"Treponema pallidum" spiroketin insana bulaşması ile ortaya çıkan bulaşıcı bir enfeksiyondur. Enfekte anneden gebelik sırasında kan yolu ile bebeğe geçebileceği gibi annenin doğum kanalındaki hastalığı ile doğum sırasında bebeğe bulaşabilmektedir. Kan transferi ile de bulaşabilmekle beraber asıl bulaşma yolu sıklıkla cinsel temasla veya yara yerinden (bütünlüğü bozulmuş deriden) bulaşmaktadır. Sifiliz ülkemizde halk arasında “frenklerin hastalığı” anlamında “Frengi” ismi ile de anılmaktadır. Tıbbi kayıtarda ilk kez 15. yüzyılda hastalığın tanımlandığını görmekteyiz.Sifiliz zaman zaman Avrupa’da ve Anadolu’da salgınlar yapmış ve pek çok yazar tarafından şiir ve romana konu olmuştur. Mitolojide Tanrı Apollo'yu kızdıran çoban Syphilus'un adından geldiği ileri sürülmektedir. Sifiliz'in Latince adı "Lues" dir ve plak anlamına gelmektedir.

İlk belirtilerini deri ve mukozalarda yara, döküntü, ve kızarıklık şeklinde gösterir. Bu aşamada tanı konulup yeterli tedavisi yapılmazsa vücutta kan yoluyla dağıldığından kalp-damar ve santral sinir sisteminde ölümcül komplikasyonlara yol açabilmektedir. Penisilin keşfinden önce ilkel ve yetersiz tedaviler dışında civa (topikal ve sistemik kullanımı), arsenik, ve sıtma hastalığına yakalanma (yüksek ateşin sifilizi iyileştirdiği düşünülmüş) yöntemleri sık kullanılmış.

"Treponema pallidum" uzun spiral şeklinde ve yavaş büyüyen bir bakterium. Enfekte kişiden seksüel ilişki sonrası bulaşma riski % 33 oranında gerçekleşmektedir

Sifilizde deri-mukoza ve genel vücut sisteminde klinik bulgular hastalığın evrelerine göre oldukça değişkendir. Dünya Bulaşıcı Hastalıklar Komitesi (CDC), sifiliz hastalığını 2018 yılında yayınladığı bildiri ile 4 evreye ayırmakta;

• primer sifiliz; trepenoma pallidum etkenlerinin bulaşmasından sonraki gün-haftalar içerisinde ortaya çıkan deri ve muıkozada ülser/ülserasyon ile klinik bulguların seyrettiği birincil erken evre

• sekonder sifiliz: ülserasyon-şankırdan sonraki haftalar içerisinde deri-mukozada döküntüler, lenf adenopati-LAP ve diğer sistemik belirtilerin olduğu ikincil evre

• primer ve sekonder sifiliz olmayan erken sifiliz: hastalığın bulaşmasından sonraki 12 ay içerisinde primer veya sekonder sifiliz klinik ve şikayetleri olmadan sadece serolojik testlerinin pozitif olduğu evre

• latent sifiliz; hastalığın bulaşmasının 12 aydan daha eski olabileceği primer yada sekonder sifiliz klinik ve şikayetleri olmadan sadece serolojik testlerin pozitif olduğu evre. Burada kullanılan "latent" terimi "late," yani "tam süresi bilinmeyen,"den gelmektedir. Klinik bulgular buluşmadan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkmaktadır. 

Primer-Birincil Sifiliz Evresi, Şankr Evresi

Bulaşmadan yaklaşık 3 hafta (3 ile 90 gün arası) sonra 0.5-3 cm çapında, ağrısız, ülserli (deri ve mukozal yapının erozyonu), kenarları hafif kabarık-düğme şeklinde kırmızı-pembe-grimsi bir kabarıklık gelişir. Bu lezyon genellikle temas yeri olan genital bölgededir. Bunlar klinik olarak "şankır" olarak tanımlanmakta. Şankırlar bazen ağız ve diğer vücut bölgelerinde de olabilmektedir. Bölgesel ağrısız lenf bezleri büyümektedir. 3-6 hafta içinde tedavi edilmezse bile bu şankır kendiliğinden iyileşmekte. Kan tetkikleri 4. haftaya kadar temizdir. Ancak yaradan (şankr) alınan örneklerde Treponema pallidum gözlenebilir. 

Sekonder - İkincil Sifiliz Evresi 

Sipiroketlerin kan ve lenfitik yolu ile vücuda yayılmaya başladığı safha. Bu safha ilk yaranın iyileşmesinden sonraki 3-12 hafta sonra başlar. Gövde kol ve bacaklarda, avuç içleri ve ayak tabanlarında ufak pembe bakır renkli kaşıntısız çok sayıda ufak kabarcıklar gelişmekte, bazen güve yeniği gibi saç dökülmesi oluşmakta. Bazen çok farklı şaşırtıcı şekillerde lezyonlar da oluşturabilmektedir. Genital bölgede siğile benzer ya da kabarcık şeklinde lezyonlar fark edilmektedir. Önemli bir dönemdir çünkü bu lezyonlardan cinsel ilişki dışında yakın temasla hastalık kolay bulaşmaktadır. Bu dönemde sistemik bulgular olmaksızın % 90-97 oranında bu döküntüleri görmekteyiz. Bazı hastalarda lenfadenopati, ateş-titreme, ve eklem ağrısı görülebilmektedir. Deri ve mukoza döküntüleri "sifiliz" olarak tanımlanmakta. Bunlar 0.5-2 cm çaplarında, kırmızı-kahverengi (bakır rengi) makül ya da papüller şeklindedir. Sifilidler vücutta simetrik dağılım göstermekte ve sıklıkla ağız içi mukozasında, el içi ve ayak tabanında ve genital bölgede görülmekte. Sifilidlerde kaşıntı olabilir veya olmayabilir. Genital alanda çıkan sifilidler "Condyloma lata" olarak tanımlanır. Ağız köşesine yerleşim gösteren muköz sifilidler şelitis ile karıştırılabilmektedir. Bu dönemde tırnaklarda çabuk kırılma, ikiye ayrılma, pitting, onkolizis, onikomadezis, enlemesine çizgilenme ve Beau'nuntanımladığı çizgiler görülebilmektedir. Çok nadiren vücutta "Lues maligna" olarak tanımlanan nodüloülseratif lezyonlar görülmekte (immun sistemi problemlerinde, diyabet, alkolizm, HIV gibi). Sekonder sifilizde % 10 oranlarında güve yeniği şeklinde saç dökülmesi görülmekte (alopecia sifilitika; tedavi sonrası 5-12 haftada saçlar tekrar uzamakta). Bu döneme ait tanımlanmış tüm lezyonlar yüksek oranda spiroket içermekte, yani bulaşıcıdırlar. Bu dönemde hastalarda ateş, baş ağrısı, ve lenfadenopati sıklıkla görülmektedir. Tedavi edilmese bile bu döküntüler 1-3 ayda kaybolmakta. 

Primer-sekonder klinik belirtilerin olmadığı sifiliz evresi

Eskiden erken latent sifiliz evresi olarak tanımlanan hastalığın bulaşmasından sonraki 12 ay içerisinde primer ya da sekonder sifiliz klinik ve şikayetleri olmadan sadece serolojik testlerinin pozitif olduğu evre.Bu dönemde primer ve sekonder döneme ait klinik bulgular yok. Sadece hastanın laboratuvar testleri pozitif. 1 yıl içeriinde hastaların % 25 inde bu evrede sekonder evre belietileri ortaya çıkabilmekte. Bu dönem tanı konulması açısından en zor dönem.

Tersiyer-Late sifiliz evresi

Hastalığın bulaşmasından 12 aydan daha uzun süre sonra primer yada sekonder sifiliz klinik ve şikayetleri olmadan, serolojik testlerinin pozitif olduğu ve bu evreye özgü kinik bulguların olduu sifiliz evresi.  Genellikle yıllar süren belirtisiz gizli bir dönem sonrası tedavi edilmemiş sifiliz hastalarının %40′ında bu dönem klinik belirtiler gelişmekte. Klinik bulgular kalp-damar sisteminin etkilendiği "kardiyovasküler sifiliz," deri, mukoza, eklem ve kemiklerin etkilendiği geç dönem bening sifiliz belirtisi olan "gummatous sifiliz," ve sinir sisteminin etkilendiği "nörosfiliz" olarak tanımlanmakta. Deri belirtileri bu dönemde hastaların % 16'sında görülmektedir. Yüzde ve sırtta bazen kabuklanmalarla birlikte görülen yuvarlak şekilli ağrısız nodüller. Deri altında granulamatöz gom denen lezyonların oluşturduğu, yüzde, boyunda ve baldır bölgelerinde yaralar ve yara izlerinden oluşan bir görüntü vardır. Ancak asla tam olarak iyileşmezler. Kalp ve damar sistemi (aortitis, koroner damar hastalıkları gibi), iskelet sistemi (osteitis), sinir, ve göz sisteminde tutulum olabilir. hastaların herhangi bier nedenle antibiyotik kullanmış olmaları nedeni ile kardiyovasküler ve gummatous sifiliz fazal gözlenmezken nörosifiliz halen görülmekte. 

Kardiyovasküler sifilizde kalp ve büyük çaplı damarlar etkilenmekte; aort anevrizmaları, aort kalp kapak yetersizlikleri, aortitis, miyokarditis, ve koroner damar hastalıkları gibi. 

Bu dönemde treponemal spiroketler kan yolu ile merkezi sinir sistemine, kulağa ve göze yayıldığında ortaya çıkan tablo nörosifiliz, otik sifiliz ve oküler sifiliz olarak tanımlanmakta. Bu dönem erkek, genç ve HIV pozitif kişilerde daha sık görülmektedir. Nörosifiliz, otik ve oküler sifiliz klinik belirtiler verebilir ya da vermeyebilir. Bu nedenle şüphenilen hastalarda nöroloji, kulak ve göz muayenesi son derece önemlidir. Nörosifilizde en erken klinik belirtiler hafif meningial bulgular, baş ağrısı ve kusmadır. Kranial sinirlerin tutulumu ile duyma kaybı ve kulak çınlamaları olabilir. Menenjistis ateş, meningismus, ve fotofobi ile seyredebilir. Nörosifilizin geç dönemlerinde demans, psikolojik belirtiler ve tabes dorsalis gelişebilir. Ereken göz tutulumunda en sık üveitis görülmekte. Görmede bulanıklaşma, görme kaybı, retinitis, optik nöritis, ve retinal yapışıklıklar görülmektedir. Otik sifilizde ise T. pallidum etkenleri kulakta işitme kaybı, baş dönmesi ve kulak çınlamasına neden olmakta.

Sifilizinin HIV-pozitif hastalarda klinik seyrinin farklı olabileceği unutulmamalıdır. Sifiliz+ HIV birlikteliğinde nörosifiliz sık görülmekte.

Sifilizinin gebelik döneminde anneden bebeğe geçmesi ile "konjenital-yenidoğan sifiliz" tablosu yenidoğanda ilk 4-8 haftada ortaya çıkmakta. Yenidoğanda inatçı ve kronik rinitise, vezikül-bül ile seyreden yada maküller döküntüler ve lenfadenopatiler olmakta. 

Sifilizin tanısı

Direkt mikroskopi

Primer ve sekonder sifiliz döneminde klinik belirtilerden (şankır, sifilid ...) alınan örnekte karanlık saha mikroskopisinde T. pallidum etkenleri görülebilir ya da örnekten PCR testi yapılarak tanı konulabilmektedir. Özellikle primer dönemde serum testleri henüz pozitif olmayabileceği için karanlık saha mikroskopisinde T. pallidum etkenlerinin görülmesi son derece önemlidir. Sekonder sifiliz döneminde ise buna ek olarak hasta serumunda treponemal ve nontreponemal testler yapılabilir.

Primer-sekonder klinik belirtilerin olmadığı sifiliz evresinde klinik belirtiler olmadığı için sadece reaktif treponemal ve nontreponemal testler yapılabilir.

Tersiyer dönemde sadece reaktif treponemal ve nontreponemal testler yapılabilir.

Ancak karanlık saha mikroskopisi ya da PCR testleri yerine sıklıkla doku örneklerinin gümüş boyama testleri (Warthin–Starry boyaması gibi) kullanılmakta. 

Serolojik testler

Hasta serumunda treponamalara özgül-treponemal ve özgül olmayan-non treponemal antikorların saptanmasına dönük serolojik testler tanıda ve tedavinin takibinde kullanılmakta. 

• Non‑treponemal Testler: Bu testler direkt treponemaya ait antijenleri değil, onun hücre zarına bağlanan insan kaynaklı kardiolipin, lesitin ve kolesterol gibi lipidleri ve bunlara karşı gelişen antikorları saptayan testlerdir. Bu testler RPR (rapid plasma reagin) ve VDRL (venereal disease research laboratory) ile hasta serumunda IgM ve IgG antikorları saptamakta, hatta titrelerini ölçerek hastalığın aktivite ve tedavi takibinde kullanılmaktadır. Bu antikorlar çok erken sifiliz kliniğinde negatif, primer sifilizde pozitif olmaya başlamakta, sekonder ve latent sifilizde en yüksek düzeylere ulaşmaktadır. Tedavi uygulandığında ya da kendiliğinden antikor seviyeleri azalmaktadır. 

Sifiliz çok geç dönemlerinde, 40 yaşın üzerindeki sifiliz hastalarında nontreponemal test titreleri hastalığın çok erken verlerinde olduğu gibi çok düşük olabilir buna "serofast dönemi" denilmekte. 

Bu testlerin yalancı pozitiflikleri vücut doku hasarının fazla olduğu enfeksiyon hastalıklarında (hepatitis gibi) ya da otoimmün hastalıklarda (RA, SLE) 40 yaşın üzerinde ileri yaşlarda görülebilmektedir. Dolşaımda ntikorların daha yoğun olduğu dönemlerde, gebelik, kronik enfeksiyonlar, ve IV ilaç kullanımında yine yalancı pozitiflikler görülebilmekte.

• Treponemal testler: T. pallidum kerndisinin antijenik yapısını ve buna karşı gelişen antikorların saptanmasına dönük testlerdir. FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody adsorbed) ve "T. pallidum particle agglutination testleri" ilk kullanılanları. Günümüzde TPHA testleri daha fazla kullanılmakta.

Testlerin uygulanması sırasında bir algoritma uygulanmakta.

Treponemal ve nonterponemal testlerin yalancı pozitif çıktığı durumlar bulunmakta. Aşağıda tablo halindeki bu durumlar son derece önemlidir.

Sifilizin tedavisi

Sifiliz tedavisinde tüm safhalarda ilk seçenek ilacımız depo penisilin olarak tanımladığımız "Benzatin penisilin G." Bu ilacın kullanım dozları ve süresi hastalığın safhasına, sistemik tutulumuna, hastanın gebe olup olmamasına ve belki de en önemlisi penisilin alerjisi varlığına göre değişmektedir. Tedavi başlandıktan sonra hastanın klinik ve serolojik testler ile 36 aylık aralıklar ile kontrolü gerekmektedir. Tedavinin başlangıcında treponemal ve nontreponemal testlerin dilüsyonel çalışmaları yapılarak sonuçları alınmakta. Tedaviden sonraki 3-6 aylarda testler tekrarlanarak dilisyonlar karşılaştırılır. Bu dilüsyonal değerlendirme hastalığın tedavi takibini ve yeniden hastalık bulaşma gibi riskleri göstermektedir.

Gebelik sırasında anne ve bebek için sifilizde kullanılabilecek en güvenilir ilaç olarak "Benzatin penisilin G" ön plana çıkmakta. "Benzatin penisilin G" sıklıkla kas içerisine IM olarak uygulanmakta. Haftada tek doz şeklinde. Ancak bu uygulama şeklinde penisilinin merkezi sinir sistemine yeteri kadar ulaşamadığı gözlenmiştir. Bu nedenle nörosifilizde, otik ve oküler sifilizde kristalize penisilin G damar yolu ile IV uygulanmalıdır. Yada penisilin G + probenisid yine kas yolu ile IM 10-14 gün kullanılmalıdır."Benzatin penisilin G, 2.4 milyon ünit IM haftada tek doz şeklinde 1-3 hafta kullanımı önerilmekte. Penisilin allerjisi varsa tetrasiklin, doksisiklin, seftriakson, ya da eritromisin kullanılabilir. Tedaviden 2 hafta sonra klinik belirtilerde azalma gözlenmelidir.

Sifilili hastalarda (HIV negatif ise) tedavi sonrası 6, 12, ve 24 aylarda klinik ve laboratuvar kontrolleri önerilmekte. HIV pozitif sifilizli hastalarda ise 3, 6, 9, 12 ve 24 aylarda kontrol önerilmekte. Bu kontrollerde tedavi başlangıcına göre nonterponemal testlerde dilüsyonal değerler başlangıcına göre 4 kat veya daha fazla oranda azalmalıdır (örneğin, başlangıç dilüsyonu 1/64 ise kontrollerde bu değerler 1/16 dan daha düşük olmalıdır). 

Sifiliz tedavisinde bazı özel reaksiyonlar gelişebilmektedir. Bunlar;

• Jarisch-Herxheimer reaksiyonu (JHR); bu tedaviye başladığı gün yüksek ateş, baş ağrısı, kas ağrısı geçirmesi ve sifilize ait deri döküntülerinin artışı şeklinde ortaya çıkmakta. Bu tedavi ile birlikte spiroketlerin aniden parçalanması ile ortaya çıkmaktadır. Nontreponemal test dilüsyonal sonuçları yüksek kişilerde daha fazla görülmektedir. 24 saat içerisinde kendiliğinden kaybolmakta.

Sifilizli hastanın cinsel partnerleri, yakın temasta olabileceği aile ve sosyal partnelerinin muayenesi ve laboratuvar testleri yapılmalıdır. Sifilizde hasta diğer genital yolla bulaşan hastalıklar yönünden değerlendirilmeli ve yakından izlenmelidir.