1812 yılında Rusya'nın acımasız soğuk kışı ile yüzleşerek geri çekilme zorunda kalan Napolyon'un Fransız ordusunda görev yapan cerrrah  Dr Dominique Jean Larrey askerlerin ayaklarında gelişen "trench foot" hastalığını ilk kez tanımladı. Savaş siperlerinde askerlerin koruyucu özellikleri yetersiz botlarda çamur-su içerisinde uzun süre nem ve soğuğa maruz kalmaları sonucu olarak ayaklarında yoğun ödem, deride beyazlaşma, yoğun ağrı, deride buruşma geliştiği, zaman ilerledikçe ayaklarda deri kalınlaması, bacak kaslarında sertleşme, deride yarılmalar, düşük ateş olmakta,  önlemler alınmadığında yada tedaviler uygulanmadığında ayakta dolaşım yetersizliği ile bunlara eşlik eden uyuşma, karıncalanma gelişmekte geç dönemde kangren-amputasyon-ölümlere kadar gidebilecek ciddi problemleri davet ettiğini gözlemledi. 1. Dünya savaş kayıtlarında 75.000 İngiliz askerinin bu tanı ile öldüğünü İngiliz kayıtlarında görmekteyiz. Çanakkale ve Kurtuluş Savaşlarının kayıtlarında yer olmasada emperyalizime karşı savaşmış askerlerimizde bu problemlerin yaşanmış olduğunu doktor hatıralarında görmekteyiz.  

Dünyada savaşlar bitmesede savaş koşulları hızla değişti. Siper ayağının anekdot bir hastalık olarak geçmişte kaldığını düşünebiliriz. Ancak biz dermatoloji uzmanları ağır klinik tablolar olmamakla birlikte halen siper ayaklarını görmekteyiz(günümüzde daha hafif klinik fromları "immersion foot" olarak tanımlanmakta). Evsizler, koruma görevlilleri, sulu tarım yapan çifçilerde, balıkçılarda, ekstrem spor yapanlar, dağcılar, doğa gezi ve sporları yapanlarda, müzik festival katılımcılarında (Glastonbury festivali, İngiltere'de yeşil-açık alanda düzenlenen müzik-canlı sanat performanslarının sergilendiği festival, her sene festival bitiminde katılımcılarda trench foot problemleri gözlenmiş) görülmekte. Günümüzde askeri doktorların belkide en sık karşılaştıkları problem olmaya devam etmekte.

Siper ayağının gelişiminde nedensel birçok teoriden bahsedilmekte. Ayaklarda toplar damarlarda artmış kan basıncı-venöz hipertansiyon, kanın ayaklarda göllenmesi, mantar enfeksiyonu, soğuk gibi fiziksel travmalar... Bunlar içerisinde en sık neden olarak soğuk tanımlanmakta.

Dokularda soğuk hasarı maruz kalınan soğuk derecesine göre 2 ye ayırılmakta. 

1. Dokularda donma ile gelişen soğuk hasarı(soğuk ısığı, donma gibi)

2. Dokularda donma olmaksızın gelişen doku hasarı(siper ayağı gibi)

Her ikisinde neden soğuk olmakla birlikte dokuda hasarın gelişimi farklıdır. Isı 0 °C altında ise dokularda hücreler arasında buz kristalleri oluşmakta. Bunlar direkt hücre duvarını hasarlandırırken osmotik etki ile hücre dışına su çıkışı olmakta(hücresel dehidrasyon). Bu hücre dışında daha fazla su kristallerinin oluşması yani daha fazla doku hasarı demek. Vücut dokudaki bu değişime dokudaki damarları daraltarak ve hemen sonrasında genişleterek cevap vermekte. Kan damarlarının genişlemesi ile dokuda dolaşımın artışı su kristallerini eritirken bu takipe eden damarların  büzülmesi tekrar kristallerin oluşmasına neden olmakta. Bu tekrarlayan sreç kalıcı damar tıkanlığı ve dokuda inflamasyona neden olmakta(inflamasyon mediyatörleri olan  prostaglandin ve tromboksan salınımı ile). Dolaşımdaki engel dokuda iskemiye ve zamanla nekroza neden olmakta. 

Dokularda donma olmaksızın gelişen doku hasarında mekanizmalar daha farklıdır. Burada soğuğa maruz kalma dışında klinik tablonun gelişimini arttıran; ayakta mantar, uygun olmayan sıkı ayakkabı, ayakta su toploması gibi yaralar, damar sertliği, proteinden fakir beslenme gibi faktörlerde rol oynamakta Donma ısısının üstünde soğuğa maruz kalındığında el-ayak gibi vücudun uç kısımlarında doku damarlarında nörovasküler değişiklikler(damararın büzülmesi vb)  ile vazonöropatilere neden olmakta. Soğuk aşırı nem ve yüksek basınç ile birleştiğinde doku damarlarında reaktif aşırı genişleme - hipererimi sonrtasında dokuda ödem ve kapiler damarlarda hasarlanma olmakta. Bu tüm süreç dokunun beslenmesini bozarak doku hasarına hatta nekroza(doku ölümü) neden olmakta. Siper ayakta bu süreçte ilk etkilenen dokular ayak parmaklarında olmakta. Soğuk deride özellikle epidermal sinir fiberlerini belirgin düzeyde azaltmakta. Bu soğuktan kaynaklanan duyu sinirlerinde hasralanma siper ayağında gelişen nöropatik ağrıya neden olmakta.

Ayakların 16 °C de 10-14 saat kalması spier ayağının gelişmesine neden olabilmektedir.

Ayaklarda aşırı terlemesi olan kişlerde siper ayağı gelişme riski daha yüksektir. ıslak ayaklar kuru ayağa göre 25 kat daha fazla soğuktan etkilenmekte.

 

 

 

Siper ayağı klinik olarak koşullara maruz kalma süresi ve tekrarına bağlı olarak 2 ye ayrılmakta.

Akut formu; soğuk ve nem koşullarına temas sonrası kliniğinde doku iskemisi ve nöropatik belirtileri ortaya çıkan erken formu. Ayaklarda başlangıçta deride beyazlaşma, buruşma, yanma, batma ve kaşıntı gelişirken ayaklarda ilerleyen bir soğukluk hissi ortaya çıkmakta. Sonrasında deride kızarıklık hatta siyanoz gelişirken şiddeti oldukça fazla olabilen nöropatik ağrı ortaya çıkmakta. Süreç olumsuz devam ettiğinde ayakta şiddetli bir ödem olmakta Hızla dokularda iskemi ve nekroza bağlı klinik değişimler gözlenmekte. Doku nekrozu sıklıkla topuk ve parmaklarda görülmekte. 

Kronik formu; soğuk ve nem koşullarına sürekli temas sonrası klinğinde yine doku iskemisi ve nöropatiler olmakta. Ancak iskemi dokunun yeni damarsal beslenme oluşturması(neovaskülarizasyon) ile sonuçlandığı için akut formdaki kadar ağır değildir. Ancak klinik ataklar halinde tekrarladığı için sepsis ve doku nekroz riskli, çok daha yüksektir. 

Siper ayağında tedavi doku nekrozunun gelişmemesi için zamana karşı yarış şeklinde erken tedavi gerektirir.

• Siper ayağında nöropatik ağrıların kontrolü önemlidir. 
• Mutlaka yatak istirahati, ayakların yukarıda tutulması ve ayaklara sıcak uygulamaları önemli. 
• NSAI, asitaminofen ve aspirin başlanabilir.  
• Doku iskemisinin kontrolünde damar genişleticiler önemli. Bunun için sık kullanılan aminofilin ve papaverin etkisiz kalmakta. Tromboksan ve prostogralandin inhibitörleri doku sağkalımını arttrımakta.
• Sepsis riskine karşı erken süreçte topikal ve sistemik antifungal ve antibiyotikler kullanılmaya başlanmalıdır.
• Doku nekrozu gelişiminde cerrahi girişimler ile nekroz dokusunun alınması hatta amputasyonların yapılması gerekmektedir. 

Siper Ayağında Korunma

Ayakların sıcak, kuru ve temiz tutulması son derce önemli.

Soğuk ve ıslak koşullarda sık sık ayakların ayakkabı ve çoraplardan çıkarılarak gözlenmesi, bu sırada ayakların kurulanması, çorap ve aykkabının değiştirilmesi son derece önemli. 

Sık sık ayaklara bakım keremlerinin sürülemesi, ayaklarda yara yada su toplamları ve deride renk değişimlerinin takibi son derce önemlidir. 

 

Onursuz amaçlar onursuz araçlar kullanır. Savaşların nedeni olamaz,  onarılmaz yıkımlar getiren araçlar kullanır.