Gülme yüz kaslarını kullanarak meydana gelen yüz ifadelerinin belki de en önemlilerinden birisidir. Kendine güven duygusunun ilk anahtarı, sözcüklerin duyguyla birleşimi, benliğin yansıması, ifade yeteneğinin mükemmel büyüsü gülme ile başlar. Yüz yapıları ile uyumlu, dengeli, etkileyici ve sevimli gülüş toplumda kişiler arası ilişkilerde kabul ettirici rol oynar. Estetik olmayan bir gülüş ise tam tersine itici bir görsel algı sayılmakta ve kişinin mutsuz, huysuz, asabi biri olarak algılanmasına yol açmaktadır.

Gülme sırasında dudakların açılması ile gülme alanında ağız ön kısmı görünür hale gelmektedir. Simetrik, doğal ve estetik bir gülmenin oluşmasında üst ve alt dudakların ilişkisi ve bu ilişkide ön dişlerin-diş etlerinin konumu önemlidir. Gülme alanındaki tüm anatomik yapılar ve aralarındaki ilişki estetik olarak tanımlanmıştır. Bu tanımlamalar içerisinde aşağıdaki resimde 4 numara ile gösterilen "gülme çizgisi"  ve gülme sırasında üst ve alt dudak ile sınırlanan "gülme alanı" son derece önemli.  

Gülme estetiği değerlendirilmesinde gülme alanında görünür olan dişler, üst diş etleri ve üst alt dudakların simetrisi, anatomik ve estetik görsellikleri son derece önemli.  Basitçe gülme estetiğinde 3 anatomik yapı değerlendilirmekte; diş etleri, dişler ve dudaklar.

• diş etlerinin sağlıklı görünümü, diş eti çizgisi, diş eti çizgisinin orta hatta göre simetrik olması, bu çizginin gülme çizgisi ile harmonisi... 
• dişler boyutları(üst ön kesicilerin merkezde olan ikisinde uzunluk 13 mm ike kenarlarar doğru uzunluklar 1-2 mm kısalabilir),  şekilleri, renkleri, diş çizgisi ve üst dişlerin serbest kenarlarının oluşturduğu diş çizgisinin gülme çizgisi ile harmonisi....
• özellikle üst dudağın gülme sırasında gülme alanında simetrisi, foksiyonel estetiği ...

Gülme olmadığında üst dudak normal konumda; üst çene, üst ön diş etleri-gingiva ve ön kesici dişlerin tamamını yada 2/3 üst bölümünü örtmektedir. Bu nedenle üst dudak normal konumunda iken üst ön kesici dişlerin üst dudağın alt sınırından 2-4 mm kadar görünebilmektedir. Özellikle üst ön kesicilerin uzun olması normalde görünebilirliklerinin daha belirgin olmasına neden olmakta.  Gülme sırasında üst dudakların yukarı harekati ile üst dudak lat sınırına paralel gülme çizgisi oluşmakta. Gülme sırasında oluşan güle çizgisine göre 4 farklı gülme tanımlanmış.

Ortalam gülme çizgisi gülme estetiği normlarında kadınlarda daha fazla istenmekte ve üst dişler tam görünür hale gelmekte hatta üst diş eti 1-2 mm görünür olmaktadır. Gülme estetiğinin normlarında erkeklerde düşük gülme çizgisi yani sadece üst kesici dişlerin % 75 inin görünür olması istenmekte. Yüksek gülme çizgisinde diş etlerinin görünebilirliği 2 mm geçmediği sürece özellikle kadınlar tarafından daha fazla tercih edilmekte ve diş etinin görünümü kişiye daha genç görünüm vermektedir. Yaşlanma sürecinde üst dudakta kas fonksiyonu ve tonus azalması gülme sırasında üst kesici ve diş etlerinin görünümünü azaltmakta. 

 

Diş eti gülüşü, gülümsemesi, gummy smile,adından da anlaşılacağı üzere gülme çizgisinin dişeti üzerinde yer alması ve gülme sırasında kabul edilebilir ölçülerin üzerinde diş dişeti dokusunun fazla görünmesidir. Gülme estetiğinde çok yüksek gülme çizgisini tanımlar. Gülem sırasında üst diş etlerinin 3mm den fazla görünmesidir. 

Klinik olarak tanı gülme esnasında üst dudak sınırı ile dişeti sınırı arasındaki mesafenin ölçülmesi ve 3 mm’ den fazla görünmesi ile basit ancak doğru tanı, nedenlerin bulunması olarak bakıldığında o kadar basit değil. Doğru tanı koymanın ilk adımı hastanın cinsiyet, yaş ve periodontal sağlığınıda dikkate alarak diş eti seviyesinin doğru bir şekilde tanımlamaktır. Bu tanımlama yapıldıktan sonra hastada gummy smile nedenlerinin belirlenmesi gerekmekte. 

Gummy smile nedenlerini;

• değişik nedenler ile dişetinin büyüyerek dişlerin üzerini fazla kaplaması
• üst çene kemiği olan maksillanın vertikal-dikey yönde aşırı büyümesi
• üst ön kesicilerin kısa olması
• kısa üst dudak yada hiperaktif-aşırı kasılan üst dudak
• üst ve alt çene kapanma kusurlarından kaynaklanan üst ön dişlerin öne açılanması-ekstrüzyonu
• bunların kombinasyonları 

Nedenleri çeşili olmakla birlikte diş, diş eti, üst ve alt çene kemikleri ve üst dudak kas fonksyonu ve tonusu gibi başlıklarda nedenleri daha basitce tanımlayabilriiz.

Tanısal ilk basamakta gummy smile varlığının belirlenmesi gerekmekte. Bunun için hastanın gülerken fotoğrafları alınarak cinsiyeti ve yaşına göre gülme çizgisine göre üst diş etlerinin görünürlük mesafesi ölçülendirilmekte.

2. basamakta adımda üst dudağın normal ve gülerken yüksekliği ölçülmekte. Bu ölçüm sırasında dişler ve diş etleri ve dudağın vermilionuda değerlendirilmekte. Üst dudak düşük volümlü-ince ve uzunluğu 20 mm den az ise aşağıdaki ilk resimde olduğu gibi dudaklar tam kapanmadığı için üst dişler hafif görünmekte. Bu kişilerde gülme sırasında gummy smile daha rahat gelişmekte.  

 3. basamakta üst dudağı gülme sırasında yukarı kaldıran-çeken kasın aktivitesi değerlendirilir.  Bunun için hastanın gülme alanı gülme ve aşırı gülme sırasında işaretlenerek fotoğraflanır. Bu hastalarda gummy smile değerlendirmesinde üst ön kesicilerin uzunlukları normal ancak üst dudağın gülme sırasında aşırı fonksiyonel olduğu değerlendirilmiş olmakta.

Bu hastalarda botox tercih edilmekte. 

4. basamakta üst ve alt çenenin overbite(üst ve alt çenenin ağız kapanması sırasında tam karşı karşıya gelmeden üst çenenin atl çeneye göre daha önde kapanması) kapanış gösterip göstermedği kapanışı değerlendirilir.

5. Üst ön kesici dişlerin ölçümleri yapılmakta. Eğer dişler yapısal olarak kısa yada diş sıkma-yeme alışkanlıklarında dolayı fazla aşınmış ise gummy smile bundan kaynaklanabilir. üst ön kesicilerin diş heklimliğinde estetik olarak uzatılması gummy smile görünümünü hafifiletebilir.

 

6. genişlikleri uzunluklarının % 75-85 kadardır. Cinsiyet farklıklıklarına göre değişimler göstermekle birlikte ön üst merkezi kesici dişler 9.5-11 mm uzunluığuna sahiptir. Bu değerlerin çok altında olan diş uzunluklarında gummy smile durumunda botox gibi uygulamaların tercih edilmesi hastanın gülme estetiği beklentilerini karşılmayacaktır.    

Bu konuda bir periodontisten desteklenmesi en doğru seçim olacaktır. Aşağısdaki örnek olgu; 

Bu klinikte doğru bir periodontisitik yaklaşım çok daha estetik bir gülme görünümü sağlayacaktır.  

 

7. adımda sefalometrik analiz ile kemik ve yumuşak doku ilişkisi değerlendirilmekte. Üst kesici dişlerin aleveol-maxilla kemik ilişkisi kaynaklı gummy smile en sık nedenler rasında yer almakta. Maxilla kemiğinin ve alveolar kemiğin dikey ve aşırı büyümesi ile tutarsızlığı gummy smile ile sonuçlanmakta.  

 

 

Özet olarak gummy smile tedavi yöntemleri nedenlerine göre değişiklik göstermektedir. Aşırı vertikal uzunluğu olan maksillanın varlığında ortogonotik cerrahi uygulamaları, diş etlerinin fazla ve uzun olması halinde gingivektomi (diş etlerinin azaltılması) uygulamaları gibi...

Hiperaktif üst dudak varlığında ise üst dudağın yeniden konumlandırılması cerrahi girişimler yada botulinum toksin uygulamlaarı yapılmaktadır. Dudağın yeniden konumlandırılması operasyonun temeli üst dudak iç kısımda mukogingival birleşimden dudağın kas sistemine kadar uzanan epitelin soyularak ortaya çıkan insizyon bölgesinin tekrar dikilmesi ve bunun sonucunda Zygomaticus minor, Orbicularis oris, Levator anguli, Levator superioris gibi kasların hareketlerini sınırlandırmaya dayanır.

Bottulinum tokisin gummy smile olan hastanın kas aktivitesinde dominat kasın belirlenmesi ile aşağıdaki temsili resimdeki noktalara yapılmakta.

Bazı özel kas aşırı aktivitelerine dikat edilmelidir. Gummy smile görünümüme eşlik eden gülme sırasında burun ucunun aşağı ve geriye doğru hareketde var ise( bu hastanın normal ve gülerken çekilecek fotoğrafları ile değerlendirilebilmektedir) Bu gülümse estetik probleminden sorumlu kas depressor septi nasi kasıdır. Bu kas burun septumundan başlayarak aşağı ağız çevresi kası olaran orbikülaris oris kasına doğru uzanmaktadır.

 

Bu kas ile yapılan çalışmalarda aşağıda orbikülaris kası ile birleşmesinde 3 farklı varyasyonlar gözlenmiştir.

Özellikle tip I ve II depresör nasi kas yapısına sahip kişilerde gülme sırasında burun ucu aşağıya çekilmekte, üst dudak kısalmakta,  ön diş etlerinin görünürlüğü artmakta ve filtrum orta kısmında transvers bir çizgi gelişmektedir.

Bu gülme estetiği probleminde cerrahi yada botulinum toksin uygulamaları ile düzeltilebilmektedir.

Cerrahi uygulama burun ve ağız içerisinden olmak zere 2 farkı yöntemle uygulanmaktadır.

Cerrahi yöntem dışında botulinum toksinde kullanılabilir. Botulinum toksin depressor septi nasi kası içerisine enjekte edildiğinde 4-6 ay süre ile bu kası geçici olarak inaktive etmektedir.

Bunun için burun columellasında 1-3 arasında noktadan enjekte edilmektedir. Bunun için ilk olarak işaretleme yapılmakta. Bu noktalara 1 U-2.5 U botulünum toksin enjekte edilmektedir.