Estetik uygulamaların tercih sıralamasına bakıldığında dolgu uygulamlarını botulinum toksinden sonra ikinci sırada görmekteyiz. Dolgu ürünlerinin içerikleri arasında absorbe-vücut tarafından emilebilir özellikteki hyaluronik asitler en sık kullanılanlar arasında yer almakta. Nonabsorbe-emilmeyen kalıcı özellikteki dolgu ürünleri ise yumuşak doku hacimlerinin arttırlması ve deri altı kusurlarının giderilmesinde kullanılmakta. Kolajen ve hyaluronik asit gibi vücut ile son derece iyi uyumlu ve zamanla kaybolan dolgular ile yapılan uygulamlarımızda birçok istenmeyen yan etkiler yaşıyoruz. Hastalarımızı ve bizi zorlamakla birlikte bunlar ile başa çıkmak hatta bu dolguları enzimatik olarak eritebilmek mümkün. Kalıcı dolgu içeriğindeki maddelerin byolojik uyumlarının olmaması, ömür boyu vücutta kalacak olması ve çıkarılmalarının çok zor olması düşüncesi beni bu uygulamalardan hep uzak kalmamı sağladı. Bu dolgular yerine kalıcı dolgu uygulamaları başlığında otolog yağ transferlerini tercih etmeye çalıştım.

Kalıcı dolgu ürünlerinin kontolsüz çeşitliliğini rağmen büyük bir kısmının sağlık kurumlarından onamlarının olmadığını biliyoruz. Bu dolgu içerikleri dokulara uygulandıkları anda doku tarafından yabancı bir cisim olarak algılanmakta. Bu dolguların vücut tarafından eritilmedikleri, nadiren çözündükleri, düşünülür ise dokuda sürekli bir inflamasyon anlamına gelmektedir. Vücutta kronik inflamasyon zamanla "granuloma" tanımladığımız doku oluşumu ile sonuçlanmakta. Aslında doku dolgunluğunu sağlayan kronik inflamasyon ve gelişen granulom yapılarıdır. Bazı görüşlere göre dokuda kalıcı dolgular çevresinde oluşan mikro enfeksiyonların kronik inflamasyon ve granuloma oluşumundan sorumlu olduğu düşünülmekte.

Günümüzde en sık kullanılan kalıcı dolgu içerikleri; Poliakrilamid-Polyacrylamide, Polialkilimid-Polyalkylimide, Metakrilat-Methacrylate-PMMA ve silikon-silicone görmekteyiz. Bunlar mikro kürecik yapıdadır. Bu mikropartiküllerin bazılarının yüzeyleri oldukça pürüzsüz iken(Artecoll, New-Fill, Evrim vb) bazılarının yüzeyleri daha pürüzlüdür(Bioplastique, Dermalive vb). Pürüzsüz yüzeyin daha az inflamasyona yani granuloma oluşumuna neden olduğu düşünülmekte. Ancak hepsinde granuloma gelişimi sıklıkğı % 0.01-1 olarak bildirilmiştir. Oranlar çok düşük gibi görünmekle birlikte bu dolguların kullanıldığı hasta sayısı ve kontrolsüz ürünler artmakta ve bunların kullanımına bağlı istenmeyen yan etkiler günümüzde bu oranlardan daha fazla görülmektedir. Genel insidans düşük görünse de, emilemeyen dolgu enjeksiyonu uygulanan hasta sayısı önemli ölçüde arttırmaktadır. 

Kalıcı dolgular ile ilgili yüzde en fazla problemler sırası ile nasolabial folds, dudaklar, yanaklar, göz çevresi ve alında görülürken, vücutta en fazla problemler göğüs dolgu uygulamlarında görülmekte.

Kalıcı dolgulara bağlı gelişen istenmeyen yan etkilerde tedavi yaklaşımları; sistemik antibiyotik kullanımı, anti inflmatuar ilaçlar, kortizon enjeksiyonları, 5-fluorouracil enjeksiyonları, dolgunun iğne ile boşaltılması, cerrahi olarak boşaltılması, dokunun cerrahi olarak çıkarılması gibi sayılabilir.

Son yıllarda özellikle yüzde kalıcı dolgu uygulamalarına bağlı enfeksiyon, kronik inflamasyon ve granuloma oluşumunda lazerler kullanılmaya başlandı. Burada amaç lazerin(808 nm Diode veya 1064 nm Nd YAG lazer) fiberler ile problemli alan deri altından uygulanması. 

Kalıcı dolguların kullanımna bağlı estetik olarak asimetriler, şekil bozuklukları, beklenilenden daha fazla doku volüm artışı, ağrı veya tekrarlayan inflamasyon atakları ve deri altı nodül gelişimlerini daha sık görmeye başladık. Bu problemler ile gelen hastalarımızda tedavi yaklaşımımızda basit bir yol izlemekteyiz. 

1. Kalıcı dolgu uygulamasını yapan doktordan mutlaka bir rapor istiyoruz. Bu raporda kullanılan dolgunun;

• İçeriğindeki aktif maddeyi ve dolgu markasını bilmek zorundayız. Çünkü;
  • "Polyacrylamide( markalar;  Argiform, Aquamid, Amazingel gibi)" ve "Polyalkylimide(markalar; Bio-alcamid)" kullanılan dolgularda uygulama alanında sıklıkla kistik formada komplikasyonlar gelişmekte.  Jel formunda olan bu dolgular uygulama alanında deri altında kalmakta, çevresinde yeni damarsal yapı destek doku oluşmakta. Yıllar içerisinde renksiz jel fromları sarıya dönmekte(yağ dokusu gibi).

 

• • Bu kistik yapılar muayene sırasında fark edildiğinde ve kistik alanda infamasyon yok ise deri yüzeyinden küçük kesiler yapılarak dışarı boşaltılabilmekte.
  • Eğer kistik yapı ile birlikte inflamasyon var ise lazer uygulanmakta. Lazer uygulaması; inflamasyon alanında bakteriyal yada biyofilim yapılanmasını ortadan kaldırmakta, kistik yapının neden olduğu doku boşluğunu azaltmakta ve kist kapsülünü ortadan kaldırmakta.
  • Lazer uygulurken dikkatli olunmalı; lazer ısısı çok yksek olduğunda bu polimer formundaki dolgular parçalanmakta, monomerlere dönmekte. Poliakrilamid jellerin monomerlerinin potansiyel olarak toksik / kanserojen olduğu iddia edilmektedir. 
  • Bunların tam tersi kalıcı dolgu silikon içeriyor ise aşırı ısı uygulanabilir. 
  • Methacrylate, poly(methyl methacrylate)-PMMA ve silikon kullanılan dolgularda uygulama lanında sıklıkla infiltrasyon formunda(kistik olmayan doku içerisine yayılmış) komplikasyonlar gelişmekte. Bunlarda komplikasyon alınana lezyon içerisine lazer uygulamaları gerekmekte.
  • PMMA solid partiküllerden oluşmakta. Lazer ile çevre dokular ile eritilebilmesi ve dışarı alınabilmesi için yüksek ısılar gerekmekte. Bu işlem yavaş yapılmalı, PMMA karbonize olmasın aizin verilmemelidir. 
  • Silikon içerikler hidrofobik polimerlerdir ve likit yapıları ile en sık kullanılan kalıcı dolgulardır(Metilakrilatlar solid yapıda dolgu materyali içerisinde süspansiyon formunda bulunmakta). Silikon lazer tedavilerine en iyi sonuç veren ve 

2. Kalıcı dolgu uygulamasının nasıl yapan doktordan uygulamanın nasıl yapıldığına dair bilgi istiyoruz. 

Dolgular deri altına enjeksiyon yapılır iken birçok teknik kullanılmakta. Bunlar içerisinde kalıcı dolgu uygulamalarında iki teknik sık kullanılmakta;

Bolus enjeksyon; bu teknikte dolgu içeriği deri içerisine, altına, kas içerisine ve kemik üzerine noktalar şeklinde(kistler oluşturacak şekilde) farklı derinliklerde ve teknikler ile uygulanır. Kalıcı dolgu bu teknik ile uygulandığında; kistik yapı yüzeysel ise deri yüzeyinden küçük kesilerden, derin ise iğne asipirasyonları ile çıkarılması daha kolaydır. Kalıcı dolgular bu teknikte çok katmanlı-kule tekniği ile uygulandığında lazer kullanılabilmekte.

İnfiltrasyon teknik; Bu teknikte kalıcı dolgu deri altına tüneller şeklinde uygulanmakta. Bu yöntemde dolgu içeriği dokularda yayıldığı için bunlarda ancak dolgu alanına lazer tedavileri uygulanabilmekte.

 

3. Kalıcı Dolgu problemli alanına mutlaka ultrasoud istenmekte.

Ultrasound bize deri altında kalıcı dolguların kistik yada infiltratif bir reaksiyon yapıp yapmadığını göstermekte.

Kalıcı Dolguda İstenmeyen Yan Etkilerde Lazer Uygulaması

Kalıcı dolgu komplikasyon alanına lezyon içerisine lazer uygulanması kararı verildiğinde 1064 nm Long Pulse Nd Yag lazer kullanılmakta. Problemli alana lokal anestezi uygulanır. Bu alana 1-2 cm uzakta deride 0,1-0,3 cm kesi yapılır. Bu kesiden 200 μm çapında fiberoptik sistem ile kalıcı dolgu alanına deri altından ulaşılır. Fiberoptik lazer uygulaması doku ısı kontrolü altında bu alana yapılır. Uygulama deri altında dolgudan kaynaklanan kitle sıvılaşana kadar devam edilir. İşlem sonrasında uygulama alanına hafif masajlar yapılarak sıvılaşmış kalıcı dolgu dışarıya çıkarılır.  

 Kistik ve kalıcı dolgunun yoğun olduğu alanlarda lazer sonrası dokunun sıkılarak içeriğin boşaltılması gerekebilmekte.

Lazer uygulaması sonrası uygulam alanı steril serum fizyolojik ile yıkanır(irigasyon). 

Lazer sonrası uygulama alanına ılık kompresler yapılır. Uygun anatomik alanlarda kompresyon(basınç) bandajları uygulanır.

Mutlaka uygulam sonrası 3-7 günlük sistemik antibiyotikler başlanır(özellikle kistik yapılarda lazer uygulandığında).

Uygulama sonrası doku iyikleşmesi ve estetik sonuçların değerlendirilmesi için hasta 6. ayda tekrar görülür. Gerekir ise uygulama tekrarlanır.

 Kalıcı dolgularda uygulanan tedavi algoritması aşağıda tanımlanmıştır.