Deri lenfomaları savunma sisteminin kan hücreleri olan B ve T lenfositlerden köken alan  dermatolojinin önemli hastalıklarından bir gurubu oluşturmaktadır.

Deri lenfomaları 2 ye ayrılmaktadır.

Primer deri lenfomları;Primer kutanöz lenfomalar (PKL); klinik olarak deriye sınırlı, tanı konduğunda ve 6 ay sonrasına kadar deri dışı belirti göstermeyen deri lenfomları olarak tanımlanır.

Sekonder deri lenfomaları; sekonder kutanöz lenfomalar; lenfomanın deriyi yayılması ile ortaya çıkmaktadır.

Primer Kutanöz T Hücreli Lenfoma (KTHL)

Primer kutanöz lenfomaların %65’ini T hücreli lenfomalar oluşturur.

Derinin  B lenfosit hücreli lenfomaları ise deri dışı yayılımı bulunmayan, gelişiminin farklı evrelerindeki B hücrelerinden kaynaklanan lenfomaların bir alt grubudur. Derinin primer T hücreli lenfomalarından daha seyrek görülür. Primer deri lenfomalarının %20-25’ini oluşturur. Çoğu düşük dereceli, yavaş seyirli ve iyi prognozludur. Tanı için en az 6 aydır lezyonların sadece deriye sınırlı kalması gerekmektedir.

Derinin B hücreli lenfomaları 3 e ayrılmaktadır.

1. Derinin primer folikülleri hedef alan B hücreli lenfoma

2. Derinin primer marjinal zon lenfoması

3. Derinin primer büyük B hücreli lenfoması

1. Derinin Primer folikülleri hedef alan B hücreli lenfoma

Derinin B hücreli lenfomalarının en sık görülen tipidir. Sıklıkla baş ve gövdede yerleşerek yavaş seyir gösterir. Lezyonlar sıklıkla saçlı deri, alın, boyun ve gövdede nadiren bacaklarda gözlenir. Sırt yerleşimli lezyonlar “Crosti lenfoması” veya “sırtın retikülohistiyositoması” olarak adlandırılmıştır.

Hastalık tek veya guruplar oluşturan, kırmızı kahverenkli, deriden hafif kabarık, plak ve tümörler ve bazı lezyonların etrafında yuvarlak tarzda kızarıklık gözlenmektedir. Bunların üzerinde açık yara-ülserasyon gelişimi nadirdir ve hastaya lezyonlar bir şikayet vermemektedir. Lenfomanın çok fazla anatomik alan yerleşimi hastalığın seyrinin olumsuz olacağı anlamına gelmektedir. Hastalık tedavisiz bırakıldığında lezyonlar genişleyebilir. Deri dışı yayılım nadirdir. Sıklıkla yaşamın 50’li ve 60’lı yıllarında gözlenir. 5 yıllık sağ kalım oranı % 95 ten fazladır. Olguların %30’unda lezyonlarda tekrarlama görülmektedir ancak bu durum kötü prognoz göstergesi değildir.

Tedavi seçenekleri radyoterapi, klorambusil, çoklu kemoterapi (CHOP), intralezyonel anti CD20 monoklonal antikorları, çok sayıda lezyon varlığında interferon, IL- 2, sistemik steroid uygulaması ve soliter lezyonlarda eksizyon şeklinde sıralanabilir. Tekrarlama eğiliminde olabilen soliter lezyonlara radyoterapi tedavisi eklenebilmektedir.

2. Derinin Primer Marjinal Zon B Hücreli Lenfoması

Lenfoma hücreleri deride foliküler merkezin marjinal zonuna yerleşir. Lenfoma hücreler plazma hücreleri, lenfoplazmositoid hücreler ve marjinal zon B hücreleridir.

Sık tekrar etmesine rağmen prognoz çok iyidir.

Klinikte tek, nadiren fazla odaklı kırmızı kahverengi deriden hafif kabarık, plak ve nodüller gözlenir. Gövde, kol veya bacaklarda ancak özellikle de kollara yerleşmektedir. Lezyonlarda yara -ülserasyon nadiren görülür. Deri dışı tutulum nadirdir. Bazı lezyonlarda anetoderma geliştiği bildirilmiştir.

Etyolojide B. burgdorferi infeksiyonu, EBV infeksiyonu, döğme pigmentleri, tekrarlayan HSV- 1 infeksiyonu, influenza, hepatit A aşılaması, AIDS’li hastalar ve immünsüpresan ajan kullanımı gibi antijenik uyarılar suçlanmaktadır.

Lezyonlar akrodermatitis kronika atrofikans tarafından tutulmuş alanlar üzerinde de ortaya çıkabilir. Eritema kronikum migrans ile de ilişkilidir.

Bu deri lenfomanın 5 yıllık sağ kalım oranı %100’e yakındır.

Tedavide düşük doz radyoterapi veya cerrahi eksizyon önceliklidir. Borrelia ile ilişkili olgularda ve erken evrede sistemik antibiyotik verilebilir. İntralezyonel/subkutan IFN alfa, çok sayıda lezyonu olan olgularda oral klorambusil, anti CD20 monoklonal antikoru olan rituksimab verilebilirken sınırlı sayıda lezyonu olan hastalarda altı ayda bir değerlendirilmek üzere takip önerilmektedir.

3A. Derinin primer büyük B hücreli lenfoması (Bacak Tipi)

Karakteristik olarak bacakta yerleşen(%10-15’i bacak dışı) fakat diğer bölgeleri de tutabilen bir lenfomadır. Baş-boyunda yerleşen büyük B hücreli lenfomalardan çok daha agresif seyirlidir ve deri dışı yayılım sıktır. Sıklıkla yaşlılarda, özellikle kadınlarda görülür . Klinikte kırmızı kahverengi mavimsi, tek ada guruplar oluşturan tümör ve plaklar görülür. Deri dışı yayılım sıktır. Ülserasyon sık görülür. Prognoz diğer iki tipe göre daha kötüdür. 5 yıllık sürvi yaklaşık %50 civarındadır Tedavi seçenekleri arasında çoklu kemoterapi, radyoterapi, rituksimab ile kombinasyon (R- CHOP) bulunmaktadır.

3B. Derinin primer büyük B hücreli lenfoması (Diğer)

Sıklıkla baş, gövde ve bacaklarda yerleşir. Primer kutanöz T hücre/histiyosit zengin B hücreli lenfomalar ve primer kutanöz intravasküler büyük B hücreli lenfomalar bu gruptadır. İntravasküler Büyük B Hücreli Lenfoma Büyük B hücreli lenfomaların iyi tanımlanmış bir alt tipidir. Malign anjioendotelyoma olarak da bilinir. Merkezi sinir sistemi, böbrekler, akciğer, karaciğer ve deri tutulumu sıktır. Prognozu kötüdür. Kliniği pannikülit veya sklerotik bağ doku hastalığına benzeyebilir. Sıklıkla bacakların alt kısmı veya gövdede kırmızı-mavi infiltre plak veya yama şeklinde gözlenir. Papül ve nodüller de olabilir ve ülserasyon sıktır. Telenjiyektatik deri lezyonları da eşlik edebilir. Hastalar sıklıkla ateşli, tekrarlayan infeksiyon bulguları olan kronik hastalardır. Merkezi sinir sistemi ve akciğer tutulumu sık, lenf nodu tutulumu nadirdir Tedavide çoklu kemoterapi uygulanabilmektedir. Prognoz kötüdür. Merkezi sinir sistemi ve akciğer tutulumu olanlarda yaşam süreleri aylarla sınırlıdır. 3 yıllık yaşam süresi yaklaşık %20’dir.

Mikozis fungoides

Mikozis fungoides; MF en yaygın görülen primer deri lenfomasıdır ve % 40’ını oluşturur.

Görülme sıklığı 0.3-1.0/100.000 kişidir.

Hastaların çoğu erişkindir ve ortalama 40 yaş civarında başlar. Ancak çocuk ve erişkin grubunda da başlayabilir.

Erkekler daha fazla etkilenir. Erkeke kadın oranı 1,6-2 dir.

Klinik olarak yama klasik ve atipik deri belirtileri gösteren farklı klinik formlarda görülebilmektedir.

MF in klinik tipleri ve özelikleri;

Klasik Alibert-Bazin tipi mikozis fungoides

Klinik belirtileri 4 evrede değerlendirilmektedir.

Yama Evresi

Erken yama evresinde vücutta tek veya çok sayıda, kırmızı ve üzeri kepekli döküntüler izlenir. Boyutları değişmekle birlikte sınırları belirgindir. Rengi turuncudan morumsu-kırmızıya kadar değişebilir.Hafif kaşıntılı veya kaşıntısız olabilir.Zaman zaman kendiliğinden kaybolup, yeniden çıkabilir.Yama döneminde bir çok cilt hastalığına benzediği için MF’in klinik tanısı oldukça güç olmaktadır. Biyopsi ve şüphenilen hastalarda biyopsilerin tekrarlanması gerekmektedr. Genellikle vücudun kapalı yerlerinde yerleşir.



Plak Evresi

Plak evresinin deri belirtileri yama döneminden aylar veya yıllar sonra başlayabileceği gibi, doğrudan plaklar ile de başlayabilir. Plaklar keskin sınırlı deriden hafif kabarık, kırmızıdan mor, kahverengine deği şen renkte, deride yayılmalar göstermektedir. Dağılım yine yama evresinde olduğu gibidir ve genellikle vücudun kapalı yerlerinde yerleşir.  Hastalarda baş, boyun ve kol ile bacaklarda lezyonlar bulunabilir. Hastaların büyük bir çoğunluğunda şiddetli kaşıntı vardır. Plakların büyüklüğü ve kalınlığı yavaşca artış gösterir, bu plakların ortasında yer yer keskin sınırlı normal deri adaları bulunabilir. kendiliğinden iyileşmeler olabilir ancak yama evresi kadar sık gözlenmez.



Plakların şekillleri yuvarlak, iç içe geçmiş yuvarlaklar yada at nalı şeklini alabilirler. Nadiren ikincil enfeksiyonun plaklara yerleşmesi plaklarda deri bütünlüğünde bozulma ve yaralar yapabilmektedir. Bu dönemde lenf bezlerinde büyüme-lenfadenopati bulunabilir. Biyopsi en doğru tanısal yöntemdir.

Tümör Evresi

Plaklar üzerinde gelişebildiği gibi doğrudan tümör olarak da başlayabilir. Doğrudan başlayan tipinde erken evre belirtilerinden herhangi biri olmaksızın hızla büyüyen büyük tümöral oluşumlar vardır ve  buna “tumor de emblee” denilmektedir. Tümoral evre lezyonları herhangi bir vücut bölgesinde bulunmasına rağmen en sık yüz ve kıvrım bölgelerinde yerleşir. Nodüller kırmızı kahve veya morumsu kırmızı renkte düz yüzeylidir ama genellikle ülsere olur ve sekonder olarak enfeksiyon gelişir. Değişik büyüklükte olabilirler. Çoğu hastada sistemik belirtiler eşlik eder. Çok nedirde olsa tedavisiz gerileme görülebilir. Bu dönemde hastalığın genel seyri diğer evrelerden daha kötüdür.



Son yıllarda plakların kalınlığın hastalığın klinik şiddetini belirlediği gösterilmiştir.

Eritrodermi Evresi

Doğrudan başlayabileceği gibi MF’in diğer lezyonlarından da gelişebilir. Nadir görülür. Vücudun %80’inden fazlası parlak kırmızı renkte ve kepkelerle kaplıdır, karakteristik olarak simetrik sağlam deri adacıkları bulunur. Yüz tutulumu aslan yüzü görünümüne neden olur. Ateş, titreme, iştahsızlık, kilo kaybı ve çok şiddetli kaşıntı vardır. El-içi, ayak-tabanında da eritem, skuam ve fissürler bulunabilir. Lenfadenopati genellikle vardır. Alopesi, ektropion, tırnak distrofisi olabilir. Bu dönemin histolojisi oldukça değişkendir. Eritrodermiye neden olan diğer dermatozlar ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.



Sezary Sendromu (SS)

Tarihsel olarak eritrodermi, periferal LAP, periferik kanda %5’den daha fazla atipik mononükleer hücre (Sezary hücresi) bulunması olarak tanımlanmaktadır. Tüm KTHL’ların %5’inden daha azını oluşturur, hemen hemen tümü erişkinlerde görülür. Belirgin olarak vücutta deri dökülmesi, ödem ve likenifikasyonun eşlik ettiği, şiddetli kaşıntılı eritrodermi ile karakterizedir. Lenfadenopati, alopesi, göz kapaklarının dışa dönmesi, tırnak düzensizlikleri ve el içi ve ayak tabanında sertleşme ve derin çatlaklar, karaciğer ve dalakta büyüme yaygın bulgulardır. Hastalığın klinik seyri kötü, tanıdan itibaren ortalama yaşam süresi 2-4 yıl olarak bildirilmektedir, 5 yıllık yaşam şansı %10-20 arasındadır. Ölüm nedeni genellikle şiddetli fırsatçı enfeksiyonlar veya hastalığın daha agresif seyrettiği “anaplastik büyük hücreli lenfomaya” dönüşmesidir.

Son yıllarda SS tanısı için yeni kriterler ileri sürülmüştür.

1)Total lenfosit sayısının %20’sinden fazlası nın veya mm³’te yaklaşık 1000 Sezary hücresinin bulunması

2) T lenfositlerden CD4/CD8 oranının 10’dan fazla olması ve/ veya pan T-hücre antijenleri (CD2, CD3, CD4, CD5)’nden biri veya hepsinin kaybının akım sitometrisi ile gösterilmesi

3)Artmış lenfosit sayısı ile birlikte moleküler veya sitogenetik metotlar ile periferal kanda T-hücre klonunun gösterilmesi

4) Kromozomal olarak anormal bir T-hücre klonu. 

MF’in klinik varyantları

Klinik davranışları klasik MF’e benzediği için farklı olarak kabul edilmemektedir. Hastalığın bu varyantlarına sahip hastalarda sıklıkla vücutlarının diğer alanlarında aynı zamanda klasik mikozis fungoides özelliklerini taşıyan lezyonlar bulunur.

Vezikülo-büllöz MF

Yaşlılarda ortalama 60 yaş görülür ve cinsiyet farkı yoktur. Klinik olarak normal yada kırmızı deride çabuk yırtılan vezikül veya büller şeklinde su toplamaları veya tipik MF plakları veya tümoral lezyonları üzerinde görülebilir. Bunlar deride açık yaralara-nekroza dönebilir. Gövde, kol ve bacaklar en çok bulunan vücut bölgeleridir. Eğer lezyonlar tipik MF lezyonlarına eşlik ediyorsa veya önceden MF öyküsü varsa tanı kolay olabilir. Aksi halde tanı problemlidir. MF’de büllöz lezyonlar kötü prognoz belirtisidir, çünkü hastaların %50’si bir yıl içinde kaybedilmektedir.

Syringotropik/Adneksotropik MF

Kutanöz T hücreli lenfoma ter bezlere yayılan ve tutan çok sayıda küçük deriden kabarmalar-papüllerle karekterizedir. Klinik olarak kırmızı-kahverengi yamalar, hafifçe kepekli plaklar veya küçük kırmızı veya deri renginde papüller olarak görülür. Tutulan alanlarda kıl kaybı sıklıkla bulunur, terleme yokluğu vakaların 1/3’ünde vardır. Ülserasyon son derece nadirdir. Günümüze kadar yalnız erkek olgular bildirilmiştir.

Hipopigmente MF

Hipopigmente MF, sıklıkla, koyu deri renkli Hintli veya Afrika-Amerika orjinli gençlerde görülmesine rağmen zaman zaman açık deri rengine sahip kişilerde de görülebilir. Hastalar genellikle asemptomatik veya hafif kaşıntılı düzensiz kenarlı kepekli hipopigmente yamalar ile başvurmaktadır. Özellikle kasık ve gövde tutulmaktadır. Bir dereceye kadar tipik yama, plak veya tümörler hipopigmente lezyonlara eşlik edebilir. Eğer bunlar yoksa sadece hipopigmente lezyonlar ile MF’den şüphelenilmesi çok zordur. MF lezyonlarındaki hipopigmentasyonun nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir.

Hiperpigmente MF

MF’in bu tipi tek klinik özellik olarak diffüz, maküler hiperpigmentasyon (Ashy dermatozuna benzer) ile karakterizedir.

Poikilodermik MF

Bu klinik tabloda lezyonlar yaygın veya az sayıda belli bir vücut alanında hipohiperpigmentasyon, kuruluk, deride incelme ve kılcal damar artışı ile bir arada bulunmaktadır. Bu klinik tablo birlikteliğine  poikiloderma denilmektedir. Bu lezyonlar sıklıkla daha önceki yama alanlarında genellikle de giysilerin kronik olarak sürtünme bölgelerinde ortaya çıkar. Vücudun başka alanlarında MF’in tipik yama veya plakları bulunabilir. Genellikle gövde tutulur, göğüsler, kasık ve kalça alanlarıda etkilenebilir.

Palmoplantar MF

MF’in klasik tipinde el içi-ayak tabanı tutulumu vakaların %11,5’unda görülür. Ancak vücuta başka bir alanda olmaksızın sadece el içi-ayak tabanından başlaması veya öncelikle etkilenmesi palmoplantar MF olarak adlandırılır ve %0,6 sıklık oranında görülmektedir. Klinik olarak yuvarlak, hiperpigmente yama ve plaklar, hiperkeratotik lezyonlar, küçük su toplamaları, püstüller, siğillere benzer yapısal değişiklikler, sedefe benzer plaklar, açık yaralar ve tırnak deformiteleri şeklinde olabilir. Lezyonlar sadece el içi-ayak tabanına sınırlı olableceği gibi ayaklar, kollar, parmaklara doğru yayılabilir. Eğer bu lezyonlara vücudun diğer bölgerinde tipik MF lezyonları eşlik etmiyorsa tanı güçleşmektedir. Klinik seyir genellikle iyidir, çoğu vakada başlangıç alanına sınırlı kalır, nadiren vücuda yayılabilir. Deri dışı sistemik tutulum bildirilmemiştir.

Hiperkeratotik/Verrüköz MF

Hiperkeratotik ve verrüköz plaklar olarak bacaklar, yüz, ve gövdede görülebilir. Klasik MF lezyonları veya el içi-ayak tabanı tutulumu eşlik edebilir.

Vegetatif/Papillomatöz MF

Bu lezyonlar koltuk altı, kasık gibi katlantı alanları, boyun, göğüsler de ortaya çıkar. Dağılım, büyüklük ve rengine bağlı olarak seboreik keratoz veya akantozis nigrikansa benzer.

Pigmente purpura benzeri MF

Uzun süreli deride küçük kanmalar-purpura ve pigmentasyon değişimleri ile karakterizedir. MF’in bu tipini pigmente purpurik dermatozdan ayırt edebilmek için yakın takip gerekmektedir.

Püstüler MF

Püstüler döküntüler el içi ve ayak tabanı alana sınırlı veya tüm vücutta olabilir.

İktiyoziform MF

Nadir görülen klinik bir alt tipidir. Yaygın iktiyosiform lezyonlara sıklıkla komedona benzer lezyonlar ve/veya foliküler keratotik papüller eşlik eder. Özellikle kol ve bacaklar olmak üzere tüm vücut yüzeyi tutulabilir. Şiddetli kaşıntıya bağlı olarak deride tırnak izleri yaygındır. MF’in bu tipinde oral retinoidlerin PUVA veya UVA tedavisi ile kombinasyonunun en etkili tedavi olduğu gösterilmiştir.

MF bazı klinik formları ayrı değerlendirilmelidir. Bunlar;

Folliküler musinozis

Follikülotropik MF, pilotropik MF, follükülosentrik MF olarakta tanımlanmaktadır. Belirgin olarak erkekde kadınlardan 4-5 kat fazla görülmektedir. Klinik olarak akneye benzeyen lezyonlar, komedon benzeri tıkaç formasyonu, epidermal kistler, kıl folliküllerine uyan küçük deriden kabarmalar ve hiperkeratozlar, kırmızı yama ve plaklar ve etkilenen alanlarda kıl kaybı gözlenmektedir.

Yüz, gövde ve üst gövde en sık etkilenen alanlardır. Şiddetli kaşıntı eşlik eder. Foliküler MF’in klasik MF’e göre daha agresif davrandığı ve prognozunun daha kötü olduğu bilinmektedir. Tümör ve eritrodermi gelişimi daha sıktır. T lenfositlerin neden kıl folliküllerine yöneldikleri  bilinmiyor. Folliküler MF idiyopatik foliküler müsinozisden ayırt edilmelidir.

Pagetoid retikülozis

Neoplastik T hücrelerinin deride epidermiste çoğalması ile lokalize yama ve plaklar gelişmektedir. Tipik lezyonlar vücudun %5’inden daha azını tutan tek, belirgin keskin sınırlı lokalize kepekli psöriazise benzer veya hiperkeratotik plaklar şeklindedir. Genellikle kol ve bacakların alt kısımlarına yerleşir, yavaş büyüme gösterir ve deri dışı sistemi tutulum yoktur. Prognoz oldukça iyidir.

Granülomatöz gevşek deri sendromu

KTHL’ların oldukça nadir görülen bir tipidir ve deri kıvrımlarında artış veya gevşek deri gelişimi ile karakterizedir. En sık koltuk altı ve kasıkta görülür. Bildirilen vakaların 1/3’ünde Hodgkin lenfoma ve MF ile birliktelik rapor edilmiştir. Hastaların çoğu iyi seyir gösterir. Orta yaşlı erişkin kadınlarda daha sık görülür. Hastalarda poikiloderma ile büyük infiltre alanlar gelişir, atrofik hal alır ve atrofik deri kıvrımlarında elastik liflerin kaybı ile sonuçlanır. Deride yer yer gevşeklik ve sarkıklıklar, yer yer fibrotik bantlar vardır.

CD30+Lenfoproliferatif Hastalıklar

İkinci en sık KTHL formunu oluştururlar. Bu grupda lenfomatoid papülozis, primer kutanöz anaplastik büyük hücreli lenfoma (PKABHL) ve borderline olgular yer alır.

Lenfomatoid Papülosis

Kronik seyirli aynı anda papüler, papülonekrotik ve nodüler lezyonlar bir arada bulunabilir. Lezyonlar kendiliğinden skar bırakarak iyileşip nüksedebilir. Klinik tablo oldukça benign görünmesine rağmen histolojik olarak büyük hücreli anaplastik lenfoma, MF veya Hodgkin hastalığına benzeyen üç farklı tipi bulunur. Hastaların %10-20’si malign lenfomaya dönüşebilir.

Primer Kutanöz Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma (PKABHL)

Daha çok erişkinlerde görülür, MF’e göre daha lokalizedir. Çoğu hastada tek veya çok sayıda ülsere olabilen kırmızı kahverenkli nodüller bulunur. Bölgesel lenf nodu tutulumu olsa bile 5 yıllık yaşam şansı %95 dir. Cerrahi ve radyoterapi tek lezyonlar için ilk seçenektir. Düşük doz metotreksat gruba veya multiple lezyonlar için etkilidir.

Subkutan pannikülit benzeri KTHL

Kutanöz lenfomaların %1’ini oluşturur. Bacaklarda, kollar, gövde, nadiren yüzde lokalize deri altı derin yerleşimli kırmızı mor renkli tümoral nodüller ile karakterizedir. Nadiren spontan gerileyebilir veya genç hastalarda tekrar edebilir.  Sistemik semptomlar eşlik edebilir. Prognoz iyi, 5 yıllık yaşam şansı %80’dir.