Cilt bütünlüğünü bozan bir cerrahi kesi yapılmadan, özel iğneler ile deri altı dokularında kesiler yapılması olarak tanımlanan subsizyon, deri seviyesinde çökmeler yapan atrofik akne izlerinin tedavisinde kullanılan minimal invaziv bir prosedürdür. Son yıllarda, bu prosedürden elde edilen sonuçları en üst düzeye çıkarmak için farklı enstrümanlar ve diğer tedavilerle kombinasyonlar geliştirilmiştir.

Akne çoğunlukla 15-25 yaş döneminde görülen yaygın bir cilt hastalığıdır. Ciltte pilosebase ünitlerin (kıl-sebase yağ bezi) hiperkeratinizasyonu, androjen aracılı aşırı sebum üretimi ve Cutibacterium acnes'in çoğalmasından kaynaklanan inflamatuar reaksiyonlar gelişmektedir. Pilosebase ünitlerdeki inflamasyona bağlı olarak gelişen doku hasarı, hücre dışı destek dokunun yeniden yapılanması ile onarılmaktadır. İnflamasyonun şiddeti ve süresi ciltte daha derin doku hasarına neden olurken, doku onarımındaki dengesizlik akne izlerinin gelişmesine neden olmaktadır. Bu olumsuz süreç sıklıkla cilt seviyesinde çökmeler yapan atrofik akne izleri ile sonuçlanmaktadır. Atrofik akne izleri, ciltten kabarmalar yapan hipertrofik veya keloidal akne izlerinden daha yaygın görülmektedir. Buz üzerinde buz kıracağı izlerine benzeyen "icepick skarlar", yük vagonuna benzeyen "boxcar skarlar" ve vadiye benzeyen "rolling skarlar" atrofik skarların klinik alt tipleridir. Akne sonrası bu tür izlerin tedavisi için kimyasal peeling, otolog yağ dokusu, PRGF ve dolgu enjeksiyonları, lazerle cildin yüzeysel yenilenmesi ve mikroiğneleme gibi çeşitli tedaviler geliştirilmiştir.

İcepick izler retiküler dermise ve bazı durumlarda hipodermise kadar uzanabilen dar atrofik izlerdir. Boxcar izler, dikey duvarları ve düz bir tabanı olan oval veya dikdörtgen şekilli atrofilerdir. Daha sığ boxcar izleri papiller dermise kadar uzanabilir ancak daha şiddetli boxcar izlerin derinliği retiküler dermisi geçebilir. Rolling izler geniş, uzun ancak en sığ derinliğe sahiptir ve nadiren retiküler dermise kadar ulaşırlar. 

 

Atrofik skarlarda kullanılan subsizyon, 1995 yılından beri atrofik akne skarlarında kullanılmaya başlandı. Subsizyon, atrofik skarda cildi aşağı çeken fibrotik bant yapışmalarının özel iğnelerle fiziksel olarak parçalandığı minimal invaziv bir yöntemdir. Subsizyon ile atrofik skarlarda klinik cevap ilk olarak, cilt altında fibrotik bantların dermis seviyesinde kesilerek cildin yükselmesinin sağlanmasıdır. İkinci olarak, subsizyonla atrofik skar zemininde oluşturulan kontrollü yaralanma, yeni destek dokusunun yapımını sağlayarak cildin optimum yükselmesini sağlamaktadır. Bunun için özel iğnelerle atrofik skarın zeminine girilerek manuel olarak ayırma işlemi gerçekleştirilir.

Subsizyonda genellikle dört farklı enstrüman kullanılmakta; iğneler, kanüller, cerrahi teller ve künt uçlu kanüller. 

• Keskin uçlu iğneler; uygulama alanına povidon-iyot veya klorheksidin glukonat gibi topikal bir antiseptik başlangıçta uygulanır, ardından epinefrin + %1 veya 2 lidokain ile lokal anestezi yapılır. Keskin uçlu iğne atrofik skarın kenarından dermal-subkutan birleşke seviyesine kadar sokulur ve fibrotik bağlar iğnenin ileri-geri hareketi ve yelpazeleme hareketi ile kesilir. Atrofik skarın derinliğine göre 25-27 gauge (bazen 30 gauge) gibi ince ve daha derin atrofiler için 18 gauge kalın iğneler kullanılmaktadır. İğnenin fibrotik bağları kesmesi sırasında deri yüzeyine paralel hareketi için düz iğneye açılar verilebilir. İğneler, subsizyon için en ideal enstrümanlar olarak değerlendirilmektedir; ancak, optimum sonuçlar elde etmek için genellikle birden fazla seansa ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca, keskin iğnelerde hematomlar oldukça sık görülür.
• Künt uçlu iğneler, kanüller; keskin uçlu iğne subsizyonuna alternatif olarak kullanılmaktadır. Kanüllerin keskin uçlulara göre göreceli uzun ve esnek olmaları, daha az hematom geliştirme riskleri ile tercih edilmektedir. Keskin uçlu iğne subsiyonunda olduğu gibi, kanül subsiyonunda da istenen etkiyi elde etmek için birden fazla seans gerekir.
• Cerrahi teller; keskin iğneler ya da kanüller ile gerçekleştirilen geleneksel subsizyon, fibrotik dokuların yetersiz bir şekilde serbest bırakılmasını sağlar. Bunlar yerine kesi sağlayan cerrahi teller kullanılabilir. Sadece atrofik akne skarları değil, derin nazolabial kıvrımlar, marionette çizgileri, yanak çizgilerinde de kullanılmaktadır. Özellikle subsizyonun hemen ardından otolog yağ, PGF ya da dermal dolgular (kalsiyum hidroksiapatit veya poli-l-laktik asit) yapıldığında çok daha etkilidir. Tel subsizyonu ve dolgu enjeksiyonları, serbest bırakılan atrofik skarın yeniden bağlanmasını önlediği için ek fayda sağlamaktadır.
• Özel enstrümanlar; bunlar son yıllarda kullanılmaya başlandı. Cilt altında fibrotik bağları etkili bir şekilde yakalamak için uçları W şeklinde tasarlanmış iğnelerden, ucunda kesici yan aparatı olan kanüllere kadar oldukça farklı şekilde tasarlanmış özel enstrümanlarda kullanılmaktadır.

Subsizyon sürekli olarak gelişmektedir ve tek başına atrofik yara izi için etkili bir tedavi olduğu kanıtlanmıştır. Ancak, birçok denek, özellikle şiddetli ve karışık akne yara izi profillerine sahip hastalar için, subsizyon içeren kombine tedavilerden, tek başına subsizyondan daha fazla fayda sağladığı gösterilmiştir. Aşağıda, kombine tedaviler için en yaygın seçeneklerin açıklamaları bulunmaktadır.

Subsizyon ile yukarda tanımlanan yöntemlerden birisi ile atrofik akne skarlarında ilk olarak, cilt altında fibrotik bantların dermis seviyesinde kesilerek cildin yükselmesinin sağlanırken ikinci olarak, subsizyonla atrofik skar zemininde oluşturulan kontrollü yaralanma, yeni destek dokusunun yapımını sağlayarak cildin optimum yükselmesini sağlamaktadır. Bu klinik cevabın seanslarda arttrılması için subsizyon diğer tedavi protokolleri ile kombine kullanılmaktadır. 

• Subsizyonun trombositten zengin plazma (PRP), PRP plazma jeli (PRGF) ve otolog yağ greftleri ile kombine kullanımı.

PRP ve PRGF tedavileri, subsizyonla uygulanan en yaygın tedavi kombinasyonlarıdır. PRP ve PRGF, atrofik akne skarlarına 18-30 gauge iğneler ile subsizyon yapılırken enjekte edilmektedir. Bu kombinasyon ile subsizyonun kontrollü hasarının hızlandırılmış iyileşmesi sağlanırken, artan kolajen üretimi ve dermal yeniden şekillenme optimize edilmektedir. Subsizyondan sonra yapılan otolog yağ enjeksiyonları ve PRGF sonuçları, tek başına subsizyonla oldukça etkili sonuçlar vermektedir.

• Subsizyonun dermal dolgular ile kombine kullanımı. 

Dermal dolgular, fibrotik bağların subsizyon sonrası serbest bırakılmasının ardından dermal hacmi geri kazandırmak ve cildin yüzeyini yükseltmek için kullanılan bir kombinasyon protokolüdür. Özellikle cerrahi tel subsizyonları sonrası çapraz bağlı hyaluronik asit (HA) ve poli-L-laktik asit (PLLA) enjeksiyonu kombinasyonu kullanılmaktadır.

• Subsizyonun kimyasal peeling ile kombine kullanımı. 

Sıklıkla kullanılan bir kombinasyondur. Subsiyon yapıldıktan hemen sonrasında TCAA veya fenol kimyasal ajanların atrofik akne skarlarının üzerindeki cilde (çevredeki sağlıklı deriyi koruyarak) uygulandığı bir yöntemdir. CROSS kimyasal peeling, icepick skarlarda tek başına kullanılmaktadır. Uygunsuz şekilde uygulandığında skarların genişlemesine neden olabileceği unutulmamalıdır. Sıklıkla rolling skarlarda tercih edilmektedir.

• Subsizyonun lazerler ile kombine kullanımı.

Enerji bazlı kontrollü cilt hasarı yapan CO2 lazerler ile cilt yenileme uygulamaları atrofik akne skarlarında tek başına kullanılmaktadır. Subsizyon ile birlikte eş zamanlı olarak bu lazerin fraksiyonel modunun kullanımı cilt dokusunda gereken ablasyon kapsamını azalttığı için iyi bir kombinasyon oluşturmaktadır. Özellikle boxcar ve rolling skarların tedavisinde tercih edilmektedir.

• Subsizyonun mikroiğneli radyofrekans ile kombine kullanımı.

0,5-2 mm uzunluğunda mikroiğneler ile radyofrekansın cilt kontrollü hasarı cilt yenileme uygulamalarında ve atrofik akne skarlarında tek başına kullanılmaktadır. Subsizyon ve mikroiğneleme kombinasyonu çok iyi bir kombinasyondur. Ancak daha iyi sonuçlar elde etmek için daha fazla seans ve diğer müdahaleler ile kombine edilmelidir. Son yıllarda subsizyon + mikroiğneleme hemen sonrasında topikal olarak PRP uygulanması yapılmaktadır. Yine subsizyon + mikroiğneleme hemen sonrası fenol CROSS peeling kullanılmaktadır.