Sedef hastalığının sadece deride şikayetler yaptığı düşünülmekte. Ancak sedef hastalığında nadir olmayan sıklıkta eklem problemleri görmekteyiz. Psoriatric Arthropathi-PsA, sedef romatizması, psöriyatik artrit. psoriatik artrit, sedef eklem tutulumu olarak tanımlanan bu tablo eklem problemleri ile oldukça ağır ve ciddi seyretmektedir. Diğer romatizmal hastalıklar(Romatoid artrit, ankilozan spondilitis vb) da olduğu gibi eklemlerde ve tendol ile ligament gibi çevre dokularda ağrı, gerginlik hissi, eklem hareketlerinde kısıtlanmalar ve deformiteler ile birlikte kronik seyirli bir klinik tablodur.

PsA romatolojide tanımlanan "Spondyloarthritis complex" hastalıklar olan; ankilozan spondilitis, reaktif artritis, bağırsağın inflamatuar hastalıkları ile birlikte olan artritis, tanımlanamamayan spondiloartritis arasında yer alamaktadır.

Sedef hastalığında eklem tutulumu hastada deride sedef şikayetleri olmadanda görülebilmesi nedeni ile son derece önemlidir.

PsA nın Kliniği

PsA çocukluk yaş döneminde başlayabilmekte ancak şikayerler sıklıkla 35-45 yaş döneminde görülmektedir.

PsA için eklem tutulum özelliğine göre 2 klinik formu tanımlanmıştır.

1. Oligoarticular psoriatic arthritis; bu klinik formda 4 den daha az eklem tutulumu söz konusu. Bu klinik formu 1-2 yaşlarında en sık görüldüğü dönem ve kız çocuklarında sık görülmekte. Bu gurupta ANA testi pozitif, gözde kronik üveitis var ve daktilitis sık görülmekte.

2. Poliarticular paoriatric arthritis; bu klinik formda eklem tutulum sayısından bağımsız olarak daha ileri yaşlarda 6-12 yaş döneminde başlamakta. Bu klinikte HLAB27 testi negatif. Kadın ve erkeklerde eşit görülmekte. Daktilitis, tendon tutulumu, tırnak tutulumu ve sırt ağrısı bu klinik formda daha sık görülmektedir.

PsA sedef hastaların % 30 unda görülmektedir.

Sedef hastalığının deri tutulum şiddeti ile eklem tutulumunun klinik şiddeti arasında korelasyon bulunamamıştır.

Asya ırkları ve zencilerde daha nadir PsA görülmekte

PsA da ilk klinik şikayetlerin Enthesis" olarak tanımlanan eklem çevresindeki ligament ve tendon gibi destek dokularında başladığını görmekteyiz. Vücutta tüm tendon ve ligamentleri etkilemekle birlikte sıklıkla ayak tabanında plantar fascia, aşil tendonlar, pelvis, omurga ve kalça kemiklerine tutunan ligamentler daha fazla etkilenmektedir.

PsA klinik belirtileri başlangıçta hafif ancak yaşilerledikçe hastaları 40%-60% ında eklemlerde dejenerasynlarar bağlı eklem kısıtlmaları başlamakta. Bu hastaların günlük temel ihtiyaç ve sosyal ilişkilerini kıstlamakta.

PsA sıklıkla psorisisin vulgaris klinik tipinde görülmektedir.

% 1-2 oranında deride sedef olmadan sadece tırnaklarda sedefe belirtileri bulunmakta.

Kadın erkek oranı aynı

%10-37 oranında deri sedef belirtileri ile eklem belirtileri aynı zamanda başlamakta.

% 6-18 inde deride sedef olmadan eklem tutulumu mevcut.

Stres, çevresel faktörler, enfeksiyonlar, ilaçlar, eklem travmaları PsA arttırabilmektedir. Gebelik ve sistemik kortizon kullanımı PsA yı başlatabilmekte yada arttırabilmektedir.

PsA da el ve ayaklar gibi uç eklemlerde inflamasyon, entheses, tenosinovitis, daktilitis olamakta. Bunlar tek başına yada birkaç tanesi birlikte ortaya çıkabilmektedir.

Ancak en sık görülen belirtiler spondylitis (18%-46%), inflamatuvar boyun ağrısı(23%-39%), gövdede inflamatuvar ağrı(13%-21%) ve sırt ağrısı(25%-50%).

Sakroilitis PsA lı hastalarda en sık semptomlar arasındadır. Genelikle tek taraflıdır. Zamanla iki taraflı olmakta. Erkeklerde sakroilitis daha fazla.

PsA romatoid artritisi-RA taklit ederek diz gibi büyük eklemleri tutabilmektedir.

Daktilitis % 32-48 oranında görülmekte. Sıklıkla ayak başparmakta olmakta sonra diğer parmakları etkilemekte.

%25-40 oranında enthesitis görülmekte. Achilles tendon, plantar fascia ve greater trochanter en sık etkilene tednonlar.

% 4-18 PsA lı hastalarda gözde ön üveitis olmakta. Konjuktivitis sık göz belirtileri arasında yer almaktadır.

PsA Laboratuvar Testleri

Romatoid faktör-RF negatiftir.

PsA lı hastaların % 25 inde HLA-B27 poztif.

PsA lı hastaların % 40 ında aktif eklem tutulum döneminde kan tahlillerinde CRP, seminetasyon yüksek çıkmakta.

Psoriais ve PsA class I MHC allelleri pozitifitir. HLA-C*06 psoriasiste en belirgin major birliktelik iken PsA ile değil. PsA en fazla HLA-B*08, B*27, B*38 ve B*39 birlikteliği gözlenmiştir.

PsA da Risk Faktörleri

• Obesite
• Klinik olarak şiddetli seyreden psoriaisis varlığı
• Psoriaisisin scalp ve genital alanda yerleşmiş olması ve Inverse psoriais kliniği
• Psoriaisis tırnak tutulumu varlığı
• Eklem ve tendon travmaları

PsA nın Gelişimi

Psoriais ve PsA nın klinik gelişiminde rol alan kritik hücre, immün sistemde yer alan lenfositlerden T lenfositlerdir. T lenfositlerinde CD8+ olanı. PsA da aktif tutulan eklemlerde bu hücreler dışında CD4+ tip 17helper T (Th17) hücre, tip 3 lenfositler( bu hücreler interleukin-17A ve interleukin-22 yapmakta) bulunmuş. Son yıllarda yapılan çalışmalarda psoriais, PsA de interleukin-23, interleukin-17 ve TNF nin rol oynadığı gösterilmiştir. Psoriasiste interferon-alfa dermal dendritik hücreler (plasmacytoid dendritic cell) tarafından salınmakta. Bu deride Tip 1 helper T lenfositleri(Th1) ve Th17 hücreleri aktive etmekte. Bunlar en yakın lenf bezine gitmekte. Sonra bu hücreler tekrar dermise dönerek immun sistemin rol oynadığı deride ve eklemde inflamasyonu başlatmakta.

Bu bilgiler önemli.Çünkü psoriais ve PsA nın tedavisi bu immün sistemden kaynaklanan inflamasyonun baskılanması üzerine kuruludur.

PsA nın Klinik Tanısı

PsA tanısında CASPAR olarak kısaltılan kriterler ve skorlama kullanılmaktadır. Bu sistemin tanısal doğruluğu % 100 e yakındır.

CASPAR da 5 kriter üzerinden skorlama yapılmakta.

1. CASPAR Kriteri; hastada psoriasis cilt belirtilerinin sorgulanması

• Deride yada saçlı deride sedefin varlığı Skor 2
• Daha önce sedef hastalığı tanısı öyküsü Skor 1
• Ailede sedef hastalığı öyküsü Skor 1

2. CASPAR Kriteri; psoriasis tırnak tutulumu belirtileri(distrofi, pitting, onikolizis gibi); Skor 1

3. CASPAR Kriteri; RF kan testinin negatif olması Skor 1

4. CASPAR Kriteri: Daktilitis-Dactylitis-parmaklarda şişme

• Şu anada aktif daktilitis varlığı Skor 1
• Geçmişte daktilis öyküsü Skor 1

5. CASPAR Kriteri; radyolojik değerlendirmede eklem ve yakın anatomik dokularda yeni kemik oluşumu Skor 1 

PsA tanısı için bu 5 kategoride skorlamanın 3 ün üzerinde olması gerekmektedir.

Tanı amaçlı radyografi, US, MR ve CT ile kemik sintigrafileri yapılmakta. Radyolojik görüntülemede en sık olarak kemik deformiteleri ve yeni kemik oluşumu gözlenmektedir.

Tedavi

Psoraisiste olduğu gibi PsA da radikal bir tedavi maalesef yoktur.

Tedavi hastalığın ve semptomların kontrol altına alınması için uygulanmakta.

Kortikosteridler

Hafif ve orta klinik şiddetli PsA olgularında NSAID yeterli olmakta. Ancak etkilenmiş ekleme IL kortizon enjeksiyonları ile NSAID lar kombine kulanıldığında etkinlikleri daha iyidir. Sistemik kortizon tedavisi PsA da günümğzde tercih edilmemektedir. 

Nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar(NSAID)

El ve ayak eklemleri ve sırt ağrılarında ilk tercih bunlar olmalıdır. Ancak bunlar kısa dönem semptomatik tedavilerdir.

Hastalıklara Göre Modifiye Edilmiş Antiiromatzmal ilaçlar(DMARDs)

Methotrexate, ağız yada IV yol ile altın, siklosporin, leflunomide, azathioprine ve 6-mercaptopurine, antimalarial ilaçlar, D-penicillamine, kolsişin, retinoidler fotokemoterapi, somatostatin ve sulfasalazine gibi.

Biyolojik ilaçlar

Anti-TNF

Sıklıkla anti-tümör nekrozis faktör - antiTNF ler kullanılmakta. Infliximab, etanercept, adalimumab ve golimumab gibi.

Adalimumab

• PsA da: 40 mg deri altına 2 haftada bir.
• Psoriasisde: 80 mg deri altına tek doz sonraki her 2 haftada bir aynı doz

Etanercept

• PsA da: 25 mg deri altına haftda 2 kez.
• Psoriasisde: 50 mg deri altına haftada 2 kez 3 ay, sonra deri altına haftada bir kez 50 mg

Golimumab

• PsA: 50 mg her ay deri altına

Infliximab

• PsA and psoriasisde: 5 mg/kg 0. 2. ve 6 ayda sonra 8 haftada 1 kez. 

Anti-IL-17

Bunlar; Brodalumab, Ixekizumab, Secukinumab;ancak bunların klinik çalışmaları devam etmekte.

Anti-IL-12/IL-23

Bunlar;

• Briakinumab klinik çalışmaları devam etmekte.
• Ustekinumab;Psoriasis: 45 mg (kilo 100 kg altında ise) yada 90 mg (kilo 100 kg ın üzerinde ise) deri altına 0. ve 4. haftalarda sonra aynı dozlarda her 12 haftada bir.

Anti-T cell

Alefacept

• Psoriasis: 15 mg IM 12 hafta haftada 1 kez.

PsA nın tedavisinde bir birlik sağlanması için uluslar arası dermatolog, romatologlardan oluşan bir gurup oluşturuldu. The Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis - GRAPPA.

Günümüzde GRAPPA nın belirlediği tedavi algoritması uygulanmaktadır.

GRAPPA da ilk olarak PsA da eklem ve deri tutulumu şiddeti hafif orta ve ağır olmak üzere şiddetine göre sınıflandırılmaktadır. Buna göre;

Artritis

• Hafif Artritis Tanımı; 5 den az eklem tutulumu, radyolojik bulgu yok
• Orta Artritis tanımı; 5 den fazla eklem tutulumu, radyolojik bulgu var.
• Ağır Artritis tanımı; 5 den fazla eklem tutulumu, radyolokk tutulum ağır.

Orta ve ağır artritiste 3 ay DMARD verilmekte. Mtx haftalık 25 mg, sulfasalazin 2 gr/gün ve 20 mg leflunomide verilmekte. 3 ay sonra cevap yok ie TNF-alfa inhibitörleri başlanmakta.

Deri Tutulumu

• Hafif deri tutulumu; BSA ve PASI psoriais skoru 5 den az ve deri belirtileri asemptomatik.
• Orta deri tutulumu; BSA ve PASI psoriais skoru 10 den az ve topikal psoriais tedavilerine cevap yok.
• Ağır deri tutulumu; BSA ve PASI psoriais skoru 10 dan fazla.

Spinal tutulum

• Hafif spinal tutulumu; hafif ağrı ancak fonksiyon kaybı yok.
• Orta spinal tutulumu; orta ağrı ve hafif fonksiyon kaybı.
• Ağır spinal tutulumu; Ciddi fonksiyon kaybı ve tedavilere cevapsız.

Hafif-orta spinal tutulumlarında NSAID, fizyoterapi, hasta eğitimi, analjeziklerin kullanımı ve sacroiliac ekleme enjeksiyon yapılmakta. Bunlardan cevap yoksa, ağır spinal tutulumlarda infliximab, etanercept ve adalimumab verilmekte.

Enthesitis

• Hafif Enthesitis; 1-2 tendon ve ligament alanında tutulum ancak fonksiyon kaybı yok.
• Orta Enthesitis; 1-2 tendon veye fazla tendon tutulumu ve fonksiyon kaybı var.
• Ağır Enthesitis; 2 tendon ve ligament alanında fazla tutulum, fonksiyon kaybı var ve tedavilere cevap yok.

Hafif ve orta Enthesitiste NSAID, fizyoterapi, hasta eğitimi, kortikosteroidler verilmekte. Tedavi yetersiz olduğunda ve ağır olgularda TNF inhibitörler başlanmakta.

Daktilitis

• Hafif Daktilitis; ağrı yok yada hafif ve fonksiyon kaybı yok.
• Orta Daktilitis; eroziv eklem tutulumu ve fonksiyon kaybı var.
• Ağır Daktilitis; ileri fonksiyon kaybı var ve tedavilere cevap yok.

Fonksiyon kaybı ve eklem sertliği yok ise daktilitiste; NSAID ve eklem içerisine kortizon enjeksiyonu cevapsıx ise ve eklem setliği var ise TNF inhibitörleri kullanılmakta.