Tırnak mantar hastalıkları, onikomikoz en yaygın tırnak hastalığı olarak tanımlanır. Neden olabileceği ağrı, ayakkabı giyme ile yürüme zorlukları ile fiziksel günlük aktiviteyi kısıtlarken görsel görüntüsü ile psikososyal sorunlara neden olabilmektedir. Onikomikoz şüphesinde her hasta için kapsamlı bir muayene yapılmalıdır. Onikomikoz şüphesinde dermoskopi, tırnak örneklerinden mikroskopi, mantar kültürü ve polimeraz zincir reaksiyonu, gerekli olgularda biyopsi veya bunların bir kombinasyonu dahil olmak üzere tanı testleri yapılmalıdır. Herhangi bir antifungal tedaviye başlamadan önce tanı doğrulayıcı testlerin yapılması önerilmektedir. Günümüzde sistemik ve topikal ilaçlar ile lazer tedavileri dahil olmak üzere çeşitli farklı tedavi seçenekleri mevcuttur. Onikomikoz, yüksek tekrarlama oranlarına sahip olduğu için etkili bir tedavi sonrası tekrarlama riskini en aza indirmek için uygun bir danışmanlık yapılmalıdır. Sistemik ilaçlar genellikle orta-şiddetli onikomikozlar için önerilir ve daha yüksek iyileşme oranlarına sahiptir. Topikal ilaçlar ise hafif-orta şiddetli onikomikozlar için önerilir ve daha güvenli bir tedavi profiline sahiptir. Onikomikozlarda tedavi protokolleri belirlerken hastalığın klinik şiddeti, neden olan patojen, kullanılacak ilacın güvenliği, tedavinin klinik etkinliği ve maliyeti, hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıkları, hastanın kullandığı diğer ilaçlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Onikomikoz, tırnak ünitesinin dermatofitler, dermatofit olmayan küf mantarları veya mayaların neden olduğu mantar enfeksiyonudur. Dünya çapında %5,5 olarak bildirilen yaygınlığının gerçekte %25'ler düzeyinde olduğu tahmin edilmektedir. Risk faktörleri arasında el-ayak aşırı terleme ve mantar enfeksiyonları (T. manum ve pedis), sedef hastalığı gibi kronik cilt rahatsızlıkları, kapalı ayakkabılar, travma ve kötü tırnak bakımı gibi dış faktörler bulunur. Diyabet, immünsüpresyon, malignite, venöz yetmezlik, periferik arter hastalığı, obezite ve inflamatuar bağırsak hastalığı gibi eşlik eden hastalıklar da riski artırır. Ayak biyomekaniğini etkileyen doğumsal deformiteler veya nörolojik problemler, yürüme sırasında tırnaklarda tekrarlayan mikrotravmalara neden olabilir ve enfeksiyon riskini artırabilir. Enfeksiyon, aynı evde ya da toplum yaşam alanlarında bulaşma riskini artırmaktadır. Onikomikoz her yaşta ortaya çıkabilir, ancak hastalık yaşla birlikte artar (70 yaş üstü hastaların yaklaşık %50'sini etkiler) ve çocuklarda daha nadir görülmektedir. Down sendromu veya immün yetmezliği olan çocuklarda risk artmaktadır.

Onikomikoz ile ikincil bakteriyel enfeksiyonlar sık görülmektedir. Bu nedenle onikomikoz ve enfeksiyonlarla birlikte lokal ağrı ve duyarlılık artışı, hasta için önemli psikososyal sonuçlar yaratmaktadır. El tırnağı tutulumu el becerisini, ayak tırnağı tutulumu ise yürümeyi etkilerken, rahat ayakkabı seçimini güçleştirmekte, sıkıntı verici olabilen sosyal utanca ve azalmış özsaygıya yol açabilmektedir. Hastalar ayrıca tırnaklarının estetik görünümünden dolayı sosyal etkileşimlerden kaçınabilirler.

Onikomikoza neden olan patojenler coğrafi konum, iklim, mesleki ve kişisel faktörler ile günlük aktivitelere göre farklılıklar göstermektedir. Onikomikoz vakalarının çoğunluğu (%60-90) dermatofitlerden kaynaklanır. Dermatofitler arasında en sık görülenler Trichophyton rubrum ve T. mentagrophytes'tir. Daha az görülen dermatofitler arasında T. verrucosum, T. violaceum, T. krajdenii, Epidermophyton floccosum ve Arthroderma türleri bulunurken, Microsporum türlerine bağlı enfeksiyonlar çok nadirdir. Onikomikozlar dermatofit enfeksiyon kaynaklı ise "tinea unguium" olarak adlandırılır. Dermatofit olmayan onikomikozlar ise vakaların yaklaşık %10'unu oluşturur ve en sık görülen organizmalar Aspergillus türleri, Fusarium türleri, Acremonium türleri, Scopulariopsis brevicaulis, Alternaria alternata ve Neoscytalidium türleridir. Mayalar onikomikozların %10–20'sini oluşturur ve en sık görülen patojen C. albicans, C. krusei, C. parapsilosis, C. glabrata ve C. tropicalis dahil olmak üzere Candida türleridir. Maya enfeksiyonları el tırnaklarında daha sık görülür, özellikle eller rutin olarak çok su ile temas eden kişilerde. Küresel temas nedeniyle dermatofitlerin dünyanın diğer bölgelerine kolay yayılabildiği görülürken tropikal ve daha sıcak iklimlerde, NDM ve mayalarla enfeksiyon daha yaygındır. İki veya daha fazla organizmanın neden olduğu enfeksiyonlar görülebilir ve bunlar onikomikoz vakalarının tahmini %3–11'ini oluşturur. Bu durum tedaviyi zorlaştırırken tekrarlama riski daha yüksektir. Onikomikoz patojenleri gruplar halinde birleşebilir ve biyofilmler oluşturabilirler. Biyofilmler, tırnak plağı gibi yüzeylere tutunurken biyofilm mantar etkenlerini konak bağışıklığından korurken artan bir virülans kazandırır. Ayrıca biyofilmler tedavilere dirence ve kronik enfeksiyonlara neden olmaktadır. 

Onikomikozlu hastalar tipik olarak tırnak renginin değişmesinden (mantar yoğunsa çoğunlukla sarı, beyaz veya kahverengi), tırnak yatağından ayrılmalardan, tırnakların kırılganlık ve kalınlaşmasından şikayet ederler. Şikayetler tırnakların total bozulmasına kadar giderek kötüleşebilir ve tedavi edilmediğinde tırnak çevresindeki dokularda ağrı ve iltihap oluşabilir. Hastalar etkilenen tırnaklarda ağrı, duyarlılık, ayakkabı giymede ve yürümede zorluk ve görünümlerinden dolayı sosyal utanç duyduklarını ifade edebilirler. Onikomikoz el ya da ayakta herhangi bir tırnağı ya da tırnakları etkileyebilir, ancak ayak tırnak tutulumu çok daha yaygındır. Ayaklarda büyük veya ikinci tırnak en sık etkilenir. Klinik muayenede 20 tırnak tam olarak incelenmelidir. Tırnaklar ile birlikte el ve ayaklarda klinik değerlendirmeden geçirilmelidir. Klinik muayene öncesi hastadan tırnaklar için devam eden sistemik topikal ilaçlar ve reçetesiz ürün kullanımı çok iyi sorgulanmalıdır. İlaç kullanımı klinik muayene ve mantar testlerini etkileyebilmektedir. Onikomikozda sarı tırnak plağı renk değişikliği, kalınlaşması ve tırnak plağında onikolizine neden olabilen subungual hiperkeratoz sık görülmektedir. Klinik şiddet ile birlikte tırnakta kalınlaşması, ufalanma (onikodistrofi) ve tırnak kaybı gelişebilmektedir. Eşlik eden travmalar tırnak plağında kanama (hematom) kaynaklı kırmızı, siyah veya kahverengi renk değişikliğine neden olabilir. Dermatofitomalar, tırnak altında turuncu, kahverengi, beyaz ve sarı uzunlamasına çizgiler veya yamalar şeklinde görülen mantar apseleri oluştururken dermatofitler dışındaki onikomikozlarda ayrıca tırnak matrisi tutulumuna bağlı olarak tırnak çevresinde inflamasyon ve hassasiyet gelişebilmektedir. Tedavi sonrası klinik bulgular normale dönmektedir. 

Tipik dermatoskopik bulguları onikomikoz tanısında yardımcı olabilir. Ancak dermatoskopi kesin tanı için kullanılmamalıdır. Tedavi öncesi mutlaka tanı doğrulama testleri yapılmalıdır. Tırnaklardan alınan doku örneklerinde mikolojik laboratuvar testleri tanı için gereklidir. Bu testler maliyetli olmakla birlikte hızlı, uygulaması kolay ve yanlış tanıları önleme adına önemlidir. Tanısal destekler tedavi başarısızlıklarını, gereksiz ilaç kullanımlarını, yan etkileri ve olası ilaç-ilaç etkileşimlerini önlemektedir. Herhangi bir tanı testinden önce, tüm sistemik ve topikal ilaçlar ile reçetesiz tırnak ürünleri 1-3 ay öncesinde kesilmelidir. Onikomikoz tanısı için birden fazla teknik kullanılmaktadır. Tırnak örneklerinden direkt mantar mikroskopisi, mantar kültürü ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi. Yüksek standartlarda yapılan direkt mikroskopi sonuçları çok hızlı sonuç verirken, mantar kültürleri ancak 2-4 haftada sonuçlanabilmektedir. PCR onikomikozun dermatofitleri, dermatofit olmayanlar ve Candida türlerini tanımlamak için kullanılan daha yeni bir tekniktir. PCR'da sonuçlar 24 ila 48 saat içinde elde edilir. PCR testi, kültür veya mikroskopiye kıyasla pahalıdır.

Tedavi

Onikomikoz tedavileri mantar patojeninin ortadan kaldırılmasını ve tırnağın büyüme sürecinde normale dönmesini sağlamayı amaçlamaktadır. Normalde el tırnaklarının ayda yaklaşık 1 ila 2 mm ve ayak tırnaklarının 2 ila 3 mm uzadığı düşünüldüğünde, tedaviler ve sonuçları 4-6 aylık uzun süreleri kapsamaktadır. Bu nedenle onikomikozda tedavi öncesi tanının mutlaka doğrulanmış olması gerekmektedir. Ayrıca onikomikoz, travma kaynaklı tırnak değişimleri, tırnak sedef hastalığı, tırnak liken planusu, subungual ekzostoz, siğil, onikomatrikoma, bakteriyel enfeksiyonlar, skuamöz hücreli karsinom ve amelanotik melanom gibi hastalıklarla karışabileceği unutulmamalıdır. Yanlış onikomikoz tanısı ve gereksiz tedavi süreci yan etki riskini artırırken alttaki diğer hastalıkları olumsuz etkileyebilir hatta kötüleştirebilir.

Onikomikoz tedavilerinde sistemik ve topikal antifungal ilaçlar, lazerler, hastalıklı tırnak bölümünün çıkarılması, debridmanı ve bu tedavilerin kombinasyonlarını görmekteyiz. Sistemik antifungal ilaçlar genellikle orta ila şiddetli onikomikoz için, topikal antifungal ilaçlar ise hafif ila orta şiddette hastalık için önerilmektedir. Özellikle büyümesi durmuş ve ağrılı tek tırnak tutulumlarında tırnaktaki mantar yükünün azaltılması için hastalıklı tırnak bölümünün temizlenmesi ve debridmanı önerilmektedir. Lazer tedavilerinin onikomikozda gerekliliği halen tartışmalıdır. Bunlarla birlikte onikomikozda tedavi planları hastalığın şiddeti, enfekte eden patojen, ilaç maliyeti, hastanın genel sağlık durumu ve yaşı, hastanın kullandığı ilaçlar ve tedaviye olan uyum olasılığı dikkate alınarak kişiselleştirilmelidir.

• Sistemik ilaçlar, erişilebilirlikleri, yüksek etkinlikleri ve lazerlere göre nispeten düşük maliyetleri nedeniyle onikomikoz tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Sistemik alınan bir ilacın tırnak yatağına yeterli oranlarda ulaşması gerekmektedir. Bu etkinliğe sahip ilaçlar sınırlıdır. Diğer yandan sistemik ilaçlar mantarların neden olduğu biyofilm yapılara zayıf etki göstermekte, ciddi yan etkilere neden olabilmekte ve kullanılan başka ilaçlarla etkileşim riski yaratmaktadır. Sistemik antifungal olarak terbinafin, itrakonazol, flukonazol ve griseofulvin kullanılmaktadır.
  • Griseofulvin, diğer antifungal ilaçlara kıyasla daha uzun tedavi süreleri gerektirmesi, daha düşük etkililiği, daha yüksek yan etki ve hastalığın yüksek tekrarlama riski nedeniyle nadiren kullanılır.
  • Terbinafin tedavisine başlamadan önce önceden var olan karaciğer veya hematolojik hastalıkları ekarte etmek için hem yetişkinlerde hem de pediatrik hastalarda başlangıç testleri yapılmalıdır. Tedavi sırasında periyodik laboratuvar takibi tartışmalıdır; eşlik eden hastalıkları olan yaşlı hastalarda düşünülebilir. Çocuklarda terbinafin kaynaklı hepatotoksisite için daha az risk faktörü vardır ve sağlıklı çocuklarda izleme testleri de gereksizdir. Sırasıyla el ve ayak tırnak enfeksiyonlarında 6 ve 12 hafta boyunca 250 mg/gün dozunda kullanılır. Terbinafin, onikomikozda aralıklı yüksek dozlarda kullanılabilmektedir; 1 hafta günlük 500 mg alınması, 3 hafta ilaç kullandırılmaz. Bu kür 3-4 kez tekrarlanır. Tedavi maliyeti daha düşüktür ve hasta uyumu daha yüksektir.
  • İtrakonazol 3-4 ay boyunca 200 mg/gün dozlarda ya da 1 hafta 400 mg/gün ve 3 hafta ilaç kullanılmadan aralıklı yüksek dozlarda kullanılmaktadır. Olası yan etkiler arasında baş ağrıları, üst solunum yolu enfeksiyonları, sindirim sistemi semptomları, hipertrigliseridemi, yükselmiş karaciğer transaminazları, nadiren periferik nöropati ve hepatit bulunur. İtrakonazol ile birçok ilacın olumsuz etkileşimi olduğu için tedaviye başlamadan hastadan kapsamlı bir ilaç kullanım bilgisi alınmalıdır. Konjestif kalp yetmezliği de dahil olmak üzere kalp ventriküler fonksiyon bozukluklarında kesinlikle kullanılmamalıdır.
  • Flukonazol sistemik tedavilerde tırnaklarda düşük konsantrasyonlara ulaşması nedeniyle daha uzun tedaviler gerektirir; el ve ayak tırnakları için sırasıyla 6-9 ay ve 12-18 ay. Haftalık olarak 150 mg dozlarda kullanılmaktadır. En sık görülen yan etkiler mide bulantısı, döküntü, baş ağrısı, karın ağrısı ve yüksek LFT'lerdir. Nadiren karaciğer hasarı veya yetmezliği meydana gelebilir, ancak bağışıklığı baskılanmış hastalarda bunlar daha yaygındır. İlaç-ilaç etkileşimleri sık görülmektedir; özellikle varfarin ve hipoglisemik ilaçlar ile. Flukonazol terbinafine göre dezavantajlara sahip olmakla birlikte itrakonazole göre avantajlıdır; mide pH'ına veya gıdaya bağlı olmayan emilim, haftada bir doz kullanımı ve kalp hastalıklarında kullanılabilme özelliği gibi.
  • Bu sistemik onikomikoz tedavilerinde başarılı bir klinik cevap alınsa bile 6-9 ay sonrasında 4 haftalık terbinafin veya itrakonazolün ek tedavileri önerilmektedir. Bunlar destek tedavileri olarak tanımlanmaktadır. Özellikle onikomikozun tırnak kenarlarında 2 mm'den geniş tutulumlarında, tırnak plağının % 75'ten fazlasının tutulduğu durumlarda, yavaş büyüyen tırnaklarda, immünosüpresyonlu hastalarda, tırnak matris tutulumlarında.
• Topikal ilaçlar giderek daha popüler hale geliyor. Bunlar onikomikozda biyofilmlere nüfuz edebiliyorlar, ilacın sistemik emilimi yok denilecek kadar az ve sistemik tedavilerde olan ilaç etkileşimi yok, yan etki riskleri daha düşük ve laboratuvar takibi gerektirmiyorlar. Bu tedavilerin tek olumsuzluğu tedavinin düzenli 48 hafta kullanım zorunlukları. En yaygın kullanılan topikal antifungaller siklopiroks, efinakonazol, tavaborole ve amorolfin dir.
  • Siklopiroks %8 tırnak cilası en yaygın kullanılan formudur. Tırnak cilaları şeklinde tırnaklara sürülür. Cilalar haftalık olarak alkolle çıkarılmalıdır. Etkinliği artırmak için haftalık tırnak kesimi ve tırnağın üzerinin törpülenmesi yapılmalı, hatta aylık podoloji merkezlerinde tırnaklara debridman uygulanmalıdır.
  • Efinakonazol %10 solüsyonu, ilaç iletimini artırmak için tırnak çevresindeki deri (tırnak kıvrımları, hiponişyum ve tırnak plağının ventral yüzeyi) dahil olmak üzere etkilenen ayak tırnaklarına günde bir kez 48 hafta boyunca uygulanmalıdır. Tırnak ojeleri ile kaplı olsa bile tırnaklara nüfuz edebileceğinden uygulamadan önce tırnak cilasının çıkarılması gereksizdir. Ancak ilacın tırnak ojesinin formunu bozabileceği unutulmamalıdır.Ülkemizde maalesef henüz yok.
  • Tavaborole %5 solüsyonu 48 hafta boyunca günde bir kez kullanılmakta. Kozmetik oje tada trınak cilası uygulamasından önemli ölçüde etkilenmez. Ülkemizde maalesef henüz yok.
  • Amorolfin %5 tırnak cilası, el ve/veya ayak tırnaklarında onikomikoz bulunan hastalarda haftada bir veya iki kez 6 ay boyunca kullanılması istenmektedir (tırnak plağından tırnak yatağına nüfuz ettiği için uygulamadan sonra en az 7-14 gün etkin konsantrasyonlarda kalmaktadır). Amorolfin, temizlenmiş tırnak plağına uygulanmalı ve kuruyana kadar 3-5 dakika bekletilmelidir.
  • Diğer topikaller; son zamanlarda onikomikoz için doğal ilaçlar ve reçetesiz satılan tedaviler dikkati çekmektedir. Doğal veya reçetesiz tedaviler üzerinde kapsamlı bilimsel çalışma yok. Tedaviler iyi tolere edilebilirlik ve güvenilir gibi görünseler de daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Hastaların onikomikozda herhangi bir reçetesiz veya doğal ilaç kullanıp kullanmadıkları veya deneyip denemediklerini sorgulanmalıdır. Çünkü bu bileşikler reçeteli antifungal ilaçlarla önemli farmakolojik etkileşimlere sahip olabilmektedir.
    • Çay ağacı yağı (TTO); etkili olduğu ifade edilmekte.
    • İçeriğinde etken maddeler olarak %1,2 okaliptüs yağı, %4,8 kafur ve %2,6 mentol ile taşıyıcı olarak hindistan cevizi yağı, sedir yaprağı yağı, timol, petrolatum ve terebentin yağı içeren topikal öksürük baskılayıcı olan Vicks VapoRub en fazla onikomikozda ev ve sosyal medyada kullanımına yer verilen tedavi. Günde bir kez 48 hafta uygulanmakta. Etkinliği oldukça başarılı. Ancak bilimsel çalışma az.
    • Norveç ladin ağacından elde edilen reçine, haşlanmış tereyağı veya hayvansal yağ ile karıştırılan karışım günde bir defa uygulanmakta.
    • Meksika ageratina pichinchensis (AP) özütü onikomikoz trınaklara altı ay boyunca sürülmekte.
    • Ozonlanmış ayçiçek yağı
• Lazer Tedavileri; 2012 yılında ABD FDA tarafından onikomizlarda lazertedavileri onanadı. Ancak günümüze kadar yapılan klinik çalışmaların sonuçları lazer tedavilerinin onikomizkoada tırnak görünümünde geçici iyileşmeler sağladığını ancak klinik iyileşmeleri tam sağlayamadığını hatta neden olan patojenik mantarları ortadan kaldıramadıklarını göstermekte. Ayrıca klinik cevap için birden fazla tedavi seansı gereksinimi (19 aya kadar), tedavinin ortalama maliyetlerinin çok fazla olması ve prosedür sırasında önemli geçici ağrı ve rahatsızlıklarar neden olması nedeni ile günümüzde önemler gittikçe azalmıştır.
• Kombinasyon Tedavileri; onikomikoz tedavisinde kombinasyon tedavisi, ilaç sinerjisi ve antifungal direncin önlenmesi amacıyla tercih edilmektedir. Ancak günümüze kadar standart tedavi rejimleri oluşturulmamıştır. 

Çocuklarda onikomikoz tedavisi

Çocuklarda onikomikozu tedavisinde kullanılabşlecek onaylanmış sistemik tedaviler bulunmamakla birlikte, terbinafin, itrakonazol ve flukonazol onam dışı kullanılmaktadır. Topikal tedavilerde tavaborole, finaconazole için 6 yaş üstü, siklopiroksta ise 12 yaş üstü çocuklarda kullanılabilir.

Yaşlılarda onikomikoz tedavisi

Yaşlılarda onikomikoz tedavi protokolleri ve seçenekler erişkinlerde olduğu gibidir. Yaşlı hastalarda, yavaş tırnak büyümesi, tekrarlayan tırnak distrofisi ve diyabet ile periferik vasküler hastalık sıklığının yüksek olması onikomikozda antifungal tedaviye zayıf yanıtlara neden olmaktadır. Ayrıca ileri yaşlarda eşlik eden diğer hastalıklar ve kullanılan ilaçlar nedeniyle sistemik antifungal seçiminde dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle topikal antifungaller seçilmelidir; sistemik tedavi gerekli ise terbinafin seçilmelidir.

Gebelikte ve emzirme döneminde onikomikoz tedavisi

Gebe ve emziren kadınlarda onikomikoz tedavileri önerilmez( sistemik ve topikal antifungallar). 

Onikomikoz tedavileri sonrası tam iyileşme olsa da olmasa da %20-25 oranında hastalık yüksek bir tekrarlama özelliğine sahiptir. Bu, genetik yatkınlığı olanlarda, onikomikoz aile öyküsü bulunanlarda ve immünosupresyonu olan hastalarda daha sık görülmektedir. Onikomikozda mantarların biyofilm oluşturmaları bu olasılığı daha fazla desteklemektedir. Tedavi öncesi hastanın eğitimi, tedavi başarısı ve tekrarlamayı önlemede çok önemlidir. Onikomikozlarda sistemik antifungal kullanımı sonrası profilaksi için topikal bir antifungal kullanımı (haftada iki kez) bu tekrarları önemli ölçüde azaltmaktadır. Topikal antifungallerin koruyucu amaçla kullanım süresi tartışmalıdır; bazı çalışmalarda bu süre ömür boyu olarak ifade edilmektedir. Bunun dışında, hastaların ayaklarını serin ve kuru tutması, kapalı ve dar ayakkabı giymemesi, enfekte ayakkabıların atılması veya antifungal sprey, ultraviyole C, ozonla tedavi edilmesi, enfekte çorapların atılması veya sıcak suyla yıkanarak tedavi edilmesi, travmayı önlemek için tırnakların kısa kesilmesi, ıslak ve halka açık alanlarda terlik kullanılması ve etkilenen aile üyelerinin derhal tedavi edilmesi gibi tekrarlamayı önlemek için yaşam tarzı değişiklikleri konusunda danışmanlık yapılmalıdır.