Melazmanın gebelik sırasında görülme sıklığı %36-75 arasında değişmektedir. %30 kadarında doğumdan sonra, hatta on yıl sonra bile devam ettiği görülmektedir. Sonraki gebeliklerde tekrarlamakta veya mevcut melazma klinik olarak kötüleşmektedir. Kadınlar için ciddi bir estetik problem olan melazmanın gebelik ile ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi ve koruyucu stratejilerin geliştirilmesi son derece önemlidir.

Melazma, başlıca yüz gibi güneş ışığına maruz kalan bölgelerde simetrik, kahverengi-gri renkte olabilen hiperpigmente lekelerle karakterizedir. Hamilelik sırasında, "gebelik maskesi" veya "kloazma gravidarum" olarak da bilinen melazma, esas olarak daha koyu cilt tiplerine sahip üreme çağındaki kadınları etkiler (Fitzpatrick fototipleri III-VI). Ciltte inflamasyon ya da güneşe maruz kalma sonucu hiperpigmentasyon gelişebilir; ancak tetikleyici faktör, güneş ortadan kalktığında pigmentasyon artışı doğal olarak kaybolurken, melazmadaki pigmentasyon kalıcı olma eğilimindedir. Melazmanın gelişim süreci karmaşıktır ve tam olarak açıklanmamıştır. Ancak ultraviyole radyasyon, hormonal faktörler ve genetik yatkınlıklar, bu durumla ilişkili melanin üretiminin artışına önemli ölçüde katkıda bulunur. Çok faktörlü bir hastalık olması, çeşitli tedavi seçeneklerine direnç göstermesi ve yüksek tekrarlama oranı nedeniyle melazma tedavisi zordur. Güncel tedavi stratejileri ile hem fotokoruma hem de farklı patojenik mekanizmaları hedef alarak bir tedavi planı uygulanmalıdır. Bu tedaviler hastaya göre özelleştirilerek kullanılmaktadır.

Gebelik, vücudun tüm sistemlerini etkileyen çok sayıda fizyolojik değişikliğin eşlik ettiği bir dönemdir. Gebeliğin endokrinolojik, immünolojik, metabolik ve vasküler değişiklikleri cildi etkileyerek gebelik dermatozları olarak tanımlanan cilt problemlerine neden olmaktadır. Gebelikte melazma fizyolojik bir cilt değişikliği olarak sınıflandırılır ve diğer gebelik cilt problemleri ile karşılaştırıldığında genellikle hafif bir klinik bozukluk olarak kabul edilir. Ancak melazmanın yüz yerleşimi, kronik seyri, tedavilere dirençli olması ve tekrarlama eğilimi göz önüne alındığında anne adaylarının duygusal sağlıklarını, sosyal yaşamlarını olumsuz etkiler ve bu da yaşam kalitelerini azaltmaktadır.

Gebelikte melazmanın kesin mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Günümüzde gebelik ve melazma arasındaki ilişki spesifik ve spesifik olmayan nedenler ile kurulmaktadır. Gebelikte melazmanın hormonal faktörler, güneşe maruz kalma ve genetik geçmişin bir kombinasyonu tarafından tetiklendiği düşünülmektedir. Ülkemizde 2022 yılında yapılan bir çalışmada (Türkmen H, Yörük S. Stria gravidarum ve kloazma melazmasının risk faktörleri ve yaşam kalitesine etkileri. J Cosmet Dermatol. 2022;22:603–612) gebelik-melazma ilişkisinde risk faktörleri arasında; doğum sayısı, annenin kronik hastalıkları, önceki gebelikte melazma öyküsü ve aile öyküsü tanımlanmıştır.

• Melazma gelişiminde hormonal etki hamile kadınlarda, menopoz nedeniyle hormon replasman tedavisi (HRT) ve doğum kontrol hapları kullananlarda daha sık görülmesiyle kanıtlanmıştır. Melazma hamile kadınlarda yaygın bir bulgu olduğundan, genellikle "gebelik maskesi" olarak kabul edilir ve çalışmalarda gebelikte %36,4 ile %70 arasında değişen bir yaygınlık bildirilmiştir. Hamilelik sırasında, yükselen östrojen, progesteron ve melanosit uyarıcı hormon (MSH) seviyeleri çeşitli düzenleyici yollar aracılığıyla melanogenezi destekler. Melazma lezyonlarının epidermal tabakasının daha fazla sayıda progesteron reseptörü içerdiği, dermal tabakanın ise daha fazla miktarda östrojen reseptörü sergilediği gösterilmiştir. Östrojenin keratinositler ve melanositler üzerindeki reseptörleriyle etkileşimi tirozinazı aktive eder ve böylece melanogenezi destekler. Ek olarak, östrojen α-melanosit uyarıcı hormon (α-MSH) ve PDZK1 salınımını artırabilir. Böylece tirozinaz sentezi ve melanin üretimi artabilir. Progesteronun etkisi daha fazla açıklamaya ihtiyaç duyar. Ancak, seks steroid hormonları tek başına hiperpigmentasyona neden olamaz; UVB radyasyonuyla sinerjik olarak çalışırlar.
  
  • Melazmada gebelik risk faktörü olduğu için her hamilelikte bu riski artıran ana faktördür. Çok sayıda gebelik yaşayanlarda melazma görülme riski daha yüksektir.
  • Önceki gebeliklerinde melazma öyküsü olan kadınlarda sonraki gebeliklerde melazmanın tekrarlama ve kötüleşme riski, öyküsü olmayan kadınlara göre yaklaşık 44 kat daha fazladır.
  • Ailede gebelik-melazma öyküsü diğer bir risk faktörüdür. Melazması olan gebelerin %37,6'sının annelerinde ve %25,9'unun kız kardeşlerinde melazma olduğu gözlenmiştir.
  • Çoklu gebelikleri olan kadınların, ilk gebeliklerinde bile gebelik sırasında melazma geliştirme riski artmıştır.
  • Açık havada daha fazla aktivite yapan veya ilk gebeliklerini erteleyen annelerin gebelik sırasında melazma geliştirme olasılığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Risk, ilk gebeliğe kadar geçen her yıl için yaklaşık %8 artmaktadır.
• Melazma gelişimine yönelik genetik yatkınlık, pozitif aile öyküsü ile vurgulanmaktadır. Melazmalı kadınların anne ve kız kardeşlerinde aile hikayesi bildirilmektedir. Brezilya'da yapılan bir analizde melazmanın otozomal dominant kalıtım modeline bağlı olabileceği ileri sürülmüş ve çok sayıda farklı şekilde ifade edilen gen tanımlanmıştır. Bu genler melanogenez, melanozom transferi, onarımı, anjiyogenez, lipid metabolizması, enerji metabolizması ve oksidatif stres gibi süreçlerde rol oynar. Özellikle erkeklerde melazma riskinde güneşe maruz kalmanın yanı sıra pozitif aile geçmişinin rol oynadığı düşünülmektedir.

• Ultraviyole (UV) radyasyon, melanositler üzerindeki melanosit uyarıcı hormon (MSH) reseptörlerini aktive eder, böylece hormon bağlanmasını artırır ve ardından melanin üretimini güçlendirir. Dahası, UV radyasyonuna uzun süre maruz kalma dermal inflamasyona neden olur ve fibroblast aktivasyonunu tetikler. Aktif fibroblastlar c-kit (kök hücre büyüme faktörü reseptörü) ve kök hücre faktörünü (SCF) salgılar. Bu etkileşim, melanogenezi başlatan tirozin kinaz yolunun aktivasyonuna yol açar. Ek olarak, bazal membrandaki UV kaynaklı değişiklikler, solar elastoz, mast hücre sayısında artış ve hipervaskülarizasyon durumun altında yatar.

Çok faktörlü etiyolojisi, tedavi seçeneklerine direnç ve yüksek tekrarlama oranı nedeniyle melazma tedavisi zorlu ve genellikle tatmin edici değildir. Doğum sonrası kendiliğinden iyileşmeye ek olarak, gebelikteki melazmanın genel tedavilere dirençli olma özelliğide bulumaktadır. Gebelikteki fizyolojik ve hormonal değişiklikler, postinflamatuar hiperpigmentasyon ve zayıf yara iyileşmesi riskini artırır. Bu nedenle, gebelik döneminde  "zarar vermeme" ilkesine uyarak gebelikte melazma tedavisi önerilmemektedir. Gebelikte risk faktörlerinin azaltılması ve koruyucu önlemler daha fazla tercih edilmelidir. 

Gebelikte Güneşten Korunma, Fotokorunma

Güneş ışığının farklı dalga boylarının ve bunların kombinasyonlarının melazmanın patogenezinde hayati bir rol oynar. Hatta bazı bilim eçvreleri melazmayı bir fotoyaşlanma bozukluğu olarak görmektedir. UVB (290–320 nm), UVA1 (UVA:320–400 nm UVA1 370 nm den büyük olan kısmı) ve görünür ışığın (VL:400-700 nm bunun sadece 420-470 nm sahip mavi, mor kısmı) melazma kliniği ile ilgili ultraviyole radyasyonun (UVR) dalga boylarıdır. Özellikle UVA1 ve VL'nin melazma üzerinde kronik ve sinerjik etkisi vardır.  ebelik melazma ilişkisinde genetik arka plan ve hormonal değişiklikler kaçınılmaz olduğu için güneşten korunma, fotokorunma son derece önemlidir. Melazma genellikle gebeliğin ikinci üç ayında ortaya çıktığından, yüksek riskli bireylerin gebeliğin ilk aşamalarında güneşten korunması hayati önem taşımaktadır. Riskli bireylerde gebeliğin ilk üç ayında geniş spektrumlu yada tam koruma sağlayan bir güneş koruyucusu kullanmanın gebelikte melazma insidansını %90'dan fazla azaltabileceği çalışmalar ile gösterilmiştir.

Genel olarak, fotokorunma güneşe korunmasız direkt maruz kalmaktan kaçınmayı, gölgenin tercih edilmesini, güneş koruyucu kremlerin kullanımını, şapka-güneş gözlüğü kullanmayı içermektedir. Mevcut hiperpigmentasyonun ilerlemesini önlemek, yeni lekelerin oluşumunu engellemek ve nüks riskini azaltmak için uzun süreli ve sıkı fotokoruma gereklidir.

• UVA ve görünür ışık bulutlardan ve pencere camlarından geçebildiği için, açık hava aktiviteleri azaltılmalı, direkt güneşe maruz kalınmamalı, özellikle en yüksek radyasyon zamanlarında(bahar ve yaz dönemi 11.00-116.00 saatleri arası)  pencerelerden uzak durulmalı ve günlük iç mekan aktiviteleri (pencerelerden uzakta) tercih edilmelidir. 
• Gölge aramak, direkt güneş ışığına maruz kalmaktan koruması için kullanışlı ancak yeterli koruma sağlamaz(yansıtıcı yüzeyler nedeni ile).
• Güneş gözlükleri, geniş kenarlı şapkaların(30 cm den geniş) şapkalar ve şemsiye gibi güneşlikler dış alan kativitelerinde kullanılmalıdır.
• Güneş görebilecek tüm vücut alanlarını örtn ve güneşten koruma sağlayan giysilerin tercih edilmesi.
• Açık hava etkinliklerine katılırken veya uzun süre pencere kenarında kalırken güneş koruyucu kremlerin kullanılması.
  • Güneş kremlerinin herhangi bir sağlık riski oluşturduğuna dair bir kanıt olmamasına rağmen, özelikle kimyasal (organik) filtrelerin sistemik emilimi nedeniyle gebelikte kullanımı ile ilgili ciddi şüpheler bulunmakta. Bu nedenle gebelikte fiziksel (inorganik) filtre içeren güneş kremlerinin hamile kadınlar için daha güvenli bir seçenek olabilceği düşünülmekte. Fiziksel bir güneş kreminin bileşenleri genellikle çinko oksit (ZnO), titanyum oksit (TiO2), demir oksit, kalamin, kaolin, iktamol vb. içermektedir. Bunlar genel olarak UVR'ye karşı geniş spektrumlu bir koruma sağlarken VL'ye karşı koruma sağlamaz. VL'ye karşı koruma sağlanması için demir oksit ve titanyum dioksit pigmentleri kullanılır. Bunlar ciltte fondoten gibi bir renk oluşturdukları için "renkli güneş koruyucular" olarak tanımlanmakta.
  • Geniş spekturumlu bir korunma için SPF ≥ 30 +  PA ≥ 7 olması gerekirken, tam korunma için  SPF ≥ 30 +  PA ≥ 7 + renkli koruyucular olmalıdır. 
  • Güneş kremleri güneşe maruz kalmadan 20 dakika önce sürümüş olmalı ve maksimum etkinliğin devamı için her iki saatte bir tekrarlanmalıdır. Su ve ter temasında ve giysi sürtünmelerinde tekrarlanmalıdır.
  • Güneş koruyucular cilde ideal miktarlarda uygulanmalıdır(2 mg/cm²).
  • Yeşil çay özü, Eclipta prostrata ve sinnamaldehit de dahil olmak üzere çeşitli bitkisel maddeler, UVR absrobe edebilmeleri, antioksidan özellikleri ve çok az yan etkiye sahip olma potansiyeli nedeni son yıllarda güneşten koruyucular içerisinde tercih edilmekte. göstermiştir. Cilt bariyerindeki kusurlar pigmentasyona yol açabileceğinden, cilt bariyerini onarıcı nemlendiricilerin güneş kremlerine eklenmiştir.
  • Fotokorunma cilt tipi, melazmanın klinik şiddeti ve hasta uyumu gibi bireysel özelliklere göre uyarlanmalıdır. Optimum bir fotokoruma için birçok yöntemin kombinasyonu hedeflemelidir. Kişiselleştirilmiş fotokoruma, genetik faktörleri, cilt fototipini, güneş kremi formülasyonu açısından kişisel tercihleri, yaşam tarzını, kirlilik seviyelerini, coğrafi konumu, çalışma ortamını ve altta yatan cilt rahatsızlıklarını hesaba katan önemli bir yaklaşımdır. Uyumu sağlamak için hasta danışmanlığı ve eğitimi gereklidir.

Gebelikte Melazma ile İlişkili Diğer Hastalıklar

Melazma halk arasında "karaciğer lekesi" olarak da adlandırılır. Ancak melazma ve karaciğer arasında bir ilişkiyi doğrulayacak bir klinik kanıt yoktur.

Gebelikte fetüs ve annenin metabolik ihtiyaçlarını karşılamak için, annenin tiroid hormonu fizyolojik olarak değişir. Tiroid otoimmün hastalıkları ve tiroid hormonu anormalliklerinin melazma ile ilişkili olduğu düşünülmüş; ilişkiyi inceleyen çalışmalar tutarlı görünmese de bazı sonuçlar elde edilmiştir. Son çalışmalar melazmalı hastaların daha yüksek TSH ve anti-TPO antikor seviyelerine sahip olduğu sonucuna varmıştır. Bu nedenle gebelik-melazma ilişkisinde tiroid değerlendirmesi yapılmalı; anormallik saptanırsa endokrinoloji uzmanı kontrolünde tedavi uygulanmalıdır.

Gebelikte Melazma ve Beslenme

Diyetin insan sağlığını korumada ve iyileştirmede önemli bir rol oynadığını biliyoruz. Son yıllarda cilt sağlığı ile bağırsak-cilt ekseni ve sindirim sistemi mikrobiyotasındaki potansiyel ilişki üzerinde durulmakta. Bunu gösteren kanıtlar artmakta(akne, hidroadenitis supurativa, sedef hastalıklarında beslenmenin önemi gibi). Melazmalı hastalarda kapsamlı bir bilimsel çalışma olmamakla birlikte, yüksek karbonhidrat ve düşük protein içeren beslenmenin riskli olduğu ileri sürülmektedir. Proteinlerden ve yetersiz amino asitlerden oluşan bir beslenmede cildin güneş hasarına karşı duyarlı olacağı ve hasarın onarımının sınırlı olacağı tahmin edilmektedir.

Çinko, vücut hemostazında, normal büyüme ve gelişmede vazgeçilmez olan temel bir eser elementtir. Antioksidandır, doku bariyerlerinin bütünlüğünü koruma ve bağışıklık düzenlemesine katılma gibi çeşitli biyolojik işlevlere sahiptir. Düşük çinko seviyeleri ile melazma arasında önemli bir ilişki olduğu düşünülmüştür. Yakın zamanda yapılan çalışmada çinko takviyesinin melazma için rutin tedavinin bir parçası olması gerektiği öne sürülmüştür. Eksikliğin de ötesinde çinkonun antioksidan yeteneği melazma tedavisinde oral veya topikal çinko kullanımının gerekliliğini desteklemektedir. E ve C vitaminleri, likopen, flavonoidler, karotenoidler, astaksantin ve diğer besinlerin antioksidan özelliklere sahip olduğu bildirilmiştir. Ancak antioksidanların fazlasının iyi olmadığı da bilinmektedir çünkü bunlar yüksek dozlarda prooksidan haline gelmektedir. Tüm fizyolojik veya patolojik durumlarda olduğu gibi reaktif oksijen türleri (ROS) ile antioksidanlar arasındaki denge tam olmamalıdır. Bu nedenle gebelikte antioksidan takviyeleri önerilmemektedir. Bunun yerine yağsız et, balık, meyve ve sebzeler gibi taze gıdalardan yeterli protein ve diyet antioksidanlarının alınması önerilmelidir.

Gebelikte Melazma ve Ruh Sağlığı ile Uyku

Çok sayıda çalışma, melazma hastalarının daha yüksek oranda anksiyete ve depresyon sergilediğini bildirmiştir. Hamile kadınların doğası gereği anksiyete ve depresyon yaşama olasılığı daha yüksektir. Diğer taraftan melazmanın yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi anksiyete ve depresyona neden olabilir. Tüm bunlar kolayca kısır bir döngüye yol açabilir. Ancak bazı bilim çevreleri anksiyete özellikleri ve stresin melazma için risk faktörleri olduğunu ileri sürmektedir. Bu çevreler melazmayı psikodermatoloji alanı altında da kategorize ederler. Nöroendokrin ve bağışıklık sistemleri bu süreçte önemli roller oynamakta; stres ve anksiyete yolları hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) ekseninin işlevlerindeki bozulmalara neden olurken HPA ekseninin aktivasyonu pigment bozukluklarıyla da ilgilidir. Ayrıca stresin cilt bariyerinde hasara, oksidatif strese ve iyileşmenin bozulmasına yol açtığını biliyoruz. Diğer taraftan antidepresan/anksiyolitik kullanımı aynı HPA ekseni üzerinden melazma için bir risk faktörü olduğu unutulmamalıdır.

Maalesef günümüz toplumlarında, uyku eksikliği ve uyku kalitesi küresel sağlık sorunudur. Psikososyal faktörler uykuyu etkileyebilir ve yetersiz uyku kaygı duygularını tetikleyebilir veya daha da yoğunlaştırabilir. Gözlemsel çalışmalar psikolojik stresin uyku eksikliği ve şiddetli kaygı yoluyla cilt bariyerine zarar verebileceğini doğruladı. Uzun vadeli uyku eksikliğinin cilt elastikiyetinde ve cilt hidrasyonunda azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Uyku eksikliği ayrıca cilt yaşlanmasında ve cilt mikrobiyomunda olumsuz rol oynamaktadır. Uyku problemleri sıklıkla kaygıyla ilişkilidir. Kaygı ile birlikte HPA ekseninin aşırı aktivasyonu, dolaşımdaki stres hormonlarının artan seviyeleri, bozulmuş cilt bariyer fonksiyonu ve oksidatif stres hasarı, uyku yoksunluğuyla tetiklenebilir. Bu nedenle ruhsal sağlığa değer vermek, kaygı semptomlarını ve uykuyu iyileştirmek yalnızca yaşam kalitesini iyileştirmek için büyük önem taşımakla kalmaz, aynı zamanda melazmayı önlemeye veya tedavi etmeye de yardımcı olur. Gebelikte yaşam tarzı müdahaleleri, uyku manipülasyonu ve psikolojik danışmanlık gibi ruhsal sağlığı ve uykuyu iyileştirebilecek yaklaşımlar kullanılmalıdır.,

Gebelikte Melazma ve Hava-Çevre Kirliliği

Melazma ve fotoyaşlanma gibi artan cilt problemleri çevre-hava kirliliği seviyeleri ile ilişkilidir. Çin'de yapılan bir çalışmada, daha fazla kirliliğe sahip şehirlerde yaşayan kadınların cilt bariyer fonksiyonlarının zayıfladığı ve bu kadınlarda daha koyu bir cilt rengi geliştiği gözlemlenmiştir. Dizel egzoz parçacıkları (DEP), nitrojen dioksit (NO2) ve ince partikül madde (PM) gibi trafikle ilişkili hava kirliliğine maruz kalma potansiyel olarak ciltte hiperpigmentasyona yol açmaktadır. Dizel egzoz parçacıklarının neden olduğu oksidatif stres ciltte melanin sentezini artırmaktadır. İnce partikül maddeler ciltte aril hidrokarbon reseptörünü (AhR) aktive etmekte ve kronik inflamasyona ve melanogeneze yol açabilen reaktif oksijen türleri üretmektedir. Ayrıca yoğun trafikte uzun süre kalma hava kirliliğine maruz kalmayı artırırken daha uzun süre ultraviyole radyasyona maruz kalınmaktadır. Bu nedenle genel sağlık ve melazma açısından gebelikte hava kirliliğine, trafiğe maruz kalma azaltılmalıdır.

Ek olarak, sigara dumanı cilt yaşlanmasına ve hiperpigmentasyona katkıda bulunan çevresel faktörlerden biridir. Japonya'da sigara içen kadınların sigara içmeyenlere kıyasla daha koyu cilt tonlarına sahip oldukları gösterilmiştir. Burada hiperpigmentasyon sigara dumanına maruz kalınmayan yerlerde de gözlemlenmiştir. Sigara içmek cildin bariyer proteinlerinin ve lipitlerin homeostazını bozarak melanositlerin aktivitesini değiştirmektedir. Nikotin ayrıca melanin içeren insan dokularında birikebilir ve bu da potansiyel olarak melanin sentezini artırabilir. Anne ve fetüsün sağlığı için sigara içmekten ve sigara dumanı ile kirlenmiş ortamlardan kesinlikle uzak durulmalıdır.

Gebelikte Melazma ve Diğer Risk Faktörleri

Kozmetik ürün kullanımı melazmanın dışsal faktörleri arasında tanımlanmaktadır. Bu, bazı kozmetiklerde bulunan ağır metallerden ve ışığa duyarlılık artırıcılarından kaynaklanmaktadır. Ayrıca, kozmetiklerde bulunan ciltte duyarlılık ile temas egzamasına neden olan kimyasallar bulunabilir. Bu nedenle, kozmetik ürünler gebelikte dikkatli seçilmelidir.

Bazı ilaçlardan; antimalaryal ilaçlar, antikonvülzanlar, amiodaron ve diğer ilaçlar melanogenezi uyararak veya cildin yüzey katmanlarında birikerek ciltte pigmentasyona neden olabilir. Gebelikte ilaç kullanımı son derece sınırlı olmakla birlikte, ilaç kullanımı unutulmamalıdır.

Melazmanın klinik şiddeti ısıya maruz kalma ile artabilmektedir. Bu nedenle, yemek pişirme veya mesleki ısıya maruz kalma süreleri azaltılmalıdır.