Melazma, derinin pigmentasyon düzensizliklerinden olan hiperpigmentasyon ile seyreden sık görülen bir deri problemidir. Yüzde; simetrik veya düzensiz anatomik yerleşim gösteren, kahverenginin değişik tonlarında lekeler şeklinde kendini gösterir. Genellikle yanaklarda ve özellikle elmacık kemikleri üzerinde görülmekle birlikte, alın ve çenede de ortaya çıkabilir.

Güneş ve yapay ışık kaynaklı ultraviyole (UV), genetik yatkınlık ve hormonsal değişimler başlıca nedenler arasındadır. Sıklıkla kadınlarda ve koyu tenlilerde görülmektedir. Melazma, hastalar için ciddi bir estetik ve psikolojik problem olabilmektedir. Günümüzde tedavi seçenekleri topikal ilaçlardan lazer uygulamalarına kadar oldukça farklılıklar göstermekle birlikte zor ve uzun tedaviler gerektirmektedir.

İnsan derisinde rengi; melanositler tarafından yapılan melanin, yüzeysel kan damarlarındaki hemoglobin, kollajen, bilirubin ile karoten gibi kromofor maddeleri belirlemektedir. Hiperpigmentasyon, deride bu maddelerden birisinin artışı ile ortaya çıkan renk koyulaşmasını tanımlar. Örnek olarak sarılıkta bilirubinin neden olduğu sarı renk ya da A vitamini ve karotenlerin fazla alınmasından kaynaklanan el ve ayaklardaki turuncu rengin ortaya çıkması verilebilir.

Hiperpigmentasyon nedenleri içerisinde en sık görüleni melanin artışıdır.

• Melanin, melanositler tarafından yapılmakta ve melanozom denilen paketler hâlinde melanositlerin dendrit denilen uzun kollu yapıları ile derideki keratinositlere iletilmektedir.

• Melanozomlar keratinositler tarafından emilir. Melanin, keratinositlerin hücre içerisinde nükleus üzerine yerleşerek nükleusu (yani DNA'yı) UV'den korumaktadır.

İnsan derisinde iki tür melanin yapılır:

1. Eumelanin: Tirozinden yapılır, kahverengi-siyah renktedir.

2. Feomelanin: Tirozin ve sisteinden yapılır, turuncu renktedir.

Bunların miktar ve birbiri arasındaki oranı deri rengini belirlemektedir.

Tanımlar ve Klinik Özellikler

Melazma yerine; Kloasma, Melasma ve Gebelik maskesi tanımları da kullanılmaktadır. Melasma, Yunanca "melas" kelimesinden gelmekte ve siyah anlamındadır. "Chloasma" ise yeşil anlamına gelen "chloazein" kelimesinden gelmektedir.

Melazma, güneş gören ve kemiksi çıkıntılar üzerindeki bölgelerde aniden ortaya çıkan, kliniği yavaş ilerleyen lokalize hiperpigmentasyon hastalığıdır. Çoğunlukla yüzü (yüzde en sık karşılaşılan hiperpigmentasyon nedenidir), nadiren de boyun ve ön kolları etkilemektedir.

• Sıklıkla ergenlik dönemi sonrası başlamaktadır. 20-30 yaş döneminde daha sık gözlenir. Menopoz döneminde melazmalı kadınlarda hiperpigmentasyonun azaldığı gözlenmektedir.

• Melazmada hiperpigmentasyon kahverengiden mora kadar değişebilmektedir. Bu, deride melanin miktarına ve hiperpigmentasyonun derideki derinliğine bağlıdır.

• Melazma, gebe kadınların %70'inden fazlasında; doğum kontrol hapı kullanan gebe olmayan kadınlarda ise %5-34 oranlarında gözlendiği bildirilmektedir. Gebeliklerde genellikle ikinci 3 aydan itibaren görülmeye başlar.

• Ergenlik öncesi oldukça nadirdir. Genellikle doğurganlık çağındaki, koyu deri tipine sahip (deri tipi IV, V, VI) kadınlar etkilenmektedir. Tüm ırklarda ve etnik gruplarda görülmekle birlikte İspanyollar ve Asyalılarda biraz daha sıktır. %10 oranında erkeklerde de bildirilmiştir.

Etiyoloji ve Patogenez

Hiperpigmentasyonun nedeni tam bilinmemektedir. İçsel ve çevresel faktörlerle birlikte derideki melanositlerin fonksiyonlarında artış ile melanin yani pigment yapımında artış söz konusudur. Melazma, çok faktörlü bir hiperpigmentasyondur.

• UV, deride serbest oksijen radikalleri üzerinden melanin yapımını artırmaktadır. Son yıllarda UV dışında görünür ışığın da hiperpigmentasyona neden olduğu gösterilmiştir.

• Östrojen ve progesteron, melanositler üzerindeki muhtemel reseptörler ile pigmentasyon artışından sorumludur. Kadınlarda ve gebelikte oluşmasından bu reseptörler sorumludur. Halk arasında gebeli maskesi olarak tanımlanmaktadır. Östrojen kullanan prostat kanseri erkeklerde de ortaya çıkmaktadır.

• Tiroid hastalıklarında tiroid hormonu pigmentasyon artışı yapmaktadır.

• Stres artırıcı faktörler arasındadır.

• %30 oranında ailesel yatkınlık olması genetik olduğunu desteklemektedir. Açık tenlilerde ailesel yatkınlık %50 oranlarına çıkmaktadır.

• Kozmetikler ve içeriklerindeki fotoduyarlandırıcılar

• İlaçlar (fenitoin, griseofulvin ve NSAI ağrı kesiciler)

• Paraziter bağırsak hastalıkları

Yüz dışında melazma daha çok menopoz döneminde görülmektedir. UV yani güneşin yoğun olduğu yaz dönemlerinde artmakta, kışın hafiflemektedir.

Melazmada hastalıklı deride melanositlerin sayısı normal ancak melanogenezis (melanin yapımı) artmıştır. Aynı alanlarda melanositlerin dendritlerinde uzama gözlenir. Melazmada dermiste ise melanofajların sayısı artmıştır.

Klinik Görünüm ve Sınıflama

Sıklıkla yüzde simetrik pigmentasyon artışı yapmaktadır. Bu pigmentasyon düzensiz ya da geometrik şekilli, keskin kenarlı leke veya plaklar şeklinde ortaya çıkar. Ayrıca çizgi tarzında ya da yıldız şeklinde lekeler de olabilir. Alın, yanaklar, çene ve dudak üst kısmında, simetrik, düzensiz ama keskin sınırlı, açık ya da koyu kahverengi, deriden kabarık olmayan lekeler ile karakterizedir.

Melazma klinik olarak en sık yüz, sonra boyun ve dekolte bölgesine yerleşmektedir.

Yüzde Yerleşim Yerlerine Göre Sınıflaması

1. Centrofacial (Merkezî Yüz): Klinik olarak en sık gözlenen formudur $(\%63)$. Pigmentasyon artışı yanak, alın, üst dudak, burun ve çenededir.

2. Malar: Klinik olarak $\%21$ sıklıkta görülmektedir. Sadece yanak ve burunda gözlenmektedir.

3. Mandibular (Alt Çene): Hiperpigmentasyon alt çene bölgesinin derisini etkiler. Melazma hastalarının $\%16$'sını oluşturmaktadır.

Melazmada dermatoskopi tanıda kullanılmaktadır.

Klinik Seyrine Göre Sınıflama

1. Geçici Tip: Hormonsal nedenler ortadan kaldırıldığında 1 yıl içerisinde kendiliğinden geçen klinik tiptir.

2. Kalıcı Tip: Tüm nedenler kesilmesine karşın 1 yıldan fazla süren klinik tipidir.

Hiperpigmentasyonun Derinliğine Göre Sınıflama

Melazmada hiperpigmentasyonun deride dağılım derinliğine göre 4 farklı klinik tip tanımlanmıştır. Bu derinlik klinik muayene ve Wood ışığı ya da özel UV filtreleme sistemleri ile anlaşılabilmektedir.

1. Epidermal Tip: Hiperpigmentasyonun derinin en üst kısmını (epidermisi) etkilediği tiptir. $\%72$ oranı ile en sık rastlanan tiptir.

   • Melanin artışı epidermistedir.

   • Hiperpigmentasyon genelde keskin kenarlı ve coğrafik şekiller çizen kahverengi pigmentasyon artış alanları olarak saptanmaktadır.

   • Wood ışığı ile incelemede lekenin renginde daha fazla belirginleşme saptanır.

2. Dermal Tip: Hiperpigmentasyonun derinin dermisini etkilediği tiptir. $\%13$ oranında gözlenir.

   • Pigment artışı dermiste melenofajlar içerisindedir.

   • Lekeler klinik olarak kül grisi olarak görülür. Siyah ırkta daha sıktır.

   • Wood ışığı ile renginde belirginleşme olmaz ve sınırları belirsizdir.

3. Mix (Karışık) veya Epidermo-Dermal Tip: Hiperpigmentasyonun epidermis ve dermiste olduğu karışık formdur. $\%5$ oranında gözlenir.

   • Lezyonlar klinik olarak açık kahverengidir.

   • Wood ışığı ile bazı bölgelerde belirginleşme saptanır.

4. Karasız veya Ara Klinik Tip: $\%9$ oranında gözlenir. Cilt tipi 4 ve üzeri olanlarda (koyu tenlilerde) görülen formudur. Bu tip melazma klinik olarak ve Wood ışığı ile incelemede sınıflandırılamaz.

Melazma Tedavisinde Genel Yaklaşım

Korunma Yöntemleri

• Hastalıklı alanda pigmentasyon güneş ve yapay ışık kaynaklarındaki UV ile kolayca artabileceği için hastaların bunlardan kaçınması ve yüksek koruma faktörlü güneşten koruyucu kremler kullanılması gerekir.

• Güneş koruyucular UVA ve UVB için tam koruma içermelidir. SPF değeri 30 ve üzeri olmalıdır.

• Daha önceki gebeliklerinde melazma gelişen kadınların gün boyu güneşten korunması gerekir.

• Melazma gelişiminde hormonların rolü nedeniyle doğum kontrol hapları gibi tüm hormonal ilaçların kullanımının kısıtlanması önemlidir.

• Gebelikle ortaya çıkan ve artan melazmada kadınların gebelik sonrasında da doğum kontrol ilaçları, östrojen-progesteron içeren ilaçlar kullanmaması gerekmektedir.

• Melazmayı olumsuz etkileyebilecek, cildin duyarlanmasını artıracak kozmetik ürünler ve fototoksik ilaçların kullanımının yasaklanması.

Kullanılan Tedavi Yöntemleri

Bunlar tek başına ya da kombine kullanılabilmektedir:

• Topikal İlaçların Kullanımı: Fenolik bileşikler (hidrokinon, monobenzen, izopropil katekol vb.) ile tretinoin, niasinamid, azelaik asit, tazaroten, adapalen, topikal izotretinoin, kojik asit, C ve E vitaminleri kullanılabilir.

• Sistemik İlaçların Kullanımı: Traneksamik asit, Polypodium leucotomos ve Glutatyon gibi.

• Lezyon İçi (İL) İlaç Enjeksiyonu

• Kimyasal Peelingler

• Mikro İğne Uygulamaları

• Q-Switched Lazer Uygulamaları

• Non-ablatif Fraksiyonel CO2 Lazer

• Kozmetik Kamuflaj