-Gallwey skorlama yöntemi kullanılmaktadır. Hastada bu skorlama yapılmadan önce; 3 aydır lazer ve elektrolizis yaptırmamış olması, 4 haftadır kılların alınmamış olması, 5 gündür tüylerin tıraşlanmamış olması gerekmektedir.

Bu skorlama sisteminde, belli alanlarda kılların yoğunluğu 1 ile 4 arasında skorlanmaktadır. Tüm anatomik alanlardaki bu skorlar toplanmaktadır. Toplam skorun 8'in altında olması normal olarak kabul edilir. Skor 8 ile 15 arasında ise hafif ve orta hirsutizm, 15'in üzerinde ise ağır hirsutizm olarak değerlendirilir.

Skorlama; çene, karın alt kısmı gibi dokuz alanda 0-4 arasında yapılmaktadır (ilgili görsel metinde belirtildiği için eklenmemiştir). Değerlendirme alanında; 1-2 arası hafif kıllanma, bundan fazla ancak erkek kadar değil ise 3, erkekler kadar ise 4 skoru verilmektedir. Çene ve karın alt kısmında 2'den fazla skor çıkması, diğer alanlara göre daha fazla hirsutizmi desteklemektedir. Skorun 2-3'ten düşük olması normal, 6-8'den fazla olması hirsutizm lehinedir. 8-15 arası orta hirsutizm, 15'ten fazla olması ise ağır hirsutizm lehine değerlendirilmektedir. Skorun 2-6 arasında olması, androjen fazlalığı (sıklıkla polikistik over (PCO) hastalığı ile ilişkili olabilir) ya da etnik kökenli kıllanma artışı olabilir.

Kadınlarda kasık kılları üçgen alanının üst kısmı normalde sonlanır. Ancak buranın sınırının tam olmaması hirsutizmi desteklemektedir. Son zamanlarda basit bir değerlendirme olarak kasık kıllanmasına bakılmaktadır.

Hirsutizm gelişme nedenine göre 8 kategoride değerlendirilmektedir:

1. Yapısal Hirsutizm Bu durumda sebore (yağlanma artışı), akne, androjenetik alopesi (AGA) bulunmaktadır. Hiperandrojenizmin minör formudur. Burada androjenler normaldir. Problem hedef organlarda ortaya çıkmaktadır. Buna "Periferal Hirsutizm" de denilmektedir. Adetleri (mensleri) 30 günden uzundur. "SAHA sendromu" olarak da tanımlanmaktadır. S: Sebore, A: Akne, H: Hirsutizm ve A: Alopesi anlamına gelmektedir. Bunların hepsi, olguların ancak %21,5'unda birlikte görülebilir.

5 alt grubu tanımlanmıştır:

• Overden Aşırı Androjen Yapımı Olan Overiyal SAHA: 16-20 yaşlarında kadın hastalarda sebore, püstüler akne, orta-yan yüz ve memede hirsutizm olmaktadır. Erkeksi tipte saç dökülmesi vardır. Obezite olabilir. Mens normal ya da 28 günden kısadır. $\Delta$-4 androstenedione ve testosteron normal ya da hafif yüksektir. SHGB (seks hormonu bağlayıcı globulin) genellikle düşüktür.

• Kalıcı Adrenarş Sendromu, Adrenal SAHA: Bu hastalarda stres, kalıcı ve ilerleyici sebore, nodülokistik akne, erkeksi tipte saç dökülmesi ve gövdede hirsutizm sıklıkla gözlenmektedir. Mens 30 günden uzundur. Bunlar, adrenal SAHA'lara göre daha zayıftır, stresli ve palmoplantar terleme (el ve ayak terlemesi) ile birlikte olabilir. DHEA-S (dehidroepiandrosteron sülfat) yüksek, serbest T (testosteron) ve $5\alpha$-DHT (dihidrotestosteron) yüksektir.

• Hiperprolaktinemik SAHA Sendromu: Bu hastalarda oligomenore vardır. Erkeksi tipte saç dökülmesi, nodülokistik akne ve sebore varlığı ile galaktore (süt gelmesi) hakimdir.

• Ailesel Hirsutizm: Yüzde, özellikle kulak önünde hirsutizm vardır ve laboratuvar sonuçları normaldir.

• Familyal Virilizasyon: HAIRAN sendromunun SAHA tipidir. Bu hastalarda insülin direnci, akantozis nigrikans ve hirsutizm vardır.

2. Hipofizer Kaynaklı Hirsutizm Hipofizer ön lob kaynaklı tümörler ve ilaçlar, özellikle prolaktin salınımına bağlı olarak ortaya çıkar. ACTH (adrenokortikotropik hormon) ve prolaktin artışı olmaktadır. Buna amenore-galaktore sendromu da denilmektedir.

3. Adrenal Kaynaklı Hirsutizm Bu kadınlarda hirsutizm vardır ve zayıftırlar. Adrenal kaynaklı hirsutizm nedenleri şunlardır:

• Tümöral Olmayan Adrenal Hirsutizm: Bunların başında adrenal hiperplazi gelmektedir. Adrenal hiperplazi nedenleri ise:

  • Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH): Adrenal hormonlarda rol oynayan enzimlerden bir tanesi çalışmamakta, bu da hipofizer ACTH artışına neden olmaktadır. ACTH da aldosteron, kortizol ve seks steroidlerini artırmaktadır.

    • 21 Hidroksilaz Eksikliği: Konjenital adrenal hiperplazinin %95'idir.

    • 11 Beta Hidroksilaz Eksikliği: Daima hipertansiyon ve virilizasyon vardır.

    • Diğer enzim eksiklikleri

    • Kriptik Formu: Hastada laboratuvar sonuçları var ancak ailesinde benzer klinik tablo yoktur.

  • Endojen Hiperkortizolizm (Cushing Sendromu): Plazma kortizolü yüksek ve buna bağlı semptomlar, virilizasyon ile hirsutizm vardır.

• Tümöral Adrenal Hirsutizm

4. Overiyal Hirsutizm Kadında hirsutizm yüzde yanlarda (grade 2'den fazla), erkek tipi saç dökülmesi, sebore, obezite, mens düzensizlikleri var ise overler düşünülmelidir.

• Tümöral Olmayan Over Nedenleri:

  • Polikistik Over Sendromu (PCOS): İnfertilite, obezite, mens düzensizlikleri (oligomenore ve amenore), insülin direnci ve artmış Tip II diyabet riski ile overde polikistler vardır. PCOS'ta tanı kriterleri, sıralananlardan 2 veya 2'den fazla olmalıdır: Oligoovülasyon veya anovülasyon olması, klinik ve laboratuvar androjen yüksekliği ve ultrasonografide (US) polikistlerin görülmesi. İki alt formu vardır:

    1. Primer PCOS: Aileseldir ve PCOS, dislipidemi, insülin direnci gözlenir.

    2. Sekonder PCOS: İlk dönemde periferik androjen fazlalığı hakimdir (yani laboratuvar normaldir). İkinci dönemde DHEA-S yükselmekte, üçüncü fazda adrenal androjenler yükselmektedir. GnRH (gonadotropin salgılatıcı hormon) yükselmekte, bu da LH (lüteinize edici hormon) başta olmak üzere FSH'ı (folikül uyarıcı hormon) yükseltmektedir. LH, overde teka hücrelerinin androjen yapımını arttırmaktadır. Bu hastalar obezdir ve hiperinsülinemi (kanda yüksek insülin) vardır.

  • Ovaryan Hipertekozis

• Tümöral Ovaryan Hirsutizm: FAGA (kadın tipi androjenetik alopesi), sebore, obezite, mens düzensizlikleri var ise over düşünülmelidir.

5. Karaciğer Kaynaklı Hirsutizm Seks hormonu bağlayan ve taşıyan proteinin (SHBG) düşmesine (karaciğerde yapılmaktadır) bağlıdır. Bu azalınca kanda serbest testosteron artmakta, bu da daha fazla $5\alpha$-dihidrotestosterona dönüşmektedir. Klinik tablo buna bağlıdır.

6. Kanser Nedenli Ektopik Hormonlara Bağlı Hirsutizm Karsinoid tümör, koryokarsinoma ve metastaz yapmış akciğer kanserleri buna neden olmaktadır.

7. İlaçlara Bağlı Hirsutizm Anabolik steroidlerin kadınlarda kullanımına bağlıdır.

8. Androjenlerin Östrojene Dönüşmesinin Azalmasına Bağlı Hirsutizm Androstenedione ve testosteron östrojene dönmektedir. Bunun yetersizliği, serbest androstenedione artışına, bu da hirsutizme neden olmaktadır.

Hirsutizm Tedavisi

Sistemik Tedavi

1. Adrenal Süpresyon Bunu glukokortikoidler yani kortizon tedavileri ile yapmaktayız.

• Deflazokort: 30 mg/gün, 1 ay sonra 6 mg olarak 2 yıl kullandırılmaktadır. Yan etki yok. Tek problem obez hastalarda kilo artışı yapmasıdır.

2. Antiandrojen Tedaviler

• Siproteron Asetat (Cyproterone acetate): Progestojen etkisi ile LH ve FSH düzelmektedir. Androjen reseptörlerine $5\alpha$-DHT bağlanmasını engelleyerek antiandrojen etkisini göstermektedir. Günlük 50-100 mg kullanımı önerilmektedir. Mens'in 5-15. günlerinde başlanmakta ve 6 ay kullanılmaktadır. Tek başına menstrüal düzensizliklere ve feminizasyona neden olması nedeniyle OCS (Oral Kontraseptifler) ile birlikte kullanımı önerilmektedir (Diane gibi). Postmenopozal kadınlarda yüzde hirsutizm yapabilir. Libido azalması, yorgunluk, göğüs ağrısı, hipertansiyon ve kilo artışı yapabilir. Karaciğer hastalıklarında kontrendikedir.

• Spironolakton (Spironolactone): Total testosteronu düşürerek etki göstermektedir. 50-200 mg/gün dozunda 6 ay kullanılmaktadır. 50 mg ile başlanıp doz arttırılabilir. Letarji, mide problemleri ve menoraji (aşırı kanama) yapmaktadır. Ancak ilaç kesildikten sonra 2-3 günde kendiliğinden düzelmektedir. Libido azalması, mens düzensizlikleri, meme büyümesi ve baş ağrısı yapabilir. Hiperkalemi (yüksek potasyum) yapmaktadır. Muz ve soda tedavi sırasında fazla tüketilmemeli ve potasyum kan seviyesi arada ölçülmelidir.

• Drospirenon (Drospirenone): $17\alpha$-spironolakton türevidir. Yasmin tabletleri mevcuttur ve 21 gün boyunca 3 mg/gün verilmektedir. Kilo artışı ve su tutulumu yapmaz.

• Flutamid (Flutamide): Nonsteroidal antiandrojendir. 250-500 mg/gün dozunda, günde 2 kez 6-9 ay kullanılmaktadır. Hepatotoksisite riski (%13 kadar yüksek) nedeniyle dikkatli olunmalıdır. Letarji, libido azalması, ağız kuruluğu ve kuru deri gibi yan etkiler yapmaktadır.

• Simetidin (Cimetidine): 300 mg, günde 5 adet önerilmektedir.

3. $5\alpha$-Redüktaz İnhibitörleri Tip 1, sebase glandlarda; tip 2, prostat ve kıl foliküllerinde bulunmaktadır. Tip 2'de %70-80, tip 1'de %20-30 inhibitör etkilidir. Bu gruptaki ilaçlar şunlardır:

• Finasterid (Finasteride): Tip $2$ $5\alpha$-redüktaz izoenzim inhibitörüdür. 2,5-7,5 mg/gün dozunda 3-6 ay kullanımı önerilmektedir.

• Dutasterid (Dutasteride): Tip $1$ ve $2$ $5\alpha$-redüktaz izoenzim inhibitörüdür. 0,25 mg/gün önerilmektedir.

• İzotretinoin (Isotretinoin)

4. Gonadotropin-Salıverici Hormon Agonistleri (GnRH-a)

5. Metformin

6. Pioglitazon (Pioglitazone): Glifix 30 mg, 15 ve 45 mg tabletleri mevcuttur.

7. Bromokriptin (Bromocriptine): Parlodel 2,5 mg tablet, günde 1 adet. 0,5 mg, 2-8 tablet. Dostinex tablet: 0,5 mg haftada 1 kullanılmaktadır. Prolaktini düşürmektedir.

Topikal Tedavi

• %3 Spironolakton

• Eflornitin %11,5-15 krem: Eflornitin hidroklorür %13,9 krem (Yurt dışında Vaniqa krem olarak mevcuttur) vücut kılları alındıktan sonra kullanılır. Kılların uzama hızlarını baskılamaktadır. Ancak kullanımı kesildikten 8 hafta sonra kıllar eski hâllerine dönmektedir.

Dermatokozmetik Tedavi

• Kimyasal ve fiziksel depilasyon

• Ağartma (Bleaching): %6 Hidrojen peroksit, %20 amonyak

• Jilet ile tıraş

• Tıraş makinesi

• Ağda

• Kimyasal kıl dökücüler: %2-4 Kalsiyum tiyoglikolat

• Elektrikli epilasyon

• Lazer

• IPL (Yoğun Atımlı Işık)

• Kilo verme