Alopesi areata, saç kıran hastalığının tedavisinde fikir birliğine varılabilmesi için her ülke kendi dermatologlarının katılımlarıyla paneller düzenler. Periyodik olarak tekrarlanan bu panellerde hastalık ve tedavi yaklaşımları tartışılarak öneri metni yayınlanır(Değiştirilmiş Delphi fikirbirliği yöntemini kullanarak). Bu metin, saç kıran hastalığında tedavinin amacı, hasta için ulaşılabilir, klinik olarak kanıtlanmış ve ekonomik tedavilerin belirlenmesi, hasta yaş guruplarına göre etkin ve güvenilir tedevilerin seçilmesi, topikal ve sistemik tedavileri, lazer, fototerapi ve biyolojik tedavi gibi önemli konuları içermektedir. Sonuç metni, güncel ve çıkar çatışmalarından uzak kalacak şekilde önerilerde bulunulmaktadır. Böylece hastalığa ve tedavilerine yaklaşımı konusunda bir uzman konsensüsü oluşturulmaktadır. Ülkelerin yıllık konsensüslerine bakıldığında sadece o ülke deneyimlerini içerdiği ve  tüm klinik çalışmaları kapsamadığı düşünülebilir ancak birbirinden farklı olmadıklarını görmekteyiz. Örneğin erişkin saç kıran hastalığında  topikal kortikosteroidlerin, kortikosteroid intralezyonel enjeksiyonunun ve kontakt immünoterapi yüksek bir etkinliğe sahipken pediatrik saç kıran hastalığında topikal kortikosteroidler ve kontakt immünoterapi önerilmektedir. Saç kıran hastalar için ideal tedavi hedeflerinin saç dökülme alanlarını kapanması ve hastaların yüksek dermatolojik yaşam kalitesi içermesi gerektiği konusunda güçlü bir hemfikirlik fark edilmektedir. Ayrıca, hafif saç kıran hastalığının tedavisinde öncelik topikal ajanların kullanılması gerekirken ileri düzeyde saç kıranlarda konvansiyonel sistemik ajanların kullanımı öncelikli olmalı, bunu fototerapiler ve en son biyolojik tedavilerin izlemesi gerektiği konusunda güçlü bir fikir birliği bulunmaktadır.

Saç kıran hastalığı öngörülemeyen kronik klinik seyri ve hastalarda ciddi psikolojik etkileri olan kronik bir hastalıktır. Hastalığın her yaşta ortaya çıkabilmesi, tedavi cevaplarının geç gözlenmesi ile hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu nedenle hastalığın tedavisi ve yönetimi, hem psikososyal hem de fiziksel yönüyle ele alınmalıdır. Ayrıca hastalığın otoimmun bir cilt hastalığı olması nedeni ile sistemik bir inflamatuar hastalık olduğunu biliyoruz. Bu nedenle alopesi areata hastalığının tedavisi için klinik tutulum alanını, şiddetini ve hastanın yaşını öngören bütünsel bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır.

Günümüzde alopesi areata hastalığının tedavisinde çeşitli topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır. Topikal kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri ve D vitamini analogları tek başına ya da kombinasyonları ile kullanılmaktadır. Topikal ilaçlar arasında prostoglandin inhibitörleri ve minoksidilde bulunmaktadır. Kortikosteroidler hastalık alanına enjekte edilmektedir. Kontakt immünoterapi difenilsiklopropenon, squarik asit dibutilester, antralin tercih edimekte. Ablatif fraksiyonel lazerler, nonbalatif lazerler, düşük seviyeli lazer tedavileri, led tedviler ve fototerapiler kullanılırken. Sistemik kortikosteroidler, siklosporin ve metotreksat hastalık için sistemik ajanlar olarak onaylanmıştır. Son zamanlarda tümör nekroz faktörü-alfa inhibitörleri, interlökin (IL)-12/23 inhibitörü, IL-17 inhibitörleri ve IL-23 inhibitörleri gibi biyolojik ajanların kullanımı artmaktadır. Dermaroller kullanımı, PRP enjeksiyonları hatta kök hücre nejkeisyonları tedvi seçenekleri arasında yer almaktadır. Günümüzde bu tedavi seçenekleri hastalık için tedavi sonuçlarını iyileştirmektedir. Ancak, tedavi yaklaşımı konusunda klinik bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bu nedenle her ülke kendi koşullarına göre (hastalığın sıklığı, klinik formları, hastalığın vücutta yerleşim alanı, hasta yaş gurupları,tedaviler olaşılabilirlik ve ekonomik maliyetler gibi) tedavi yaklaşımının temel prensipleri konusunda bir fikir birliği oluşturmaya çalışmaktadır(modifiye edilmiş Delphi fikir birliği yöntemini kullanarak). Ülkelere göre konsensuslara bakıldığında çıkar çatışmasından uzak ortak sonuçları görmekteyiz.

Tedavinin amacı ve hastalığın şiddetinin değerlendirilmesinde fikir birliği 

Alopesi areata hastalığında tedavi hedefi, iyi bir yaşam kalitesi ile dökülen saçların tam olarak çıkması ve bu sonucun uzun vadede sürdürülebilmesidir. Bu amaçla, klinik şiddetin belirlenmesi ve tedaviye cevabın karşılaştırılması için klinik skor sistemleri kullanılmaktadır; alopesi şiddeti aracı gibi. , SALT. Bu skorlama sistemi günlük pratikte kullanım için çok karmaşık, zaman alıcı ve gözlemciler arası değişkenliğe yatkın olsa da mutlaka kullanılmaya çalışılmalıdır.

• İdeal tedavi hedefi, uzun vadede hastalığın klinik bulgularının tam temizliğini sağlamalı ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmelidir.
• Alopesi areata hastalığının tedavisinde, hastalığın şiddetinin iki ana kategoriye ayrılması yararlıdır: hafif-orta ve şiddetli olmak üzere.
• Hastalığın klinik şiddeti, alopesi şiddeti aracı, SALT skorlama sistemi kullanılarak belirlenmelidir. Bu skorlama sistemi hastalığın tedavi yanıtını değerlendirmek için de kullanılmaktadır. SALT ≥ 50 ise klinik olarak şiddetli olarak kabul edilmelidir.
• Bunlar her hastanın özellikleri ve hastalığın durumu göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

Topikal tedavilerde öneriler

Topikal kortikosteroid veya intralezyonel kortikosteroid tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Erişkin alopesi areata hastalarında topikal kortikosteroid veya intralezyonel kortikosteroid tedavisinin tek başına veya kombinasyon halinde kullanılması önerilmektedir.
  • Saç kıran hastalığında klinik şiddetten bağımsız olarak topikal kortkosteroid ve intralezyonel kortikosteroid tedavi önerilmektedir.
  • Şiddetli saç kıran hastalarında topikal tedavi, sistemik ve fototerapi ile kombine edilebilir.
  • Topikal tedavilerin 12-24 haftalık kullanımı sonrası tedavi sonuçları değerlendirilmelidir.
  • Topikal kortikosteroidin yan etkileri arasında folikülit ve cilt atrofisi olduğu unutulmamalıdır. 
  • Topikal tedavi sonrası klinik düzelme sağlandıktan sonra nükslerin önlenmesi için proaktif topikal tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir.Topikal tedaviler, özellikle kortikosteroidler, saç kıranda hastalığının ana tedavisi olmaya devam etmektedir. Son yıllarda topikal tedaviler için tanımlanan "proaktif tedavi" genellikle tekrarlama eğiliminde olan saç kıran alanlarının topikal tedavisini ifade etmektedir. Bu tedavi protokolünde alopesi alanına topikal tedavi düzenli olarak günde iki defa 3-6 ay devam edilmektedir. Klinik düzelme olduktan sonra da aynı alana haftada iki kez topikal tedaviye devam edilmektedir. 
  • Saçlı deri yerleşimli alopesi areata hastalarında intralezyonel kortikosteroid tedavisinde triamsinolon asetenoid kullanılmalıdır. Klinik etkinlik ve yan etkilerin optimizasyonu için önerşken idela doz 2,5- 5 mg/ml olmalıdır.
  • Kaş ve kirpik yerleşimli alopesi areata hastalarında intralezyonel enjeksiyon katarakt veya glokom geliştirme riskler taşıdığı için dikkatli olunmalıdır.
• Pediatrik alopesi areata hastalarında topikal kortikosteroid kullanımı önerilmekte ancak intralezyonel kortikosteroid tedavisi şartlı olarak önerilmekte.
  • Pediatrik saç kıran hastalığında klinik şiddetten bağımsız olarak topikal kortkosteroid monoterapisi önerilmektedir. 
  • Şiddetli saç kıran hastalarında topikal tedavi, sistemik ve fototerapi ile kombine edilebilir.
  • Topikal tedavilerin 12-24 haftalık kullanımı sonrası tedavi sonuçları değerlendirilmelidir.
  • Topikal kortikosteroidin yan etkileri arasında folikülit ve cilt atrofisi olduğu unutulmamalıdır.
  • Topikal tedavi sonrası klinik düzelme sağlandıktan sonra nükslerin önlenmesi için proaktif topikal tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir.Topikal tedaviler, özellikle kortikosteroidler, saç kıranda hastalığının ana tedavisi olmaya devam etmektedir. Son yıllarda topikal tedaviler için tanımlanan "proaktif tedavi" genellikle tekrarlama eğiliminde olan saç kıran alanlarının topikal tedavisini ifade etmektedir. Bu tedavi protokolünde alopesi alanına topikal tedavi düzenli olarak günde iki defa 3-6 ay devam edilmektedir. Klinik düzelme olduktan sonra da aynı alana haftada iki kez topikal tedaviye devam edilmektedir.
  • Pediatrik saç kıran hastalığında intralezyonel kortikosteroid tedavisi ağrılı olması nedeni ile önerilmemekte, intralezyonel enjeksiyon şartlı olarak düşünülmelidir.

Topikal kalsinörin inhibitörleri tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Erişkin alopesi areata hastalarında topikal kalsinörin inhibitörleri tedaviye dirençli veya topikal kortikosteroidin yan etkileri olan AA'lı yetişkin hastalarda kullanılabilir.
• Pediatrik alopesi areata hastalarında topikal kalsinörin inhibitörü kullanımı için klinik etkinlik kanıtları tutarsız görünmektedir. Bu nedenle topikal kalsinörin inhibitörünün kullanımını koşullu olarak önerilmektedir.

Topikal kalsipotriol tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

Erişkin ve pediatrik alopesi areata topikal kalsipotriol tedavileri topikal kortikosteroid tedavilerine dirençli vakalarda veya yan etkileri yaşayan hastalarda düşünülmersi gerektiği önerilmektedir.

Topikal minoksidil tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Erişkin alopesi areata hastalarında topikal minoksidil tedavileri klinik çalışmaları sonuçları turtarsız görünmekte. Erişkin alopesi totalis ve universaliste topikal minoksidil tedavileriden bir sonuç alınamamış. Bu nedenle erişkin alopesi areata hastalarında topikal minoksidil monoterapileri koşullu olarak önerilmektedir. 
• Pediatrik alopesi areata hastalarında topikal minoksidil monoterapi tedavi sonuçları etkili olduğunu göstermekle birlikte hipertrikozisin meydana geldiği gözlenmiştir. Erişkinlere göre çocukların hipertrikoz gibi yan etkilere karşı daha savunmasız olabilecekleri düşünülmektedir. Bu nedenle pediatrik alopesi areata hastalarında topikal minoksidil monoterapileri koşullu olarak önerilmektedir. 

Topikal prostaglandin analogları tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

Erişkin alopesi areata hastalarında topikal prostaglandin analogları kaş ve kirpik tutulumlu alopeislerde klinik olarak kullanılarak çalışılmış. Klinik cevaplar maalesef tuttarsız görünmekte, daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. pediatrik çalışmalar ise çok nırılı. Bu nedenle erişkin ve pediatrik alopesi areata hastalarında topikal prostaglandin analoglarının kulanımı şartlı olarak önerilmektedir.

Topikal duyarlandırıcı kimyasalların, temas immünoterapisi tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

Temas immünoterapiler alopeside difenilsiklopropenon (DPCP), skuarik asit dibütilester (SADBE) ve dinitroklorobenzen kullanılarak etkinlikleri çalışılmıştır. Alopesia areta, totalis ve universliste yüksek klinik başarılar gösterilmişitir. Bu tedaviler sırasında uygulam alanında egzama reaksiyonları, baş ve boyunda lenfadenopati, tüm vücutta yaygın egzama reaksiyonları, hipo ve hiperpigmentasyon ile şiddetli kaşınıtı sık gelişen yan etkiler olrak bildirilmiştiir. Şimdiye kadar, hangi duyarlılaştırıcının en iyi klinik etkinliği sağladığını destekleyen kesin bir kanıt bulunmamaktadır. Önemli olan hastanın kolay ulaşabileceği bir duyarlılaştırıcının kullanılması önerilmektedir.

• Erişkin alopesi areata ve totalis hastalarında topikal temas immünoterapileri önerilmektedir.
• pediatrik alopesi areata ve totalis hastalarında topikal temas immünoterapileri önerilmektedir.

Topikal Janus kinaz inhibitörü tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

Janus kinaz (JAK) inhibitörleri alopeside umut vadeden seçenekler olsa da sistemik uygulamanın olası yan etkileri en aza indirmek için topikal kullanımları düşünülmüştür. Bu amaçla %2 tofacitinib ve %1 ruxolitinib topikal fromları kullanılarak klinik çalışmalar yapılmıştır. Ancak çalışmaların klinik başarıları tutarsız görümekte. Bu nedenle erişkin ve pediaktrik alopesi hastalarında Janus kinaz (JAK) inhibitörlerinin topikal kullanımı şartlı olarak önerilmektedir. 

Fototedavi, lazer, PRP tedavilerinde önerileri

Dar Bant UVB (NBUVB) ve Eksimer Lazer tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

Erişkin ve pediatrik alopesi hastalarında eksimer lazer ve NBUVB tedavileri ile ilgili klinik çalışamlar sonuçları başarılı olmakla birlikte daha fazla doğrulamaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle hastalarda excimer lazer tedavisi şartlı olarak önerilmektedir. 

Kriyoterapi tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

Alopesi hastalarına kriyoterapi potansiyeli olduğu gösterilsede diğer tedavilerden daha düşük oranlara sahiptir. Bu nedenle şartlı olarak önerilmektedir.

Mikroiğneleme tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği 

Alopesi hastalarında topikal kortikosteroid, PRP yada fotodinamik terapiler ile kombine kulanımlarının klinik çaışmaları gösterilmiştiir. tek başına, monoterapi olarak kullanımı şartlı olarak önerilmektedir.

Trombositten zengin plazma, PRP tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği 

PRP nin alopeside kullanımın ümit verici sonuçlara rağmen, etkinliği değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle alopesili hastalara PRP enjeksiyon tedavilieri şartlı olarak önerilmektedir.

Fraksiyonel Er:YAG yada CO2 lazer tedavi yaklaşımlarına ilişkin fikir birliği 

Her iki lazer fraksiyonel modları ile alopeside kullanılmış ancak etkinliği değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Düşük seviyeli lazer ve LED tedavi yaklaşımlarına ilişkin fikir birliği 

Her iki tedavi için alopeside kullanılmış ancak etkinliği değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Saç protezi (peruk) kullanım yaklaşımlarına ilişkin fikir birliği 

Alopesili hastlarda yaşam kalitesini değerlendiren sistematik bir incelemede peruk kullanımınım olumlu etkileri gösterilmiştir. Farklı kültürlerde peruk ve saç protezi kullanımının alopesi hastalarının psikolojik yönü ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkisi gösterilmiştir. Bu nedenle tedaviler sırasında yada tedavilere cevap alınamdığında alopesi hastalarında peruk kullanımı kesinlikle önerilmektedir. 

Alopeside klinik seyri, prognozu tahmin etmek zordur. Ancak ilk klinik bulguların daha az şiddetli olduğu hastalarda prognozun daha iyi ve tedavilere iyi cevap alınabileceği düşünülebilir(spesifik tedavi olmaksızın sıklıkla kendiliğinden iyileşmeler bilr olmaktadır) yaşarlar.. Bu nedenle hafif ve orta şiddteli alopesili hastalarda nispeten düşük yan etki riski olan topikal kortkosteroidler ve temas immunoterapilerin tercih edilmesi, şiddetli alopesilerde ise topikal tedaviler sonrası proaktif tedavilere devam edilmesi veya sistemik tedaviler geçilmesi önerilmektedir. 

Sistemik tedavilerde öneriler

Sistemik kortikosteroid tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Erişkin şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik kortikosteroid tedavisinin tek başına veya kombinasyon halinde kullanılması önerilmektedir.
  • Şiddetli (SALT>50) yetişkin alopesi areata hastalarında birinci basamak tedavisi olarak sistemik kortikosteroidlerin kullanıldığı klinik çalışmalarda farklı protokollerin kullanıldığını görmekteyiz; haftada bir kez oral prednizolon 200 mg dozlarda, günlük oral prednizolon 0,4 ila 0,6 mg/kg dozlarda ve 4-6 hafta ara ile IM triamsinolon asetat 40 mg dozlarda.
• Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik kortikosteroid tedavisi koşullu olarak önerilmektedir.
  • Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik kortikosteroid tedavisi klinik çalışma sonuçlarının başarılı olduğunu göstermektedir. Bu çalışmalarda oral prednizolon ayda bir kez 5 mg/kg veya 300 mg, oral prednizolon her gün 0,5-2 mg/kg/gün veya 5-10 mg/gün dozlarda, intravenöz metilprednizolon her ay üç gün boyunca 8-30 mg/kg veya ayda bir kez bir gün boyunca 500 mg dozlarda kullanılmaktadır. Ancak diğer tedavi seçenekleri arasında en yüksek tekrarlama oranına sahip olduğunu göstermektedir. Bu tedaviler sırasında kilo alımı, akne, kas ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı, davranış değişikliği, Cushing sendromu, göz içi basıncında artış, adet düzensizliği ve hirsutizm gibi çeşitli yan etkiler bildirilmiştir. Bu önemli yan etkiler ve hastalığın sık nüksetme oranları göz önüne alındığında pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarına sistemik kortikosteroid tedavileri koşullu olarak önerilmektedir.
  • 7 yaş üzeri şiddetli alopesi hastalarında sistemik kortikosteroid tedavileri koşullu olarak önerilirken, 6 yaşından küçük çocuklarda oral kortikosteroid kullanımı konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır.

Sistemik siklosporin tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Erişkin şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik siklosporinin monoterapi veya oral kortikosteroidlerle kombine kullanılması önerilmektedir.
  • Sistemik siklosporinin ve kortikosteroidlerin birlikte kullanımı, her iki ilaç grubunun daha düşük dozlarda kullanımı, yüksek klinik başarısı ile birlikte hastalığın düşük tekrarlama oranlarına sahiptir.
• Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik siklosporin tedavisi koşullu olarak önerilmektedir.
  • Klinik çalışma sonuçları iyi olmakla birlikte yeterli olmadığı için koşullu olarak kullanımı önerilmektedir.

Sistemik azatioprin tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Şiddetli alopesi areata hastalarda sistemik azatioprinin monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir.
  • Sistemik azatioprin alopesi tedavisinde haftalık 300 mg/puls monoterapi veya betametazonun oral olarak haftada iki gün 5 mg dozlarda kombine kullanımıyla uygulanmıştır. Sonuçlar iyi olmakla birlikte, klinik çalışma sayıları yeterli olmadığı gibi tedavi rejimleri standart değildir. Yükselmiş karaciğer enzimleri, lökopeni, mide bulantısı, kusma, karın rahatsızlığı, pankreatit ve kemik iliği baskılanması gibi yan etkiler gözlenmiştir. Azatioprin kullanımının risk ve faydası açısından veriler yetersiz olduğu için koşullu olarak önerilmektedir.

Sistemik metotreksat tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik metotreksat monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir.
  • Erişkin ve pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında yapılan çalışmalarda klinik başarı oranı çok yüksek olarak bildirilmekle birlikte ek araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Sistemik sülfasalazin tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik sülfasalazin monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir.

Sistemik JAK inhibitörleri tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

• Erişkin şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik JAK inhibitörleri kullanılması koşullu önerilmektedir.
  • Sistemik olarak tofacitinib, ruxolitinib, ritlecitinib ve brepositinib kullanılmıştır. Klinik çalışmaların sonuçları ümit verici ancak üst solunum yolu enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu ve herpes zoster dahil olmak üzere enfeksiyonlar yan etkilerdir. Ayrıca JAK inhibitörleri kullanılması ile ileride gelişebilecek malignite riskleri henüz aydınlatılamamıştır. Ekonomik olarak oldukça ciddi yükler getirmektedir. Bu nedenle kullanılması koşullu önerilmektedir.
• Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik JAK inhibitörleri tedavisi koşullu olarak önerilmektedir.

Sistemik biyolojiklerle tedavi yaklaşımına ilişkin fikir birliği

Biyolojik ajanlar ile ilgili sonuçlar ümit vadetmekle birlikte alopesi de kullanımı için daha düzenli klinik çalışmaların yapılması gerektiği düşünülmektedir.

Tedaviler ve önerilen protokoller mutlaka hızla değişecek. Ancak yukarıda anlatılanlardan çıkarılabşlecek şimdilik algoritmalar kullanılabilir.