COVID-19 Pandemisi: Dermatolojik Etkiler ve Rutin Uygulamalardaki Değişimler

Aralık $2019$'da Çin'in Wuhan eyaletinde soğuk algınlığı ve pnömoni ile seyreden koronavirüs ailesinden $\text{SARS-CoV-2}$ virüsü hızla yayılarak insanlığı tehdit eden bir pandemiye dönüştü. Hastalık kliniği, "Corona Virus Disease - $2019$" tanımının kısaltılmasıyla "COVID-19 hastalığı" olarak adlandırıldı.

Hastalığın Bulaşması ve Klinik Seyri

$\text{SARS-CoV-2}$'nin diğer koronavirüsler gibi damlacık ve temas yoluyla bulaştığını biliyoruz. Bulaşma sonrası virüsler solunum yollarını kaplayan mukoza hücrelerine ve immün sistem hücrelerine hızla yerleşmekte ve klinik belirtilerin ortaya çıkma süresi $2-14\text{ gu¨n}$ arasındadır. Hastalığın başlangıcında ana belirtiler; yorgunluk, ateş, kas ağrısı, ishal, koku ile tat almada azalma veya kayıplar, kuru öksürük, solunum sıkıntısı, burun akıntısı şeklindedir. Hastaların büyük bir çoğunluğu bu belirtileri hafif veya orta şiddette geçirmektedir. Ağır seyreden olgularda hastalığın başlangıcından $3-7\text{ gu¨n}$ sonra soluk alıp vermede güçlük ve hipoksemi ana belirtileri olan "Subakut Solunum Sıkıntısı Sendromu ($\text{SARS}$)" gelişebilmektedir.

COVID-19 klinik şüpheli hastalarda; klinik değerlendirme (ateş yüksekliği ve pulse oksimetrede oksijen satürasyonunun düşmesi), radyolojik testler (özellikle akciğer $\text{BT}$'de buzlu cam görünümü), kan tahlilleri (lenfopeni, $\text{CRP}$ ve $\text{LDH}$ yükselmesi, ferritin yüksekliği) ve spesifik $\text{PCR}$ testleri yapılmalıdır.

Virüsün Etki Mekanizması ve Multi-Organ Tutulumu

$\text{SARS-CoV-2}$ virüsünün yapısal ve yapısal olmayan proteinlerinin kanda hemoglobin proteinini oluşturan porfirine bağlandığı, aynı zamanda virüsün $\text{ORF1ab, ORF10}$ ve $\text{ORF3a}$ proteinlerinin hemoglobinin beta zincirindeki hem yapısına saldırdığı, böylece porfirin ve demiri birbirinden ayırdığı gösterilmiştir. Bu ayrılma ile kanda deoksihemoglobin ortaya çıkmaktadır. Virüsün bu saldırısı arttıkça oksijen ve karbondioksit taşıyabilen normal hemoglobin azalır, bu da vücutta solunum sıkıntısını yaratmaktadır.

Başlangıçta COVID-19'un sadece bir solunum sistemi-akciğer hastalığı olduğu düşünülmüş, ancak bu bulgular ışığında kanda eritrositleri de hedefleyen bir hastalık olabileceği düşünülmüştür. Kanda hemoglobini taşıyan kırmızı kan hücreleri olan eritrositlerin hasarlanması, tüm doku ve organlarda hasar oluşturabilmekte, çoklu organ ve sistem tutulumuna neden olabilmektedir. Pandeminin başlangıç dönemlerinde COVID-19 kliniğinde cilt belirtileri tanımlanmadı. Ancak son veriler ve gelişmeler, COVID-19 kliniğinde her beş hastanın birisinde görülebilecek deri belirtileri tanımlamıştır.

Dermatoloji Pratiklerine Etkisi

Artık global bir kriz haline gelen COVID-19 pandemisi, günlük hayatımızda ciddi değişikliklere neden oldu. Tıpta birçok uzmanlık dalında olduğu gibi dermatoloji, medikal estetik ve lazer uygulama pratiklerinin rutin işleyişinde değişimlerin yapılması zorunlu hale gelmiştir. Her geçen gün yeni bilgiler ışığında bunlar da değişmektedir.

Bu yazıda, güncel bilgiler ışığında COVID-19 pandemisi döneminde şu konuları değerlendirdik:

• Pandemi sırasında bireysel koruyucu önlemlerin cilt üzerine olan olumsuz etkileri

• Bu hastalığa eşlik eden cilt belirtileri

• Kullanılan ilaçlara bağlı deri belirtileri

• Pandemi döneminin cilt hastalıkları ve bunların tedavilerine etkileri

• Pandeminin medikal estetik ve lazer uygulamalarına etkileri

Pandemi Sırasında Bireysel Koruyucu Önlemlerin Cilt Üzerine Olumsuz Etkileri

COVID-19 pandemisi nedeniyle kişisel koruyucu ekipmanlar (maske ve eldiven gibi), temizleme ürünleri ve dezenfektanlar hayatımızın ayrılmaz bir parçası haline geldi. Buna bağlı olarak, deri problemleri veya mevcut deri problemlerinin kliniğinde alevlenmeler (egzama, seboreik dermatit, akne, rozasea (roza) gibi) görmekteyiz.

Deri Problemlerinin Nedenleri

Koruyucu ekipmanların sosyal hayatımızda uzun süreli kullanımı sırasında ortaya çıkan olumsuz etkiler, deri problemlerinin ana nedenleri arasında yer almaktadır:

• İçeriklerinde bulunan kimyasallar

• Deri temas yüzeylerinde uzun süreli sürtünme etkileri

• Derinin koruyucu bariyer etkisinin bozulması

• Derinin kapalı kalması ve aşırı terleme

Bu durumlar basit kaşıntı ve döküntülü egzamalardan ciddi dermatitlere, folikülitlere ya da seboreik dermatit, rozasea ve akne gibi cilt problemlerinde artışlara neden olmaktadır. Gelişen bu deri problemlerinin virüs bulaşma riskinde artış yapıp yapmadığı ise henüz bilinmemektedir.

Kullanılan Kişisel Koruyucular

Pandemi döneminde kişisel koruyucular olarak; eldiven, yüz maskeleri, yüz bariyerleri, plastik gözlükler ve dezenfektanları kullanmaktayız.

Bu koruyucu ekipmanların (maske, eldiven, dezenfektan vb.) kullanımına bağlı olarak, özellikle sağlık çalışanlarında elde, bileklerde, yüzde ve kulaklarda iritasyonlar ve temas egzamalarında artışlar gözlendi. Süreç uzadıkça ve bireysel önlemler topluma genelleştikçe, bu problemleri hepimizde görmeye başladık.

Bu kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı, mevcut cilt problemleri olan perioral dermatit, seboreik dermatit, rozasea (roza) ve akne vakalarında artışlara neden olmaya başladı. Hatta bu duruma özel yeni terimler kullanılmaya başlandı. Örneğin, maske kullanım alanında gelişen akneler için "Maskne" (Maske + Akne) terimi yaygınlaştı.

Koruyucu Önlemlere Bağlı Cilt Sorunlarından Korunma Yolları

Pandemi sürecinin belirsizliği, koruyucu önlemlerin uzun bir süre yaşantımızın bir parçası olacağını göstermektedir. Bu önlemlerden kaynaklanan problemleri en aza indirmek ve cildimizi korumak için alınması gereken adımlar şunlardır:

1. Doğru Maske Seçimi ve Kullanımı

• Maske Malzemesi: Cilt sağlığı açısından maske, pamuktan yapılmış olmalı ya da alerjen ve iritan olmayan sentetik maddelerden ($\text{nonwoven}$ gibi) kaynaklanmalıdır.

• Temas Alanı: Maske ağız ve burnu tam koruyacak şekilde örtmeli, ancak deri yüzey temas alanları minimal olmalıdır.

• Kullanım Süresi ve Değişim: Maske mutlaka tek kullanımlık olmalı ve uygun zaman aralıkları ile değiştirilmelidir. Önerilen süre maksimum $1-2\text{ saat}$ olmalıdır.

• Nemlenme: Maske dokusu nemlendiğinde (soluk alma, terleme, dış nem koşulları ile) mutlaka değiştirilmelidir.

• Uyum: Maske yüze tam oturmalı ve yüz ölçülerine uygun olmalıdır. Maske ve iplikleri yüz derisine sürtünmemelidir.

• Metal Kısım: Burun üstüne gelen metal tam koruma için önemlidir, ancak metal maske içerisinde izole ve yumuşak yapıda olmalıdır. (Metal kısmın basınç, sürtünme ve nem ile burun üstünde sorunlara neden olduğu unutulmamalıdır.)

• Kulak Arkası Sürtünme: Lastiklerin kulak arkasına temasını azaltmak ve sürtünme ile oluşan problemleri engellemek için özel aparatlar kullanılabilir.

2. Cilt Teması ve Koruma

• Temas Noktaları: Maskenin yüzde ve kulakta temas noktalarına deri dostu hidrokolloid içeren özel aparatlar ya da çinko oksit kremler kullanılabilir.

• Eldivenler: Tek kullanımlık olmalı, uygun zamanlarda çıkarılarak havalandırılmalı, içeriğinde lateks ve pudra olmamalıdır. Daha az alerjen olan vinil içerikli eldivenler kullanılmalıdır.

• Dezenfektan ve Alkol: Yüze tıbbi zorunluluk olmadığı sürece dezenfektan, alkol, kolonya sürülmemelidir. Ellere dezenfektan kullanıldıktan sonra mümkünse eller su ile durulanmalıdır.

3. Cilt Bakımı ve Nemlendirme Rutini

• Temizlik: Yüz, kulak ve eller uygun temizleme ürünleri ile temizlenmelidir. Sabun, kimyasal katkı ve koku içeren temizleme ürünleri kullanılmamalıdır. Yıkama işlemi $2\text{ dakikayı}$ geçmeyecek şekilde yapılmalıdır.

• Nemlendirme: Yüz ve eller yıkandıktan sonra uygun bir nemlendirici kullanılmalıdır. Nemlendirici içerikleri seramid, hyaluronik asit ve dimetikon içermelidir.

• Sıklık: Nemlendirme uygulaması mümkünse her maske kullanımından önce tekrarlanmalıdır.

• Bariyer Kremler: Yüz, dudaklar, kulak ve ellere çinko oksit içeren koruyucular gün içerisinde sık kullanılmalıdır.

4. Makyaj ve Cilt İşlemleri

• Makyaj: Maske altına fondöten benzeri kapatıcıların kullanımı bu dönemde uygun görülmemektedir. Gerekli ise mineral bazlı, yağsız ve komedon oluşturmayan kapatıcılar tercih edilmeli ve en kısa sürede temizlenmelidir.

• İrritan İşlemler: Bu dönemde deride iritasyonu artıracak peeling, eksfoliasyon ve yoğun cilt bakım prosedürleri yapılmamalıdır.

• Tıraş Sonrası Ürünler: Yüzde aftershave ya da kolonya gibi ürünler kullanılmamalıdır.

5. Uzman Desteği

• Maske alanlarında ve elde deri problemleri geliştiğinde bir cildiye uzmanı ile bu problemlerin çözüm yolları aranmalıdır.

COVID-19'da Sık Görülen Deri Belirtileri

COVID-19 kliniğinde $\text{SARS-CoV-2}$ virüsünün tüm vücuda yayılarak (viremi) tüm organları etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle klinik bulgular arasında deri belirtilerinin olması kaçınılmazdır. Pandemi sürecinde bilgilerimiz sürekli değişmekte olduğu için COVID-19 ile ilişkilendirilecek cilt lezyonlarında dikkatli olunmalıdır.

COVID-19 kliniğinde deri belirtilerinin görülme oranı ülkelere göre değişmekle birlikte $\%2$ ila $\%20$ arasında bildirilmiştir.

Tüm şüpheli cilt bulguları olan hastalarda, COVID-19 hastalığının diğer bulgularının (ateş, kuru öksürük, nefes darlığı, kas ağrısı vb.) eşlik edip etmediği sorgulanmalı ve laboratuvar testleri yapılmalıdır.

COVID-19 klinik çalışmalarında ve bilimsel yayınlarda gözlenen cilt bulguları başlıca şunlardır:

1. Morbiliform (Kızamığa Benzer) Döküntüler

• Viral döküntülü hastalıklarda en sık görülen cilt belirtileridir.

• COVID-19'lu birçok hastada bu döküntüler görülmüştür.

• Büyük bir kısmı eritemli (kırmızı) formda, bazıları ise deriden kabarık makülopapüler formdadır.

2. Ürtikeryal Lezyonlar (Kurdeşen)

• COVID-19 klinik belirtileri başlamadan önce ya da kliniği ile birlikte başlayan, tüm vücutta yaygın ürtikeryal döküntüler görülmektedir.

• Bunlar kaşıntılı ya da kaşıntısız olabilmektedir.

• Görülme sıklığı $\%19$ olarak tanımlanmıştır. Nadiren bu döküntüler el içlerinde de görülmektedir.

3. Diğer Makülopapüler Erüpsiyonlar

• Ayak ve eller başta olmak üzere vücutta kaşıntılı ya da kaşıntısız makülopapüler erüpsiyonlar görülebilir.

4. Su Çiçeğine Benzer Veziküler Döküntü

• COVID-19 klinik bulgularından $3\text{ gu¨n}$ önce başlayabilen ya da klinik bulgular ile birlikte $8\text{ gu¨n}$ kadar sürebilen su çiçeğine benzer döküntüler görülmektedir.

• Sıklıkla gövde tutulumu göstermektedir.

• Su çiçeğinden farklı olarak hepsi aynı formdadır (su çiçeğinde veziküller, kabuklu yaralar ve iyileşenler aynı anda görülür).

• Nadiren veziküllerin içi kanlı görünümde (hemorajiktir).

• Veziküler lezyonlar daha sıklıkla orta yaştaki hastalarda görülmektedir.

5. Pseudo-Chilblain (Soğuk Isırığı Benzeri Lezyonlar)

• El ve ayak parmakları gibi vücudun en uç noktalarında soğuk ısırığına benzeyen; kızarıklık-ödem alanlarında vezikül ya da püstüllerin oluşmasıdır.

• Sıklıkla vücutta asimetrik yerleşim göstermekte ve COVID-19 kliniğinde $\%19$ oranında gözlenmektedir.

• Çoğu olguda bu lezyon alanlarında deri altı kanamalar (purpuralar) gözlenmektedir.

• Parmakların sık tutulumu nedeniyle "COVID parmağı-toe" olarak da tanımlanmaktadır.

• Neden tam olarak açıklanmamakla birlikte immün disregülasyon, vaskülit, vasküler tromboz ve neovaskülarizasyon suçlanmış ya da hiperkoagülasyonun bir klinik yansıması olabileceği belirtilmiştir.

• Chilblain yapabilecek bir durum (soğuk teması veya diğer sistemik hastalıklar) olmaksızın bu belirtiler olduğunda, mutlaka COVID-19 şüphesi ile $\text{PCR}$ yapılması önerilmektedir.

COVID-19 Kliniğinde Şiddetli Seyir Göstergesi Olan Belirti

Yukarıda tanımlanan deri döküntüleri ile COVID-19 klinik seyir şiddeti arasında henüz bir ilişki bulunamamıştır. Ancak aşağıdaki belirti, COVID-19 kliniğinde önemli bir göstergedir:

• Livedo Retikülarise Benzer Döküntüler: Deride kırmızı-mor renkte balık ağı şeklinde görünüm ($\text{livedo reticularis}$ olarak adlandırılır).

• Bunlar sıklıkla COVID-19'da vücudun tek tarafında ve sınırlı alanlarda ortaya çıkmaktadır.

• Ancak varlıkları trombotik vaskülopatilerin göstergeleri oldukları için son derece önemlidir.

• Görülme sıklığı $\%6$ olarak tanımlanmıştır.

• Bu belirtiler varlığında hastalar, COVID-19 kliniğine bakılmaksızın hastaneye yatırılarak yoğun bakım ve takipleri yapılmalıdır. Bazı olgularda bu lezyonlarda deri nekrozları gelişebilmektedir.

Çocuklarda Görülen Belirtiler

Çocuklarda COVID-19 olgularında; cilt altı kanamaları olan peteşi, purpura ve ekimoz gibi lezyonlar ile vaskülitik cilt değişiklikleri de tanımlanmıştır. Bu olaylar, COVID-19'un kanda oksijen taşıyan hemoglobinin $\text{P}$ zincirine saldırarak hem sentezini inhibe edip porfirini yakalaması ile açıklanmaktadır. Bu dönemde çocuklarda bu tür belirtilerde dikkatli olunmalıdır.

Gelecekte COVID-19 ile bilgilerimiz daha netleştiğinde daha birçok farklı deri belirtisinin bildirilebileceği düşünülmektedir.

COVID-19 Tedavisine Bağlı Deri Belirtileri

COVID-19 için henüz spesifik bir tedavi olmamakla birlikte, koruyucu ve tedavi amaçlı hidroksiklorokin ($\text{Hydroxychloroquine}$), azitromisin, remdesivir ve tosülizumab ($\text{Tocilizumab}$) gibi birçok ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçların kullanıldığı hastalarda ilaçlara bağlı deri döküntüleri görülebildiği için bu yönde dikkatli olunmalıdır.

COVID-19 ile Cilt Hastalıkları Arasındaki İlişki

Pandemi döneminde bazı sistem hastalıklarının kliniği olumsuz etkilediği bilinmektedir. Son zamanlarda bazı cilt hastalıkları olan hastalarda COVID-19 kliniğinin daha kolay geliştiğine dair çalışmalar ve öneriler görülmektedir. Ancak bu konunun netleştirilmesi için daha fazla veriye ihtiyaç duyulmaktadır.

Pandemi Döneminde Kronik Cilt Hastalıklarının Tedavileri

Pandemi döneminde kronik cilt hastalıklarında kullanılan tedavi edici ajanların COVID-19'a duyarlılığı artırabileceği ya da pandemi kliniğini olumsuz etkileyebileceği konusu önemlidir.

İmmünosupresif İlaçlar

• Dermatolojik tedavilerde vücut savunma sistemini baskılayan veya düzenleyen sistemik kortikosteroid, azatiyoprin, metotreksat gibi ilaçlar kullanılmaktadır.

• Bu ilaçların COVID-19'a duyarlılığı artırabileceği hakkında pek çok görüş bulunmakla birlikte, genelleme yapmaktansa doktor-hasta bazında değerlendirme yapılması ve hastaların tedavilerinin bu döneme göre modifiye edilmesi önerilmektedir.

Sistemik Retinoidler

• Akne ve sedef tedavisinde sık kullanılan izotretinoin ve asitretin gibi sistemik retinoidlerin kullanımı tartışmalıdır. Bu konuda yapılmış net sonuçları olan bir çalışma yoktur.

• Pandemi döneminde bu ilaçların en düşük dozda ve folik asit desteği ile birlikte kullanılması önerilmektedir.

Biyolojik Ajan Tedavileri

• Son yıllarda cilt hastalıklarında sık kullanılan biyolojik ajan tedavilerinin pandemi döneminde nasıl yönetileceği konusunda henüz yeterli bilgi yoktur.

• Mevcut hastaların doktorları gözetiminde tedavilerine devam etmeleri önerilir.

• Biyolojik ajan tedavisine yeni ihtiyaç duyulabilecek hastalarda ise olabildiğince bu tedaviden kaçınılması önerilmektedir.

• Başlanmak zorunda kalınırsa vücuttan atılma ömrü daha kısa olan ajanların seçilmesi önerilmektedir.

Pandemi Döneminde Medikal Estetik ve Lazer Uygulamaları

Dermatoloji muayenesi, medikal estetik (botoks, dolgu, $\text{PRP}$ gibi) ve lazer uygulamaları, hasta ile yakın ve uzun temas gerektiren işlemler olduğu için COVID-19 bulaşma riski taşımaktadır.

• Acil Olmayan İşlemler: Tanısal ve tedavi edici dermatolojik işlemlerin acil olmayanlarının ertelenmesi önerilmektedir.

• Zorunlu İşlemler: Ertelenmesi mümkün olmayan işlemlerin ise kişisel koruyucu ekipman kullanılarak yapılması ve özellikle hastada mutlaka maske olması önerilmektedir.

Cerrahi Duman Oluşturan İşlemlerden Kaçınma

• Bu uygulamalar içerisinde lazer ve elektrokoter gibi işlemlerden, özellikle cerrahi duman oluşumuna neden olabilecek elektrocerrahi ve ablatif lazer tedavileri gibi yöntemlerden bu dönemde olabildiğince kaçınmak önerilmektedir.

• Oluşacak yanmaya bağlı dumanın $\text{SARS-CoV-2}$ açısından bulaştırıcı etkisi bilinmemekle beraber, birçok viral etken için bulaştırıcılığı kanıtlanmıştır.

• Mutlaka yapılması gereken işlemlerde, özellikle $\text{N95}$ maske ve duman tahliye cihazı ile işlem yapılması önerilmektedir.