Melazma, genellikle kadınlarda yüz bölgesinde görülen, ciltteki pigmentasyon düzensizliklerinden kaynaklanan en yaygın hiperpigmentasyon türüdür. Güneş ışığına maruz kalan alanlarda daha belirgin hale gelir; bu nedenle en çok yüzü etkiler, ancak nadiren boyun ve ön kolları da etkileyebilir. Melazma, alın, yanaklar, çene ve dudak üstünde simetrik, düzensiz ama belirgin sınırları olan açık veya koyu kahverengi, kabarık olmayan lekeler şeklinde ortaya çıkar. Tedavi yöntemleri arasında topikal kremler ve güneş koruyucular yer alır. Peelingler, tıbbi tedaviye ek olarak kullanılmaktadır. Melazma tedavisinde çeşitli lazerler ve ışık sistemleri de kullanılmakta; bunlar arasında Q-anahtarlı lazerler (QSL), fraksiyonel lazerler, ablatif lazerler, yoğun darbeli ışıklar (IPL'ler), bakır bromür lazeri ve tülyum lazeri ile bunların kombinasyonları bulunmaktadır. Ancak bu yöntemlerin klinik başarıları değişkenlik göstermekte ve melazmaya bağlı pigmentasyon sıklıkla tekrarlamaktadır. Bu nedenle, lazerler ve ışık sistemleri nonoterapi olarak önerilmez, diğer tedavilere dirençli melazması olan hastalarda tercih edilmeli; hastalara tedavi seçenekleri hakkında kapsamlı bilgi verilmeli ve mümkünse test tedavileri sonrasında asıl tedavi protokollerine geçilmelidir. Melazma Hakkında daha deyatlı bilgi için... 

 

Geleneksel lazer ve ışık yöntemleriyle yapılan cilt hiperpigmentasyonu tedavileri, pigment içeren hücrelerin yok edilmesini hedefleyen seçici fototermoliz prensibine dayanmaktadır. Bu yöntemle, pigment hücrelerinin yıkımı ve cildin bazal tabakasında meydana gelen hasar sonucunda oluşan inflamasyon, hiperpigmentasyonun yeniden ortaya çıkmasına, repigmentasyona, depigmentasyona veya postinflamatuar hiperpigmentasyona (PIH) yol açabilir. Bu olumsuz etkilerin önlenmesi amacıyla, yalnızca melaninin yok edilmesini sağlayan ancak hücreleri sağlıklı tutan lazer ve ışık sistemleri ile birlikte protokoller geliştirilmiştir. Son yıllarda bu uygulamalara "lazer ile cilt tonlama" denilmektedir. Lazer ile cilt tonlama, düşük enerji kullanarak, çoklu geçiş tekniğiyle ve haftada birden fazla seans şeklinde uygulanmaktadır. Hücre içi seçici fototermoliz ile çalışan bu sistemler, hücre ölümünü, inflamasyonu ve ciltteki ısınmayı en aza indirerek yalnızca melanini hedef almaktadır. Bu tedavi yöntemleri, melanositlerin sağlıklı kalmasını sağlarken, sadece melanozomların yok edilmesi (Evre IV melanozomlarda seçici fototermoliz) amacıyla melazma tedavisinde kullanılmaktadır.

Melazmada ciltte artan melanin tüm tedavilerin ana hedefidir. Lazer ve ışık sistemlerinde hedef kromofrolardan olan melanin 630–1100 nm dalga boyları arasında geniş bir emilime sahiptir. Daha uzun dalga boylarına sahip lazer ada ışık sistemleri dermal melanini hedeflemek için tercih edilirken daha kısa dalga boylarına sahip lazer ve ışık sistemleri epidermal melanini hedeflemektedir. Melanin taşıyan melanozomların TRT(termal gevşeme süreleri) ise 50–500 nanosaniyedir.

Melazmada Q swiched Lazer Tedavileri

Ciltte hiperpigmentasyon tedavileri için Q-switched (QS) neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) lazerin KTP 532 nm ve 1064 nm formları, Q-switched ruby lazer 694 nm ve Q-switched Alexandrite 755 nm kullanılmaktadır. QS Nd:YAG lazer, 1064 nm dalga boyu ve 10 ns'lik pulse süreleri ile özellikle koyu cilt tonlarına sahip hastalarda melazma tedavisi için mantıklı bir seçenek olarak öne çıkmaktadır. Bu lazerler, melazma tedavisinde en çok araştırılan ve klinik etkinlikleri en yüksek olan yöntemlerdir.

QS Nd: YAG lazer, lezyon alanına 1.6-2 J/cm² enerji, 5-7 ns pulsu süresi ve 5-6 mm spot alanı ile iki pas halinde uygulanmaktadır. Uygulamanın ardından mikrodermabrazyon işlemi gerçekleştirilir. Bu tedavi, dört haftalık aralıklarla tekrarlanır. Hastalar, gündüzleri güneş koruyucu kullanmalı ve akşamları %4 hidrokinon, tretinoin veya C vitamini uygulamalıdır.

Lazer melazma tedavisinde, melanostlerin ve derinin kalıcı hasar (inflamasyona neden olmadan) görmeden yüksek uygulama hızlarıyla kullanılması durumunda, hiperpigmente bölgelerde melanini parçaladığı ve melanositlerin dendrit adı verilen uzantılarını kısalttığı gösterilmiştir. Bu durum, melazmanın renginin normale dönmesine yardımcı olmaktadır. Ayrıca, uygulama sırasında deri yüzeyinde hafif bir peeling etkisi yaratması, klinik etkinliği daha da artırmaktadır. Derideki dermiste bulunan melanofajlar ise kalıcı olarak ortadan kaldırılabilmektedir.

Son yıllarda, QS Nd:YAG lazeri, 5-7 ns gibi düşük pulse sürelerinde topikal arbutin ile birlikte kullanılmaktadır. Uygulama süreci hafif ve ağrısızdır. İşlem sonrası bölgede eritem, ödem ve kıllarda beyazlaşma gözlemlenebilir. Melazmanın tekrarlanmaması için tedavi sonrası %5 arbutin ve yüksek SPF değerine sahip güneş koruyucular önerilmektedir. Seans aralıkları genellikle 2-3 haftadır ve toplamda 4-10 seans uygulanmaktadır.

Nadir durumlarda, bu lazer uygulamaları sonrasında tedaviye direnç gelişebilir; bu duruma "rebound melazma" denir. Q Switched Nd:YAG lazer, karbon jellerle birlikte de kullanılabilir; bu işleme "Karbopeeling" adı verilmektedir. Bu yöntemde, önce melazma alanına Q Switched Nd:YAG lazer uygulanır, ardından karbol jel sürülerek tekrar işlem yapılır.

Bu lazerlerde kullanım hatalarına bağlı olarak kalıcı hipopigmentasyonlar oluşabilir. Bu nedenle, prosedür gerçekleştirilirken dikkatli olunmalı ve hastalara olası riskler hakkında bilgi verilmelidir.

Düşük enerji ve puls süreli Q-anahtarlı (LFQS) Nd-YAG lazer, özellikle koyu tenli bireylerde melazmanın refrakter vakaları için en iyi seçenek olarak değerlendirilmektedir. Ancak, bu lazerin monoterapi olarak kullanılması önerilmemektedir. Diğer lazerler, peelingler ve ağızdan alınan yardımcı tedavilerle bir arada uygulanabilir. Ayrıca, postinflamatuar hiperpigmentasyon riski nedeniyle Q-anahtarlı ruby lazer uygulamalarından kaçınılması önemlidir.

Melazmada Intense pulsed light(IPL) tedavileri

Yoğun Darbeli Işık (IPL), 515 ile 1200 nm arasındaki dalga boylarında ışık yayan lazer dışı bir ışık kaynağıdır. IPL, topikal tedavilere yanıt vermeyen melazma hastaları için ek bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmelidir. Uygulama sonrasında 1-2 hafta içinde melazma pigmentasyonunda bir azalma görülse de, pigmentasyon zamanla eski haline dönebilir. Özellikle epidermal melazma tedavisinde tercih edilmektedir.

Melazamada Q Swiched Nd:YAG Lazer ve IPL Kombinasyonu

1064-nm QS-Nd:YAG lazer, 4-6 mm'lik bir spot alanına sahip olup, düşük enerji seviyelerinde 2.6–2.8 J/cm² ve 10 Hz hızlarla melasma tedavisinde üç seans şeklinde uygulanmaktadır. Uygulama sırasında eritem ve kıllarda beyazlaşma gözlemlenmektedir. Bu tedavi yöntemi, düşük enerjili Q Switched lazer - LFQS tedavisi olarak adlandırılmaktadır. Uygulama, bir hafta arayla 4-6 seans şeklinde gerçekleştirilir.

IPL ise 555–950 nm filtrelerinde, 2.5–3 ms'lik atış süreleri ve 6.8–8 J/cm² enerji seviyeleriyle uygulanmaktadır. Uygulama alanında melasma hafif bir koyulaşma göstermektedir. IPL, LFQS tedavisinden hemen sonra yapılmaktadır ve seanslar iki haftada bir tekrarlanmaktadır. Klinik sonuçlar genellikle olumlu olsa da, tekrarlama oranı yüksektir.

Melazmada fraksiyonel ablatif lazer tedavisi

Bu tedaviler, yan etkilerin yüksek görülme sıklığı nedeniyle monoterapi olarak tercih edilmemektedir. Ancak, fraksiyonel CO2 lazer düşük enerjilerde kullanıldığında ciltte melanin yükünde azalma yaparak melazmada etkinlikleri gösterilmişitir. Fraksiyonel Er-YAG lazer melazmada yüksek post-inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) riskleri nedeni ile tercih edilmemelidir. 

Melazma Tedavisinde Fraksiyonel Ablatif Olmayan Lazerler

Fraksiyonel 1550/1540 nm ablatif olmayan lazer tedavisi, FDA tarafından onaylanmış olan melazma için tek lazer tedavi seçeneğidir ve umut verici sonuçlar sunmaktadır. Ancak, melazmadaki hiperpigmentasyon riskinin dikkate alınması gerektiğinden, bu lazerler düşük enerji ve yoğunlukta kullanılmalıdır. Ayrıca, lazer tedavisinden 6 hafta önce hidrokinon gibi topikal kremlerin kullanılması, post-inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) riskini azaltmak için önerilmektedir.