Hidradenitis Suppurativa ($HS$) tedavisi çoğunlukla sabır gerektirmekte ve multidisipliner (birçok disipliner) bir yaklaşımı içermektedir. Tedavi seçenekleri arasında topikal ve sistemik ilaç tedavileri, cerrahi ve lazer müdahaleler, adjuvan tedaviler (eşlik eden hastalıklar da göz önünde bulundurularak) ve yaşam tarzı değişiklikleri yer almaktadır. Tedavide hastaya özgü yaklaşım, hastalığın evresine uygun olmalıdır. Tedavinin temel amacı, hastaların ilk belirtiler ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra erken tanı ile birlikte yeterli ilaç tedavisi almalarını sağlamaktır. Özellikle tedavinin etkinliği, $HS$ hastaları için öncelik olmaya devam ettiğinden, erken ve yeterli tedavi büyük önem taşımaktadır.

 

Hidradenitis Suppurativa ($HS$) tedavisi geliştikçe, tedavi seçenekleri de hızla artmıştır; ancak henüz radikal bir tedavisi bulunmamaktadır. Tüm tedavilerde temel amaç şunlardır:

• $HS$ klinik şikayetlerinin (ağrı, akıntı vb.) azaltılması.

• $HS$ atak sıklığının azaltılması.

• $HS$ hastasının yaşam kalitesinin arttırılması.

• $HS$'den kaynaklanan estetik görselliğin düzeltilmesi.

Tıbbi tedaviler, hastalığın şiddetine göre optimize edilmelidir. Topikal tedaviler hafif hastalığı yönetmede veya daha şiddetli hastalıkta yardımcı tedavi olarak etkili olabilirken, orta ila şiddetli $HS$'de genellikle sistemik tedavi gereklidir. Topikal tedaviye dirençli hafif vakalarda hastalara sistemik ajanlar önerilmelidir. 

Topikal Tedaviler

1. Cilt Temizleyicileri

Antiinflamatuar ve antibakteriyel etkilere sahip topikal cilt temizleyicileri $HS$ tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ürünler arasında benzoil peroksit, çinko pirition, klorheksidin ve triklosan içeren temizleyiciler bulunmaktadır.

2. Topikal Resorsinol

Resorsinol, akne tedavisinde kullanılan ve kimyasal peeling yapan topikal bir ajandır. %15'lik resorsinol kreminin günlük uygulanmasının, Hurley evre I ve II $HS$'li hastalarda iltihaplı nodül ve apselerin sayısını $\%80$'den fazla azalttığı bulunmuştur. Resorsinol ayrıca $HS$ ile ilişkili ağrıyı ve sinüs yollarının boyutunu azaltmada etkili olduğunu göstermiştir. Akut $HS$ alevlenmesinin başlangıcından itibaren saatler içinde resorsinol uygulanması, yeni nodüllerin şiddetini ve çözülme süresini azaltabilir.

3. Topikal Retinoidler

Topikal retinoidler (adapalen veya tazaroten), antiinflamatuar ve keratolitik etkileri nedeniyle $HS$ tedavisinde faydalı olabilir. Topikal adapalen, $HS$ izlerinin görünümünü azaltmada faydalı olabilecek postinflamatuar hiperpigmentasyon ve atrofik akne izlerini tedavi etmede etkilidir.

4. Topikal Antibiyotikler

Yararı tam olarak kanıtlanmamış olmakla beraber, $HS$ geliştikten sonra topikal antibiyotik uygulanması ($\%1$'lik klindamisin fosfat) pratikte sık kullanılan bir yaklaşımdır.

Sistemik İlaç Tedavileri

1. Sistemik Antibiyotikler

$HS$'de gelişen inflamasyon ve sekonder enfeksiyonlardan sorumlu mikroorganizmalara karşı kullanılabilecek ilk basamak ilaçlar antibiyotiklerdir. Antibiyotik tedavi, şikayetler ve enfeksiyonun derecesine göre seçilmektedir.

• Hafif Olgular: Topikal önlemlere ek olarak sistemik tetrasiklin verilebilmektedir.

• Orta Olgular: Akıntıdan veya boşaltılan abselerden kültür alınarak antibiyotik başlanabilir. Antibiyotik önceliği bölgeye göre değişir (örneğin, koltuk altındaki $HS$'de anti-stafilokokal, kalça ve kasık yerleşimli $HS$'de daha geniş spektrumlu antibiyotikler).

• Kronik ve İleri Olgular:

  • Kronik olgularda uzun süreli ($\text{2 ay}$ ya da daha fazla) tetrasiklin ve eritromisin gibi antibiyotikler verilmelidir. Aktif enfeksiyon ataklarında diğer antibiyotiklere geçilmelidir.

  • Orta ve ileri düzeyde kliniklerde rifampisin kullanılabilir. Rifampisin, hem gram pozitif ve negatif mikroorganizmalara etkilidir hem de immünomodülatör etkisi vardır.

  • Son yıllarda rifampin-klindamisin kombinasyonu tercih edilmektedir.

  • Ağır klinik $HS$'lerde rifampin, moksifloksasin ve metronidazol kombinasyonu kullanılabilir.

  • Ertapenem ($1\text{ gr}$ flakon formu $IM$ olarak $\text{4-6 hafta}$ ara ile) nüksleri baskılamakta etkilidir.

• Sınırlama ve Nüks: Oral antibiyotik tedavisinin en fazla $\text{12 hafta}$ ile sınırlandırılması önerilmektedir. Antibiyotik tedavisinden sonra hastalığın nüksetmesi yaygındır. Antibiyotik direnci nedeniyle, antibiyotikler öncelikle diğer tedavilere geçiş ve cerrahi öncesi hastalık kontrolü için kullanılmalıdır.

2. Sistemik Retinoidler

• İzotretinoin: $HS$ tedavisinde etkililiğine ilişkin kanıtlar yeterli değildir. Bazı çalışmalarda faydalı bulunurken, diğer çalışmalarda etkili olmadığı ve hatta kötüleşmeye yol açtığı gözlemlenmiştir.

• Asitretin ve Alitretinoin: $HS$ tedavisinde izotretinoin'e kıyasla daha etkili bulunmuştur.

  • Asitretin: Daha önce izotretinoin'e yanıt vermeyen hastalarda önemli iyileşmeler görülmüştür. Ancak teratojenik etkileri nedeniyle doğurganlık çağındaki kadınlarda kullanımı ideal değildir.

  • Alitretinoin: Daha kısa yarı ömrü nedeniyle doğurganlık çağındaki kadınlarda asitretin'e tercih edilen umut vadeden daha yeni bir oral retinoiddir.

3. Hormon Tedavileri

Hormon tedavileri, doğurganlık çağındaki kadın hastalarda etkilidir.

• Oral Kontraseptifler (OKP'ler): Yüksek östrojen-progesteron oranına sahip kombine $OKP$'ler ve drospirenon veya siproteron asetat gibi antiandrojenik progesteronlar kullanılır. Bu ajanlar, hormonal dengesizlikleri ve aşırı androjenlerin proinflamatuar etkilerini azaltmada yararlıdır.

• Spironolakton: Aynı zamanda androjen reseptör antagonisti olarak etki eden potasyum tutucu bir diüretiktir. Kadın hastalarda kullanılır. Hiperkalemi riski, normal böbrek fonksiyonuna sahip $\text{45 yas¸ altı}$ bireylerde düşüktür. Spironolakton, eş zamanlı $OKP$ kullanımıyla düzelebilen adet düzensizliklerine yol açabilir ve genellikle erkek hastalarda kullanılmaz.

• Finasterid: $5\alpha$-redüktaz ile testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü engelleyen bir antiandrojen olup, hem kadın hem de erkek hirsutizm hastalarında başarıyla kullanılmıştır. Gebelikte kontrendikedir.

4. İmmünomodülatörler ve Diğer Sistemik İlaçlar

• Biyolojik İmmünomodülatörler: $HS$ gelişiminde rol oynayan sitokinler ($IL$-$1\beta$, $IL$-$12$, $IL$-$23$, $IL$-$17$ ve $TNF$-$\alpha$) hedeflenmektedir. Bu ajanlar, klinik olarak ağır ve diğer tedavilere cevap vermeyen olgularda kullanılır.

  • TNF-$\alpha$ İnhibitörleri: Adalimumab ($FDA$ onaylı tek biyolojik ilaç, $\ge 12\text{ yas¸}$ orta-şiddetli $HS$) ve infliximab (Adalimumab'a yanıtsız hastalarda ikinci basamak). Etanercept ve Golimumab da bu gruptadır.

  • $IL$-$12/23$ ve $IL$-$23$ İnhibitörleri: Ustekinumab (üçüncü basamak), Tildrakizumab, Risankizumab, Guselkumab.

  • $IL$-$17$ İnhibitörleri: Sekukinumab ve Ixekizumab (klinik çalışmalarda etkili).

  • Diğerleri: Anakinra ve brodalumab, bimekizumab.

• Apremilast: Sistemik kullanımı ile $\text{fosfodiesteraz-}4$ ($\text{phosphodiesterase}-4$) inhibitörü olarak inflamasyonda rol oynayan sitokinleri bloke ederek $HS$'de etkilidir.

• Metformin: $HS$'yi iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiş oral bir antihiperglisemik ajandır. Hipotez mekanizması, insülin direncini azaltarak androjen seviyelerini düşürebilmesidir.

• Metotreksat Kullanımı: Antidiyabetik ilaçlarla benzer şekilde, deri keratinosit hücreleri üzerinde proinflamatuar sitokinleri baskıladığı, insülin duyarlılığını azalttığı ve antiandrojenik etkileri olduğu için $HS$'de kullanılmaktadır.

5. Sistemik Çinko ve Niasinamid

Çinko glukonat ($\text{20-90 mg}$) ve niasinamid ($\text{10-30 mg}$) hafif ve orta klinik düzeyde $HS$ hastalarında $\text{2-4 ay}$ boyunca sistemik dozlarda birlikte kullanılmaktadır. Antiinflamatuar ve immünomodülatör etkileri nedeniyle tercih edilirler.

Girişimsel ve Adjuvan Tedaviler

1. Kortizon Kullanımı

• İntralezyonel Kortikosteroid Enjeksiyonları: $HS$ nodülleri içine triamsinolon asetonid (KenalogR◯) enjeksiyonları, nodüllerin ağrısını ve çözülme süresini azaltmada ve akut alevlenmelerin yönetilmesinde faydalı olabilir.

• Diğer Kullanım: Kortizon, günümüzde tek başına kullanımından çok biyolojik ajanlar (adalimumab gibi) ile birlikte kullanılmaktadır. Hastalıklı alanlara topikal kortizon artı antibiyotik içeren ilaçlar da kullanılabilir.

2. Botulinum Toksin Enjeksiyonları ($BTX$)

$HS$ hastalarında aşırı terlemenin alevlenmeleri tetiklemesi nedeniyle $BTX$ enjeksiyonları faydalı olabilir. $HS$ lezyonlarının sayısında, hasta tarafından bildirilen ağrıda önemli azalmalar ve sinüs yollarının iyileşmesi bildirilmiştir. Tedavi bölgeleri koltuk altı, göğüs altları, kasık ve basen bölgelerini içerebilir ve tedaviler $\text{3-10 ayda bir}$ tekrarlanabilir.

Ağrı Yönetimi

$HS$ hastaları, ağrının hastalıklarının en zorlu komplikasyonlarından biri olduğunu ve yaşam kaliteleri üzerinde önemli bir olumsuz etkiye sahip olduğunu bildirmektedir. Buna rağmen, ağrı yönetimi $HS$ tedavi planlarının genellikle göz ardı edilen bir yönüdür.

$HS$ hastalarının $\%80$'inden fazlası, ağrılarını kontrol etmek için nodüllerin kendi kendine kesilmesi, sıcak kompres uygulaması, reçetesiz satılan ağrı kesiciler ve kenevir ürünleri gibi ev ilaçları kullandığını bildirmiştir. Kötü yönetilen ağrı; daha sık acil servis ziyaretlerine, yetersiz $HS$ yönetimine ve opioid kullanım bozukluğu riskinin artmasına yol açabilir. Bu nedenle, $HS$ hastalarını tedavi eden doktorların, $HS$ ile ilişkili farklı ağrı türlerini yönetmeye yönelik bir yaklaşıma sahip olmaları esastır.

Ağrı Türleri ve Tedavileri:

$HS$ hastaları hem alevlenmeler sırasında doku zedelenmesinden kaynaklanan nosiseptif ağrı hem de nöropatik ağrının özelliklerini taşıyabilen kronik ağrı ($\text{>6 hafta}$) yaşayabilir. Ayrıntılı bir ağrı öyküsü, etkili olma olasılığı en yüksek olan ağrı yönetimi seçeneklerinin seçilmesine yardımcı olabilir.

• Akut Nosiseptif Ağrı (Alevlenmeler Sırasında):

  • Birinci Basamak Tedaviler: Topikal resorsinol, topikal diklofenak, asetaminofen (parasetamol), ibuprofen, naproksen, intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonları ve insizyon ile drenaj yer alabilir.

• Kronik Ağrı (Nöropatik Özelliklerle):

  • Topikal lidokain veya mentol

  • Seçici serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri

  • Trisiklik antidepresanlar

  • Gabapentinoidler (örneğin gabapentin ve pregabalin)

• Sevk: Tüm hastalarda şiddetli ağrı durumunda bir ağrı yönetimi uzmanına sevk düşünülmelidir.

Yara Bakımı

$HS$ için ideal pansumanlar; ucuz, emici, tahriş etmeyen ve sekonder enfeksiyonu önlemek için antibakteriyel özelliklere sahip olanlardır. Hastalara yara bakımı konusunda bilgi ve eğitimler verilmelidir.

• Pansuman Seçenekleri:

  • İdeal Seçenekler: Gümüş emdirilmiş köpük, gümüşlü hidrofiber veya gümüşlü kalsiyum aljinat pansumanları kullanılabilir. Ancak bunların maliyeti ve erişilebilirliği sınırlıdır.

  • Alternatif: Alternatif olarak kadın hijyen pedleri kullanılabilir.

• Pansuman Altı Uygulamalar: Yara iyileşmesini artırmak için pansumanların altına antimikrobiyal cilt temizleyicileri, topikal antibiyotikler, Manuka balı ve trombositten zengin plazma jeli uygulanabilir.

Hidradenitis Suppurativa ($HS$) Cerrahi Tedavisi

Cerrahi girişimler, $HS$'nin Hurley klinik sınıflamasına göre seçilmekte olup, hastalığın evresine göre farklı yaklaşımlar uygulanır.

I. Minimal İnvaziv ve Lokal Cerrahi Girişimler

• Apse Drenajı ve Kortizon Enjeksiyonu: Apse gelişen hastalarda, apsenin enjektör ile boşaltılması ($drenaj$) ve sonrasında kortizon enjeksiyonları yapılabilir. Ancak kortizon enjeksiyonlarının deride atrofi gelişme riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır.

  • Abselerde genellikle sadece drenaj ile apsenin boşaltılması yeterli olmaktadır.

• Lokal Eksizyon (Sınırlı Çıkarma): Özellikle küçük bir alanda gelişmiş olan $HS$'de uygulanır.

  • Nodüller ve sinüslerde bu lezyonların cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

  • Ancak bu girişimler genellikle kısa süreli iyileşme sağlar ve işlem sonrası hastalığın aynı alanda tekrarlama riski $\%40-\%70$ oranında yüksektir.

  • $HS$'de yerleşim alanındaki nodüller, sinüsler ve fistüller dermal yerleşim göstermektedir.

II. Radikal Cerrahi Tedavi

Ciddi, inatçı ve derin lezyonu olan, tekrarlayan veya şiddetli semptomları olan ya da çoklu sinüs yolu ve ağzına sahip hastalarda radikal tedavi seçeneği düşünülür.

• Geniş Eksizyon: $HS$'nin bulunduğu tüm deri ve deri altı dokusunun cerrahi uygulama sınırında alınması, radikal tedavi seçeneğidir.

• Kapatma: Gerekir ise cerrahi sonrası oluşan defektin deri grefti ile kapatılması işlemi uygulanır.

Hidradenitis Suppurativa ($HS$) Lazer Tedavisi

Lazer tedavileri, $HS$ yönetiminde hem epilasyon hem de cerrahi amaçlarla kullanılmaktadır.

• Nd:YAG Lazer (Long Pulse Neodymium-doped Yttrium Aluminum Garnet): Bu lazer tedavileri, $HS$ gelişen alandaki kılların kalıcı epilasyonu için sıklıkla kullanılmaktadır.

• CO2​ Lazer Cerrahisi ve Fraksiyonel CO2​ Lazer Tedavisi:

  • CO2​ Lazer Cerrahisi, özellikle sinüslerin ve birbiriyle birleşmiş sinüslerin deri yüzeyindeki fistüllerinin cerrahi olarak çıkarılmasında kullanılmaktadır.

  • Fraksiyonel CO2​ lazer tedavisi ise yara izi (skar) yönetimi gibi adjuvan amaçlar için de değerlendirilebilir (metinde bahsedilmemekle birlikte, genel kullanımı).

  

 

Spesifik tedaviler dışında tüm hastalarda koruyucu ve genel bakım çnlemlerinin alınması son derece önemlidir. 

Hidradenitis Suppurativa ($HS$) Tedavi Protokollerinin Hurley Evrelemesine Göre Belirlenmesi

$HS$ tedavisinde protokoller, Hurley Klinik Sınıflaması tarafından belirlenir ve tedavinin şiddetine göre artırılır.

Hurley Evre I (Hafif Hastalık)

Bu evrede klinik tablo; hastalık yerleşim alanlarında sinüs ve skar yapmadan, sadece birkaç abse ya da püstül ile seyreder.

• Atak Yönetimi:

  • Eğer bir yıl boyunca atak sayısı dörtten az ise, sadece ataklar sırasında $\text{1 hafta}$ süreyle sistemik antibiyotikler kullanılır.

  • Eğer bir yıl boyunca atak sayısı dörtten fazla ise, ataklar sırasında $\text{1 hafta}$ sistemik antibiyotik kullanımına ek olarak, koruyucu amaçla antibiyotikler $\text{6 aylık}$ sürelerle ve sonrasında değerlendirilmek üzere sürekli kullanılır.

• Girişimsel Tedavi: Abseye dönüşmüş lezyonlara cerrahi girişimler (drenaj) yapılabilir.

2. Hurley Evre II (Orta Şiddette Hastalık)

Bu evrede sinüsler, bunların deri yüzeyinde akıntı yaptığı fistüller ve skar gelişimi görülmektedir. Ancak sinüsler birbirinden bağımsızdır ve birleşmeler yoktur.

• Genel Tedavi Yaklaşımı: Ataklar sırasında $\text{1 hafta}$ sistemik antibiyotikler kullanılır ve $\text{6 aylık}$ sürelerle sürekli koruyucu antibiyotikler başlanır. Bu arada, sinüsler cerrahi ya da CO2​ lazer ile çıkarılmalıdır. Değerlendirme sonucunda tedavi yeterli değil ise Hurley III tedavi protokolüne geçilir.

• Foliküler Tutulum Formu Tedavisi: Bu forma sahip hastalarda, antibiyotik tedavisinin yeterli olmaması durumunda sırasıyla sistemik retinoidler başlanır. Retinoidlere rağmen tedavi yeterli değil ise Adalimumab ve Infliximab gibi biyolojik ajanlar kullanılır.

3. Hurley Evre III (Şiddetli Hastalık)

Bu en şiddetli evrede, hastalık yerleşim alanlarında çok sayıda sinüs, fistül ve skar gelişimi görülmekte; sinüsler birbirleriyle birleşerek geniş tutulum alanları oluşturmaktadır.

• Tedavi Yaklaşımı: Bu hastalarda daha komplike tedaviler uygulanır. Ataklar sırasında sistemik antibiyotikler daha uzun süre ($\text{2-3 hafta}$) kullanılır. Koruyucu amaçla antibiyotikler $\text{6 aylık}$ süreler ve sonrasında değerlendirilmek üzere sürekli kullanılır. Değerlendirmede tedavi yeterli değil ise Adalimumab, Infliximab gibi biyolojik ajanlar başlanır. Radikal cerrahi tedaviler ve lazer tedavileri (geniş eksizyon dahil) uygulanır.