Hidradenitis Suppurativa(Köpek Memesi Hastalığı) da gelişmeler ilerledikçe tedavi seçeneklerimizde hızla gelişti. Ancak halen HS nin radikal bir tedavisi bulunmamakta. Tüm tedavilerde temel amaç;

• HS klinik şikayetlerinin azaltılması, ağrı, akıntı gibi
• HS atak sıklığının azaltılması
• HS hastanın yaşam kalitesinin arttırılması
• HS den kaynaklanan estetik görselliğinin düzeltilmesi.

Tıbbi tedaviler, hastalığın şiddetine göre optimize edilmelidir. Topikal tedaviler, hafif hastalığı yönetmede veya daha şiddetli hastalıkta yardımcı tedavi olarak etkili olabilse de, orta ila şiddetli HS'de genellikle sistemik tedavi gereklidir. Topikal tedaviye dirençli hafif vakalarda hastalara sistemik ajanlar önerilmelidir. 

Cilt Temizleyicileri

Anti-inflamatuar ve antibakteriyel etkilere sahip topikal cilt temizleyicileri HS tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ürünler arasında benzoil peroksit, çinko pirition, klorheksidin ve triklosan içeren temizleyiciler bulunmaktadır.

 

Sistemik ve Topikal İlaç Tedavileri

Topikal Resorsinol 

Resorsinol, akne tedavisinde kullanılan ve yaşlanma karşıtı kozmetik ürünlere dahil edilen topikal bir kimyasal peeling maddesidir. %15'lik resorsinol kreminin günlük uygulanmasının, Hurley evre I ve II HS'li hastalarda iltihaplı nodül ve apselerin sayısını %80'den fazla azalttığını bulmuştur. Resorsinol ayrıca HS ile ilişkili ağrıyı ve sinüs yollarının boyutunu azaltmada etkili olduğunu göstermiştir. Akut HS alevlenmesinin başlangıcından itibaren saatler içinde resorsinol uygulanması, yeni nodüllerin şiddetini ve çözülme süresini de azaltabilir. Resorsinol'un hasta memnuniyet oranları yüksektir ve sürekli kullanımı iyi tolere edilmektedir.

Topikal Retinoidler 

Topikal retinoidler, akne vulgaris tedavisinde kullanılan A vitamini türevleridir. HS yönetiminde topikal retinoidlerin, topikal adapalen veya tazarotenin anti-inflamatuar ve keratolitik etkileri nedeniyle HS tedavisinde faydalı olabileceğini öne sürmektedir. Topikal adapalen, HS izlerinin görünümünü azaltmada faydalı olabilecek post-inflamatuar hiperpigmentasyon ve atrofik akne izlerini tedavi etmede etkilidir.

Antibiyotiklerin topikal ve sistemik kullanımı

HS de gelişen inflamasyon ve sekonder enfeksiyonlardan sorumlu olan mikroorganizmalar ile kullanılabilecek ilk basamak ilaçlar antibiyotiklerdir. 

Antibiyotik tedavi şikayetler ve enfeksiyonun dercesine göre seçilmektedir.

Hafif olgularda yukarıda belirtilen önlemler uygulanabilir. Yararı tam olarak kanıtlanmamış olmakla beraber HS geliştikten sonra topikal antibiyotik uygulanması(% 1 lik clindamycin fosfat) pratikte sık kullanılan bir yaklaşımdır. Bazı olgularada buna ek olarak sistemik tetrasiklin verilebilmektedir. 

Orta derecede şikayet ve enfeksiyon olan hastalarda antibiyotik tedavisi eklenebilir. Akıntıdan veya boşaltılan abselerden kültür alınarak antibiyotik başlanabilir. Verilmesi gereken antibiyotik önceliği hastalığın bulunduğu bölgeye göre değişmektedir. Örneğin koltuk altındaki HS de anti-stafilokokal, kalça ve kasık yerleşimli HS de daha geniş spekturumlu antibiyotiklerin kullanılması uygundur.

Kronik olgularda uzun süreli (2 ay ya da daha fazla) tetrasiklin ve eritromisin içeren antibiyotikler verilmelidir. Aktif enfeksiyon ataklarında diğer antibiyotiklere geçilmelidir.

HS de orta ve ileri düzeyde kliniklerde sistemik rifampisin kullanılabilir. Rifampisin gram pozitif ve negatig mikroorgaizmalarad etkilidir. Ayrıca immunomodulator etkisi ile HS de kullanılmakta.

Klindomisin benzer amaçlarla % 1 lik topikal sistemik olarak kullanılmakta.

Son yıllarda HS de rifampin-klinmamisin kombinasyonu tercih edilmekte.

Ağır klinik HS lerde rifampin, moxifloxacin ve metronidazole kombinasyonu kullanılabilir. 

Ertapenem geniş etkili bir antibiyotiktir. 1 gr flakon formu IM olarak 4-6 hafta ara ile yapıldığınnda nüksleri baskılamakta. 

Klavulonik aist 50 mg/kg/ 7 gün verilmekte. 

Oral antibiyotik tedavisinin en fazla 12 hafta ile sınırlandırılması önerilmektedir. Anti-androjenler ve biyolojikler de dahil olmak üzere diğer etkili sistemik ilaçların ulaşılabilir olmasıyla, tekrarlayan antibiyotik kürleri daha az tercih edilen bir seçenek haline gelmiştir. Antibiyotik tedavisinden sonra hastalığın nüksetmesi yaygındır.  Antibiyotik direnci bir diğer önemli endişe kaynağıdır ve bu nedenle antibiyotikler öncelikle diğer tedavilere geçiş ve cerrahi öncesi hastalık kontrolü için kullanılmalıdır.

Apremilast

Sistemik kullanımı ile "phosphodiesterase‑4" inhibe ederek ve inflamasyonda rol oynayan sitokinleri bloke ederek HS de etkili. 

Metformin

HS'yi iyileştirmede etkili olduğu gösterilmiş oral bir anti-hiperglisemik ajandır. HS hastaların metformin monoterapisi sırasında HS'lerinde klinik olarak anlamlı iyileşme olduğunu bulmuştur. Hipotez mekanizması, metforminin insülin direncini azaltarak androjen seviyelerini düşürebilmesidir.

Kortizon Kullanımı

Günümüzde tek başına kullanımından daha çok aşağıda anlatılacak olan adalimumab ile birlikte kullanılmakta. 

İntralezyonel Kortikosteroid Enjeksiyonları; HS nodülleri içine triamsinolon asetonid (Kenalog®) enjeksiyonları, nodüllerin ağrısını ve çözülme süresini azaltmada faydalı olabilir. HS de akut alevlenmelerin yönetilmesine yardımcı olabilir ve hastaların acil bakım ortamlarına başvurma ihtiyacını azaltabilir.

Hastalıklı alanlara topikal kortizon + antibiyotik içeren ilaçlar kullanılabilir 

Sistemik Retinodilerin Kullanımı

İzotretinoin, akne vulgaris tedavisinde kullanılan bir A vitamini türevidir. HS tedavisinde izotretinoinin etkililiğine ilişkin kanıtlar yeterli değildiri. Bazı çalışmalar izotretinoinin HS'nin tamamen veya kısmen remisyonunu sağlamada faydalı olduğunu bulmuştur. Buna karşılık, diğer çalışmalar izotretinoinin çoğu hasta için etkili olmadığını ve bazı durumlarda HS'de kötüleşme gözlemlendiğini bulmuştur.

Asitretin ve alitretinoin, izotretinoin'e kıyasla HS tedavisinde daha etkili bulunmuştur.  Daha önce izotretinoin'e yanıt vermeyen hastalarda asitretin ile önemli iyileşmeler görülmüştür. Ancak asitretinin teratojenik etkileri nedeniyle, tedavi kesildikten sonra 3 yıla kadar hamile kalmaktan kaçınmaları gerektiğinden, doğurganlık çağındaki kadınlarda kullanımı ideal değildir.  Alitretinoin, HS'nin tedavisinde umut vadeden daha yeni bir oral retinoiddir. Alitretinoin, daha kısa yarı ömrü nedeniyle doğurganlık çağındaki kadınlarda asitretine tercih edilir. 

Hormon Tedavileri

Yüksek östrojen-progesteron oranına sahip kombine oral kontraseptif haplar (OKP'ler) ve drospirenon veya siproteron asetat gibi anti-androjenik progesteronlar, doğurganlık çağındaki kadın hastalarda HS'yi tedavi etmek için kullanılmıştır. Bu OKP'lerin anti-androjenik aktivitesinin hormonal dengesizlikleri ve aşırı androjenlerin proinflamatuar etkilerini azaltmada yararlı olduğu düşünülmektedir.

Spironolakton, aynı zamanda androjen reseptör antagonisti olarak da etki eden potasyum tutucu bir diüretiktir. Spironolakton, kadın hastalarda hormonal akneyi tedavi etmek için kullanılır. Hiperkalemi, spironolakton tedavisiyle birlikte potansiyel bir risktir, ancak bu risk normal böbrek fonksiyonuna sahip 45 yaş altı bireylerde düşüktür ve bu nedenle bu hastalarda rutin elektrolit takibi gerekli değildir. Spironolakton, eş zamanlı OKP kullanımıyla düzelebilen adet düzensizliklerine yol açabilir. Spironolakton genellikle erkek hastalarda kullanılmaz.

Finasterid, 5α-redüktaz ile testosteronun dihidrotestosterona dönüşümünü engelleyen bir anti-androjen olup, androjenik alopesi, hirsutizm ve prostat büyümesini tedavi etmek için kullanılır. Finasterid, hem kadın hem de erkek hirsutizm hastalarında başarıyla kullanılmıştır ve pediatrik hirsutizm hastalarında umut vaat etmektedir. Ergen erkeklerde dikkatli kullanılmalıdır, çünkü finasteridin bu yaş grubunda doğurganlık üzerindeki uzun vadeli etkileri bilinmemektedir. Finasterid, gebelikte kontrendikedir; ancak doğurganlık çağındaki kadınlarda doğurganlık üzerinde uzun vadeli bir etkisi olduğu gösterilmemiştir.

Botulinum Toksin Enjeksiyonları 

Botulinum toksini (BTX), aksiller hiperhidroz için FDA onaylı bir tedavidir. HS hastalarının HS lezyonlarının bulunduğu bölgelerde aşırı terleme,hiperhidroz bildirdiği ve hasta anketlerinde sıklıkla alevlenmelerin tetikleyicisi olarak aşırı terlemenin belirtildiği bulunmuştur. BTX enjeksiyonlarının HS için faydalı bir tedavi olabileceğini göstermektedir. HS lezyonlarının sayısında ve hasta tarafından bildirilen ağrıda önemli azalmalar, sinüs yollarının iyileşmesi bildirilmiştir. Tedavi bölgeleri koltuk altı, göğüs altları, kasık ve basen bölgelerini içermekte ve tedaviler etkinlikte herhangi bir kayıp olmaksızın her 3-10 ayda bir tekrarlandı. 

Biyolojik İmmunomodülatörler

HS gelişimide inflamasyon sorumlu sitokinlerin; IL-1β, IL-12, IL-23, IL-17 ve TNF-α sorumlu olduklarını biliyoruz. Bu sitokinleri kontrol altına alan biyolojik ajanlar HS tedavisinde özellikle klinik olarak ağır ve diğer tedavilere cevap vermeyen olgularda kullanılmakta. Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Golimumab gibi TNF alfa inhibitörleri gibi.

Tildrakizumab (anti-IL-23), Risankizumab(anti-IL-23), guselkumab (anti-IL-23), ustekinumab(anti-IL-12/23), Secukinumab ve Ixekizumab( anti IL-17) ve  inhibitörleri

Adalimumab enjekte edilebilir bir TNF-α inhibitörüdür ve şu anda HS için FDA tarafından onaylanmış tek biyolojik ilaçtır. ≥ 12 yaş hastalarda orta ila şiddetli HS tedavisinde endikedir. Adalimumab'a yanıt vermeyen hastalarda infliximab, HS için ikinci basamak biyolojik tedavi seçeneğidir. Ustekinumab ve anakinra üçüncü basamak tedavi seçenekleri olarak önerilmektedir ve brodalumab, secukinumab ve bimekizumab'ın da klinik çalışmalarda etkili olduğu gösterilmiştir. 

Methotrexate Kullanımı

Antidiyabetik ilaçların Kullanımı

Metformin gibi bu gurup ilaçlar deri keratinosit hücreleri üzerinde pro inflamatuar sitokinleri baskıladıkları, insulin duyarlılığını azalttıkları için ve antiandrojenik etkileri ile HS de kullanılmakta. 

Sistemik Çinko ve Niasinamid Kullanımı

Çinko glukonat ve niasinamid birlikte hafif ve orta klinik düzeyde HS hastalarında sistemik dozlarda kullanılmakta. Çinko glukonat 20-90 mg ve 10-30 mg niasinamid birlikte günlük dozlarda 2-4 ay  kullanılmakta. Sistemik kullanımlarına destek olarak topikal fromlarıda HS hastalık alanlarına kullanılabilir. Antiinflamtuar v eimmunomodülatör etkileri ile tercih edilmekte. 

Ağrı Yönetimi

HS hastaları, ağrının hastalıklarının en zorlu komplikasyonlarından biri olduğunu ve yaşam kaliteleri üzerinde önemli bir olumsuz etkiye sahip olduğunu bildirmektedir. Buna rağmen, ağrı yönetimi HS tedavi planlarının genellikle göz ardı edilen bir yönüdür. HS hastalarının %80'inden fazlasının ağrılarını kontrol etmek için nodüllerin kendi kendine kesilmesi, sıcak kompres uygulaması, reçetesiz satılan ağrı kesiciler ve kenevir ürünleri gibi ev ilaçları kullandığını bildirmiştir. Kötü yönetilen ağrı, daha sık acil servis ziyaretlerine, yetersiz HS yönetimine ve opioid kullanım bozukluğu riskinin artmasına yol açabilir. Bu nedenle, HS hastalarını tedavi eden doktorların, HS ile ilişkili farklı ağrı türlerini yönetmeye yönelik bir yaklaşıma sahip olmaları esastır. 

HS hastaları hem alevlenmeler sırasında doku zedelenmesinden kaynakanan, nosiseptif ağrı hem de nöropatik ağrının özelliklerini taşıyabilen kronik ağrı yaşayabilir. Ayrıntılı bir ağrı öyküsü, etkili olma olasılığı en yüksek olan ağrı yönetimi seçeneklerinin seçilmesine yardımcı olabilir. Alevlenmeler sırasında akut nosiseptif ağrı için birinci basamak tedaviler arasında topikal resorsinol, topikal diklofenak, asetaminofen, ibuprofen, naproksen, intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonları, insizyon ve drenaj ile sistemik parasetamol yer alabilir. Nöropatik özelliklere sahip kronik ağrı (>6 hafta) için topikal lidokain veya mentol, seçici serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar ve gabapentinoidler  faydalı olabilir. Tüm hastalarda şiddteli ağrıda bir ağrı yönetimi uzmanına sevk düşünülmelidir.

Yara Bakımı 

HS için ideal pansumanlar ucuz, emici, tahriş etmeyen ve sekonder enfeksiyonu önlemek için antibakteriyel özelliklere sahip olanlardır. Hastalara yara bakımı konusunda bilgi ve eğitimler verilmelidir. Gümüş emdirilmiş köpük, gümüşlü hidrofiber veya gümüşlü kalsiyum aljinat pansumanları kulanılabilir. Ancak bunların maliyeti ve erişilebilirliği sınırlıdır. Alternatif olarak kadın hijyen pedleri kullanılabilir. Yara iyileşmesini artırmak için pansumanların altına antimikrobiyal cilt temizleyicileri, topikal antibiyotikler, Manuka balı ve trombositten zengin plazma jeli uygulanabilir.

Cerrahi Tedavi

Apse gelişen hastalarda apsenin enjektör ile boşaltılması ve sonrasında kortizon enjeksiyonları yapılabilir. Ancak kortizon enjeksiyonlarının deride atrofi gelişme riskinde dikkatli olunmalıdır. 

Özellikle küçük bir alanda gelişmiş olan HS’de uygulanır. Ancak bu girişim genellikle kısa süreli iyileşme sağlar. Cerrahi girişimler HS nin Hurley klinik sınıflamasına göre seçilmekte. Abselerde sadece drenaj  ile absenin boşaltılması yeterli olmakta. Nodüller ve sinüslerde bunların cerrahi olarak çıkarılması gerekmekte. Ancak bu işlem sonrası hastalığı aynı alanda tekrarlama riski %40-70 oranında yüksektir. 

HS de yerleşim alanında nodülleri sünüsler ve fistüller deride dermal yerleşim göstermekte. 

Ciddi, inatçı ve derin lezyonu olan, tekrarlayan veya şiddetli semptomları olan ya da çoklu sinus yolu ve ağzına sahip hastalarda HS nın bulunduğu tüm deri ve deri altı dokusunun cerrahi uygulama sınırında alınması ve gerekir ise deri grefti ile kapatılması radikal tedavi seçeneğidir.

Lazer Tedavisi

• Long pulse Nd: YAG lazer tedavileri sıklıkla HS alanında kılların kalıcı epilasyonu için kullanılmakta
• CO2 lazer cerrahisi yada Fraksiyonel Co2 lazer tedavisi

CO2 lazer cerrahileri özellikle sinüslerin-birbiri ile birleşmiş sinüslerin deri yüzeyinde fistüllerinin alınmasında kullanılmakta.

  

HS de yukarda tanımlanan tedavi protokolollerinin belirlenmesinde Hurley tarafından geliştirilen klinik sınıflama kullanılmakta. Spesifik tedaviler dışında tüm hastalarda koruyucu ve genel bakım çnlemlerinin alınması son derece önemlidir. 

Hurley Evre I; hastalık yerleşim alanlarında sinüs ve skar yapmadan sadece birkaç abse yada püstül ile seyretmekte. 

Bu hastalarda 1 yıl boyunca ataklar 4 den az ise sadece ataklar sırasında sistemik antibiyotikler1 hafta kullanılmakta. 

Bu hastalarda 1 yıl boyunca ataklar 4 den fazla ise ataklar sırasında sistemik antibiyotikler 1 hafta kullanılmakta. Koruyucu amaçla antibiyotikler 6 aylık süreler ve sonrasında değerlendirilecek şekilde sürekli kullanılmakta.  

Abseye dönüşmüş lezyonlara cerrahi girişmler yapılabilir. 

Hurley Evre II;hastalık yerleşim alanlarında sinüsler bunların deri yüzeyinde akıntı yaptığı fistüller ve skar gelişimi görülmekte. Ancak sinüsler birbirinden bağımsız birleşmeler yok.

Bu hastalarda ataklar sırasında sistemik antibiyotikler 1 hafta kullanılmakta. Koruyucu amaçla antibiyotikler 6 aylık süreler ve sonrasında değerlendirilecek şekilde sürekli kullanılmakta. Değerlendrimede tedavi yeterli değil ise Hurley III tedavi protokolüne geçilmekte.

Bu arada sinüsler cerrahi yada CO2 lazer ile cerrahi olarak çıkarılmakta.

Hurley Evre II de HS nın folliküler tutulum formuda bulunmakta. 

Bu hastalarda ataklar sırasında sistemik antibiyotikler 1 hafta kullanılmakta. Koruyucu amaçla antibiyotikler 6 aylık süreler ve sonrasında değerlendirilecek şekilde sürekli kullanılmakta. Değerlendrimede tedavi yeterli değil ise sistemik retinoidler kullanılmakta. Değerlendrimede tedavi yine yeterli değil ise Adalimumab, Infliximab gibi biyolojik ajanlar başlanmakta.

Hurley Evre III;hastalık yerleşim alanlarında sinüsler bunların deri yüzeyinde akıntı yaptığı fistüller ve skar gelişimi görülmekte. Bu alanlarda sinüsler birbirleri ile birleşmekte. 

Bu hastalarda daha komplike tedaviler uygulanmalı. Ataklar sırasında sistemik antibiyotikler 2-3 hafta kullanılmakta. Koruyucu amaçla antibiyotikler 6 aylık süreler ve sonrasında değerlendirilecek şekilde sürekli kullanılmakta. Değerlendrimede tedavi yeterli Adalimumab, Infliximab gibi biyolojik ajanlar başlanmakta. Cerrahi tedaviler ve lazer tedavileri uygulanmakta.