Maling Melanoma

: Gösterim: 5361

Melanomda Erken Tanı, Evreleme ve Prognoz

Erken tanı ve tedavi, melanom için kritiktir; çünkü bu aşamada tümör kalınlığı en önemli belirleyici faktördür.

Tümör Kalınlığının Belirlenmesi

Tümör kalınlığı, lezyonun patolojik değerlendirmesi ile belirlenir ve bunun için iki ana yöntem kullanılır:

Breslow Tümör Kalınlığı (İnvazyon Derinliği): Epidermiste granüler tabakanın tepesinden, tümörün deride dikey olarak yayıldığı en derin noktaya veya lezyonda ülser varsa ülser tabanına kadar, bir mikrometre kullanılarak yapılan milimetrik ölçümdür.
Clark Seviyesi: İnvazyonu basamak basamak gruplandırır.

Clark evrelemesi bazı sakıncalara sahiptir. Örneğin, papiller dermis ile retiküler dermis arasında kesin bir sınır çizilemeyeceği gibi, III. ve IV. seviyelerin kalınlıkları farklı olabilir. Bazen bir III. seviye tümörü, IV. seviyedekinden daha kalın olabilir. Bu yüzden, tümörü doğrudan kalınlığına göre ayıran Breslow yöntemi daha geçerlidir.

Tümör kalınlığına ek olarak ülserasyon, Clark invazyon seviyesi, tümörü infiltre eden lenfosit varlığı, mitoz / $mm^{2}$ , regresyon, vasküler invazyon ve mikroskopik satellit varlığı gibi başka birtakım histolojik özellikler de mikroevreleme ve prognozda önemlidir. Bu evreleme, melanomun prognozunu ve yapılacak biyopsi sınırlarını belirlemektedir.

Biyopsi Yöntemleri

Klinik olarak melanom şüphesi olan bir lezyon görüldüğünde, dar sınırlarla (örneğin $2 mm$ ) eksizyonel biyopsi yapılmalıdır.

İnsizyonel biyopsi ise ancak melanom şüphesinin çok düşük olduğu, lezyonun çıkarılamayacak kadar büyük olduğu veya eksizyonun pratik olmadığı (örneğin tırnak) olgular için kullanılmalıdır. Bu durumda biyopsi, tümöral dokunun en kabarık yerinden, eğer lezyon düz yüzeyli ise en koyu renkli alandan alınmalıdır.

Traşlama, makasla yüzeysel biyopsi veya küretaj gibi yöntemler, tanı ve tümör kalınlığının tespiti için yeterli doku sağlamazlar. Biyopsi, tam histopatolojik tanı veya evreleme için yetersiz ise tekrar biyopsi alınmalıdır. Eksizyonel biyopsi ve histolojik tanıdan sonra, gerekirse melanom Breslow kalınlığına göre uygun sınırlarla tekrar eksize edilmelidir. Lezyon sınırlarının dışından biyopsi alınmasının gerekçesi, melanom hücrelerinin tümörden dışarı göç edebilmesidir; melanom göründüğünden daha derin veya daha geniş olabilir.

Malign Melanomun Klinik Seyri ve Prognoz Faktörleri

Erken tanı ve tedavi, melanom için kritik öneme sahiptir; çünkü bu aşamada kanserin derideki kalınlığı en önemli faktördür. Melanomun derideki ilerlemesi iki farklı şekilde olur: İlki deride yüzeysel büyümesi, ikincisi ise derinin derinliklerine yayılmasıdır. Deri derinliklerine yayılma başladığında metastaz (uzak organ yayılımı) riski ortaya çıkar. Tam iyileşmenin sağlanması için takip mutlaka gereklidir; çünkü kanserin aynı yerde tekrarlama, metastaz ve ikinci bir melanom gelişme riski mevcuttur.

Melanom tanısı ile hastalığın klinik seyrinin kötü olacağını belirleyen faktörler şunlardır:

Tümör kalınlığı: $1 mm$ ve altı ( $\leq 1 mm$ ) düşük risk, $1 mm$ üstü ( $> 1 mm$ ) yüksek risk olarak kabul edilir.
Ülserasyon varsa daha kötü prognoz.
İleri yaş daha kötü prognoz.
Yalnızca lokalize hastalık için erkeklerde daha kötü prognoz.
Gövde, baş ve boyun yerleşiminde diğer vücut alanlarına göre daha kötü prognoz.
Tutulan lenf nodu sayısı ( $1, 2-3, \geq 4$ ) arttıkça prognoz gittikçe kötüleşir.
Bölgesel lenf nodlarında büyümüş nod daha kötü prognoz.
İç organlara metastaz, organ dışı (deri, subkütan, uzak lenf nodu) metastaza göre daha kötü prognoz.

Melanomun Cerrahi Tedavisi

Odak Lezyonun Cerrahi Tedavisi

Malign Melanom odağının cerrahi tedavisi, lezyonun yerine ve deride indiği yayılma derinliğine göre değişmekle birlikte, $1-5 cm$ çevresinden ve derinden dokular cerrahi olarak çıkarılır. Bunun gerekçesi, melanom hücrelerinin tümörden dışarı göç edebilmesi ve melanomun göründüğünden daha derin veya daha geniş olabilmesidir. Sıklıkla $2 mm$ 'den derin değil ise $1 cm$ 'lik sınırla çıkarılır. Kalan boşluk çeşitli onarım yöntemlerinden biri ile kapatılır.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi

Kanserin ilk yayılabileceği yerlerden biri lenf bezeleridir. Tümöre en yakın (koltuk altı, boyun ve kasık bölgesindeki) bir lenf bezesine yayılıp yayılmadığı araştırılır. Böylece, bulunan lenf bezinde kanserin buraya ulaşıp ulaşmadığı tespit edilir.

Bölgesel Lenf Nodlarının Cerrahi Tedavisi

Kanser sentinel lenf bezini tutmuş ise, kansere yakın lenf bezleri grubu cerrahi olarak alınır.

Uzak Metastazların Cerrahi Olarak Alınması

Eğer tümör vücudun diğer bölgelerine atlamış ise buna uzak metastaz adı verilir ve bulunduğu yere göre yeni tedavi stratejisi belirlenir. Mümkünse bunlar da cerrahi olarak çıkarılır.

Diğer Tedavi Yöntemleri

Tedavi sadece cerrahiden ibaret değildir. Cerrahi ile birlikte kemoterapi, immünoterapi ve bölgesel izole hipertermik perfüzyon gibi yöntemler de kullanılmaktadır. Bu diğer yöntemlerin çoğu onkoloji uzmanları tarafından uygulanmaktadır.

: Gösterim: 3322

Malign Melanom Prognozunu Etkileyen Faktörler

Aşağıdaki faktörler Malign Melanom (MM) için kötü prognozla ilişkilidir:

MM'nin derideki yayılma derinliği (kalınlığı): $1.50 mm$ 'den fazla olması kötü prognoza işaret eder.
MM'nin yüzeyinde kanamalı yara oluşması: Yani tümörün ülserleşmesi.
MM'nin yerleşim yeri: Baş ve boyun bölgesindeki lezyonlarda prognoz daha kötüdür.
Hastanın yaşı ve cinsiyeti: Erkeklerde ve yaşlı hastalarda prognoz iyi değildir.

Metastaz Yapmamış Melanomda Genel Prognoz

Metastaz yapmamış ya da yayılmamış melanom olgularında, prognoz veya hayatta kalma riski kısaca şöyle özetlenebilir: Ortalama $5$ yıllık canlı kalma oranı yaklaşık yüzde $80$ 'dir.

: Gösterim: 4033

Melanomu Taklit Eden Lezyonlar

Benlerde Melanomu Taklit Edenler

Akral nevüs
Eski ("ancient") nevüs
Siyah (hipermelanositik) nevüs
Mavi nevüs ve varyantları
Birleşik nevüs
Konjenital nevüs
Derin penetran nevüs
Displastik nevüs (Clark nevüs)
Halo nevüs
Foto yaşlı derideki veya epidermisteki melanosit hiperplazisi
Bazı benlerde melanositik proliferasyon
Longitudinal melanonişi (tırnakta ben)
Mukozal melanozis
UV radyasyonuna uğramış nevüs
Genital bölgelerdeki nevüs
"Nevus sur nevus" (nevüs üzerinde nevüs)
Melanom skarlarındaki pigmente uzantılar
Yenidoğanda dev konjenital nevüste nodüler proliferasyon
Rekürren nevüs
Retiküle lentigo ("ink-spot")
Spitz nevüs ve tipleri

Ben Olmayan Ancak Melanomu Taklit Edenler

Paget hastalığı
Ekstramammariyel Paget hastalığı
Meme karsinomunun pigmente epidermotropik metastazı
Epidermotropik nöroendokrin karsinom
Bowen hastalığı (Pagetoid veya pigmente)
Pagetoid retiküloz
Keratinosit etrafındaki "clear cell" artefaktı
Deri tümörlerinin tam regresyonu
Pigmente bazal hücreli karsinom
Pigmente aktinik keratoz
Dermatofibrom
Seboreik keratoz
Pigmente poroma ve pigmente porokarsinom
Pigmente pilomatriksoma
Subungual hematom
"Black heel" (Travmaya bağlı stratum korneumda kanama/hemoraji)
Pyojenik granülom
Tinea nigra
Tromboze hemanjiom

: Gösterim: 2370

Melanom ve Gebelik

Melanomların ciddi bir oranında östrojen reseptörü bulunur. Gebelikte melanosit stimüle edici hormon düzeyleri yükselir. Kadınların yüzde $10$ 'unda, gebeliğin ilk üç ayında, mevcut melanositik benlerde koyulaşma görülür. Melanomu olan gebelerde, plasental geçiş ile çocuklarda metastazlar bildirilmiştir. Ancak gebelikteki hormonal değişikliklerle melanom gelişimi veya melanom prognozunda kötüleşme arasındaki ilişki net olarak ortaya konulmamıştır.

Çocukluk Çağı Melanomu

Çocuklukta melanom nadirdir. Melanom olgularının yüzde $1$ ila $4$ 'ü $20$ yaş altında ortaya çıkmaktadır. Tümörler, primer veya konjenital melanositik nevüsle ilişkili olabilir. Tanı koymak zordur; çünkü klinik ve histolojik özellikleri karışıktır.

: Gösterim: 12512

Malign Melanoma'nın (MM) klinik olarak tanımlanmış dört ana tipi bulunmaktadır.

Yüzeysel Yayılan Melanoma (Superficial Spreading Melanoma - SSM)

Sıklık: Açık cilt tipine sahip bireylerde en sık görülen tiptir. Tüm melanom olgularının yaklaşık yüzde 70’ini oluşturur.
Yaş ve Yerleşim: Sıklıkla 30-50’li yaşlarda ortaya çıkar. Erkeklerde genellikle sırtın üst bölümünde, kadınlarda ise bacaklarda daha sıktır.
Klinik Seyir: Başlangıçta yavaş ilerler ve epidermisle sınırlı kalır. Daha çok deriye paralel (horizontal) yayılan, düzensiz sınırlı, asimetrik ve değişen renklerdedir.
İlerleme: Belli bir klinik süreçten sonra deride derinlemesine (vertikal) yayılma göstermeye başlar. Bu aşamada ciltten kabarık nodüler bir yapıya dönüşebilir ve çapları $6 - 8$ mm'den büyük olur.
Ayırıcı Tanı: Seboreik keratozu taklit edebilir ve atipik nevüslerden ayırt edilmesi zor olabilir.

Nodüler Melanoma (NM)

Sıklık: İkinci olarak en sık görülen tiptir. Tüm melanom olgularının yüzde 15 ila yüzde 30’unda görülür.
Yaş ve Yerleşim: Sıklıkla 60 yaş ve sonrasında ortaya çıkar. Sırt ve bacaklarda, baş ve boyun bölgesinde daha sık olmakla birlikte, vücudun herhangi bir yerinde görülebilir.
Klinik Seyir: Diğer melanomalara göre klinik seyri daha kötüdür. Hızlı büyümesi en önemli özelliklerinden biridir. Yüzeysel yayılma göstermeden hızla deri altındaki derin dokulara (vertikal yayılım) geçer; bu durum, onu daha tehlikeli yapar.
Görünüm: Klinik olarak lezyon, ciltten kabarık, koyu kahverengi veya siyah nodül şeklindedir. Bazen ülsere olur ve kanamalıdır. Bazı olgular polipoid ve açık renkli, hatta pembe renkli olabilir.

Yüzeysel Yayılan Melanoma
Nodular melanoma
Lentigo Maligna Melanoma
Akral Lentiginous Melanoma
Akral Lentiginous Melanoma
Amelnositik Melanoma

Lentigo Maligna Melanoma (LMM)

Sıklık: Melanomanın yüzde 4 ila yüzde 10’unda görülür.
Yaş ve Yerleşim: Genellikle 70'li yaşlarda yaşlılarda görülür; baş, boyun ve kollarda yerleşir.
Etiyoloji: Diğer deri kanserlerinde olduğu gibi, kümülatif güneş ışını etkisi etiyolojide önemli rol oynar.
Klinik Seyir: Burada genellikle kansere dönüşebilecek premalign bir lezyon olan lentigo maligna bulunur. Bu lezyon, malign özellik kazanana kadar 10 ila 15 yıl süreyle mevcut olabilir ve $3 - 6$ cm çapa ulaşabilir.
Görünüm: Güneş yanığı gibi veya kahverengi renkte yama ya da makül şeklinde pigmente lezyon olarak ortaya çıkar. Kanserleşme, premalign lezyon içinden gelişen nodüler büyüme ile kendini gösterir (olguların sadece %8 ila %10’unda görülür).

Akral Lentiginöz Melanoma (ALM)

Sıklık: En az görülen tiptir; olguların ancak yüzde 2-8'inde rastlanır. Koyu tenli bireylerde daha sık gözlenmektedir.
Yerleşim: Tipik olarak avuç içi, ayak tabanı veya tırnak yatağında yerleşim gösterir (subungual tip).
Görünüm: Düzensiz pigmentasyon gösterir ve büyük boyutludur ( $> 3$ cm çap).
Subungual Tip: Tırnak yatağında hızlı bir başlangıçla renk değişikliği olur ve tırnak içerisinde uzunlamasına siyah-kahverengi bir bant ortaya çıkar. Selim junctional nevüs, piyojenik granülom veya subungual hematom ile karıştırılabilir.

Diğer Melanom Varyantları

Dört ana tip dışında nadir görülen ancak klinik önemi olan melanom varyantları şunlardır:

Nevoid Melanomlar: Spitz nevüs özellikleri taşıyan Spitzoid melanom ve küçük, nevüs benzeri hücreli küçük hücreli melanom gibi tipler.
Malign Mavi Nevüs: Mavi nevüsle ilişkili malign melanom.
Dezmoplastik Melanom: İğsi hücreli ve nörotropik özellikler taşıyan tip.
"Clear Cell Sarcoma": Yumuşak dokuların melanomu olarak da bilinen tip.
"Animal-type" Melanom
Oküler Melanom: Nadir görülür ve tüm melanomların yaklaşık yüzde 5’lik kısmını oluşturur.
Mukozal Melanom: Nadir görülmekle birlikte, genellikle geç fark edildikleri için ileri evrelerde tanı almaktadırlar.
Amelanotik Melanoma: Nadir ancak önemli bir klinik tiptir. Melanin pigmenti bulunmadığı için deride renk değişimi yoktur, bu da tanıyı zorlaştırır.