Atopik dermatit, çocuklarda %10-15 ve yetişkinlerde %2-10 oranında yaygınlığı olduğu tahmin edilen cildin kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Bağışıklık fonksiyonu ile çevre arasındaki karmaşık etkileşimin neden olduğu klinik bulgular, kişiye ve yaş dönemlerine özgü değişkenlikler göstermektedir. Cilt bariyerinin bozulması, hastalığın gelişiminde önemli bir rol oynar. UV radyasyon ve güneş, atopik egzama hastalarında belirgin faydaları ile destek tedavilerinde önerilmekle birlikte, son yıllarda cilt bariyerini bozması ve serbest radikaller üretme kapasitesi nedeniyle sorgulanmaktadır. Bir bireyin yaşamı boyunca maruz kaldığı dış faktörlerin toplamına eksposom adı verilir. Eksposomlar arasında öne çıkan güneş ışığına maruz kalma, sıcaklık ve nem gibi çevresel faktörler, atopik ekzamada klinik belirtilerde alevlenmelere, özellikle yüz gibi ışığa maruz kalan yerlerde kalıcı kızarıklık gibi klinik bulguların yaygınlığına katkıda bulunmaktadır. Atopik dermatitte güneşten korunma koşullarının yerine getirilmesi, güneş koruyucu kremlerinin kullanılması önerilmekle birlikte, ürünlerin atopik hastalarda cilt reaksiyonu geliştirme yüksek riskleri nedeniyle zorluklar yaşanmaktadır.

Bağışıklık ve bariyer fonksiyonunun hassasiyeti nedeniyle gelişen aşırı duyarlılık (atopi) atopik egzamada içsel ve dışsal tetikleyici faktörler ile cilt başta olmak üzere vücutta aşırı duyarlılık reaksiyonlarına neden olmaktadır. Tartışmalı olmakla birlikte, dışsal tetikleyici faktörler arasında güneşe kontrolsüz maruz kalma da yer almaktadır. Tartışmalı olması; bazı çalışmalar ve hastalar güneşe maruz kalma sonrası kliniğin kötüleşebileceğini öne sürerken, bazı hastalarda genellikle yaz aylarında klinik semptomlarda rahatlama yaşanmakta ve bu da bir miktar güneşe maruz kalmanın faydalı olabileceğini düşündürmektedir.Günümüzde güneşin cilt kanseri, fotoyaşlanma ve bazı cilt hastalıklarının nedensel faktörü olduğu düşünülmektedir. Fotoyaşlanmayı ve cilt kanserini önlemek için topikal güneş kremlerinin kullanımı, koruyucu giysiler kullanma ve güneş radyasyonunun en yüksek olduğu saatlerde açık hava aktivitelerinden kaçınma gibi diğer yöntemlerle birlikte cildin güneş radyasyonuna maruz kalmasını azaltma stratejisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Atopik dermatitte hastaların güneşten korunmasının istenmesinin temel amaçları; yeterli düzeyde güneşlenerek zararlarından korunma ve güneşe maruz kalmanın neden olabileceği egzamanın alevlenmesini bastırmaktır. Ne yazık ki atopik hastalarda güneş koruyucu ürünlere karşı aşırı duyarlılık ve olumsuz cilt reaksiyonları yaygın görülmektedir. Güneş koruyucu ürünlerdeki potansiyel alerjenler bu hastalarda daha büyük riskler taşımaktadır. Bu nedenle, güneş koruyucu ürünlerin kullanılması bu hastalar için özel bir değerlendirme gerektirmektedir.

Atopik dermatitte genetik, cilt bariyer fonksiyonunda sorunlar, immünolojik problemler, cilt mikrobiyotasında değişimler ve kaşıntı arasındaki karmaşık etkileşim hastalığın gelişimi, klinik olarak ilerlemesi ve kronikleşmesinde ana faktörler olarak tanımlanmaktadır. Cildin bariyer fonksiyonu (daha detaylı bilgi için...) epidermisin en dış tabakası olan stratum korneumun yapısal ve fonksiyonel bütünlüğü ve epidermisteki immünolojik denetimi ile sağlanmaktadır. Stratum korneum, seramidler, yağ asitleri ve kolesterollerden oluşan lameller çift katmanlarla çevrili çekirdeksiz korneositlerden oluşur; bunların tümü cilt bariyeri işlevinde rol oynar. Örneğin, korneositler mekanik bütünlüğe katkıda bulunur, ultraviyole radyasyonunun zararlarını azaltır ve hidrasyonu düzenlemeye yardımcı olurken, lameller bileşenler cildin geçirgenlik bariyerini oluşturur, antimikrobiyal özelliklere sahiptir ve serbest radikal oksidasyonuna karşı koyar. Cilt bariyerinin bileşenleri birbirini etkileyebilirken, atopik dermatitte olduğu gibi bir inflamatuar yanıtı başlatmada katkıda bulunabilir. Cildin bariyer sisteminde rol oynayan cildin asidik pH'ı (cildin asidik örtüsü, asidik manto), mitokondriyal fonksiyonlar, inflamatuar yolların aktivasyonu, seramidlerin rolü ve bağışıklık düzenlemesi gibi faktörler üzerine odaklanan çalışmalar, cilt bariyerinin homeostazının sağlanmasının sağlıklı bir cilde sahip olmanın ve belirli cilt hastalıklarının tedavilerinde anahtar rol oynadığını düşündürmektedir.

Epidermal bariyer proteinleri; filaggrin, transglutaminazlar, keratinler, lorikrin, keratinositler arası proteinler ve sıkı bağlantı proteinlerinden oluşmaktadır. Bu proteinler epidermal hücreler ile birlikte bir geçirgenlik bariyeri oluşturur. Filaggrin, stratum korneumun oluşumu için gerekli olan önemli bir epidermal bariyer proteinidir. İklim, hava kirliliği, güneş ve mikrobiyom gibi eksposomal çevresel faktörlerden etkilenir. Atopik dermatit hastalarında filaggrinin epidermiste azaldığı ve güçlü bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Bozulmuş bariyer fonksiyonu nedeniyle çeşitli alerjenler ve irritanlar kolayca cilde nüfuz edebilir ve temas egzamalarına neden olmaktadır. Alerjen, irritan maddeler ve mikroorganizmaların epidermal bariyeri aşarak dermise ulaşması Th2 bağışıklık tepkisine neden olmaktadır. Ciltte bu tepki ile birlikte Tip 2 sitokinler; epidermal bariyer proteinlerinin yapımını baskılayarak bariyer sisteminde bir kısır döngü ile bozulmaya neden olmaktadır.

Kontrollü doğal güneş ışığı ya da fototerapilerin atopik hastalar için faydalı olduğunu biliyoruz. Cildin UV maruziyeti bağışıklık tepkisini değiştirir; kutanöz bağışıklık sistemi üzerinde lokal bir etki yaratırken sistemik bağışıklık tepkisini de düzenlemektedir. UV radyasyonu ayrıca stratum korneumun kalınlığını artırabilir (fotosertleşme fenomeni) ve Staphylococcus aureus'un ciltte kolonizasyonunu azaltabilir. Bu etkileşim egzamada bilinen süperantijen bağlantılı alevlenmeleri önleyebilir. Ayrıca, güneşlenme hastaları için önemli olan ruh halini iyileştiricidir. Atopik dermatitte fototerapi olarak UVA1 ve NB-UVB kullanılır. Öte yandan, güneş radyasyonunun uzun vadeli ciltte kümülatif hasarı fotoyaşlanma ve cilt kanseri riski ile ilişkilidir.

Güneş kaynaklı UV radyasyonuna maruz kalma cilt bariyer fonksiyonunu azaltabilir. Güneş kremi kullanımı, atopik dermatitte UV kaynaklı bu cilt bariyeri bozulmasına karşı korumaya yardımcı olabilir. Yumuşatıcı açısından zengin nemlendiricilerin atopik dermatitte kullanımı, bariyer fonksiyonunu iyileştirmekte, cilt kuruluğunu, kaşıntıyı ve klinik alevlenmeleri azaltmaktadır. Nemlendiriciler hastalıkta antiinflamatuar ilaçlara olan ihtiyacı azalttıkları için tedavinin temel taşıdır. Bu nedenle yumuşatıcı özelliklere sahip, cilt bariyerini koruyabilen ve onarabilen bileşenler içeren güneş kremleri atopik dermatitli hastalara önerilmektedir. Atopik dermatitli hastaların güneş ile ilişkileri değişiklik göstermektedir. Hastaların çoğunluğu UV radyasyon içeren fototerapilerde ve kontrollü doğal ortamda güneşe maruz kalmaktan fayda görürken hastaların yaklaşık %10'unda klinik alevlenme gelişebileceği gösterilmiştir. Özellikle atopik dermatit ve yüzde kalıcı eritemin güneş kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Yüzde kalıcı eritemi olan atopik dermatitli hastalar güneş maruz kalma sonrası yüzlerinde 48 saate kadar uzun süren klinik alevlenmeler yaşamaktadır. Atopik dermatitte fotosensitivite, kadınlarda daha sık görülmektedir. Hastalık tedavisinde kullanılan bazı sistemik immünosüpresif ilaçların (siklosporin, azatioprin gibi) fotosensitiviteye neden olabileceği hatırlanmalıdır.

Vücutta D vitamini sentezi, cildin güneş radyasyonuna maruz kalması ile sonuçlanan bir dizi metabolik süreçle olmaktadır. Düşük D vitamini seviyeleri (özellikle D3 vitamini), atopik dermatitis dahil birçok cilt hastalığı ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle kış mevsiminde klinik alevlenmeler yaşanan hastalıklarda D vitamini takviyesi az da olsa bir fayda sağlayabilir. Bu nedenle atopik dermatitte güneş kreminin düzenli kullanımının D vitamini seviyelerini azaltabileceği düşünülebilir. Ancak son çalışmalar sık güneş kremi kullanmanın D vitamini seviyelerini düşürmediğini göstermiştir. Güneş kremleri, UVR'nin ciltten emilimini tamamen engellemez; UVB radyasyonunun küçük bir kısmı, yüksek SPF'li güneş kremlerinden bile cilde nüfuz ederek D vitamini sentezi yapabilir.

Genel olarak güneş kremlerine karşı temas egzamaları, fototoksik ve fotoalerjik cilt reaksiyonları nadir görülür. Bu nadir reaksiyonlar krem içeriğindeki UV filtreleri, kokular, koruyucular veya diğer bileşenlerden kaynaklanmaktadır. Güneş kremlerine karşı alerjik/fotoalerjik reaksiyonlar atopide daha yüksek bir risk gösterebileceği için güneş kremlerine karşı istenmeyen reaksiyonlar gelişebilir. Kimyasal filtreler arasında benzofenon-3 (oksibenzon) önde gelen alerjen ve fotoalerjendir. Avobenzon ve oktokrilen (UVB ve UVAII filtreleri) alerjik ve fotoalerjik kontakt dermatite neden olabilmelerine rağmen bunların nadir hassaslaştırıcılar olduğu, bu nedenle güvenle kullanılabilecekleri düşünülmektedir. Güneş kremlerine karşı şüpheli temas ve duyarlılık durumunda her zaman bir fotoyama testi yapılmalıdır.

Atopisi olan hastaların UV ışığına karşı hassasiyetleri var ise ideal bir güneş kremi ürünü bulmakta zorluk yaşabilirler. Ürün seçiminde filtre görevi görmeyen nemlendirici ve yardımcı içeriklere dikkat edilmelidir. Ürün içeriğindeki nemlendiriciler transepidermal su kaybını (TEWL) azaltarak nemlendirme sağlarken cildin bariyer onarımını desteklemelidir. Dimetikon ve petrolatum gibi oklüzif ajanlar, gliserin ve hyaluronik asit gibi nemlendirici ajanlar tercih edilebilir. Bunlar korneosit ve hücreler arası lipit organizasyonunun geri kazandırılmasında yardımcı olabilirler. Ürün içeriğindeki dekspantenol, nemlendirici gibi davranarak stratum korneum hidrasyonunu iyileştirirken epitelizasyonu uyarır. Dekspantenol ayrıca kaşıntıyı da hafifletir. Papatya bitki özütü olan bisabolol, tahriş önleyici, iltihap önleyici ve cildi yatıştırıcı özellikleri ile ürünlerde tercih edilebilir. Atopik dermatitli ciltler için güneş kremi seçiminde diğer iki işlevsel bileşen alfa-tokoferol ve ektoin olabilir. E vitamininin en belirgin doğal formu olan alfa-tokoferolün topikal uygulaması, fotokarsinogenezi ve DNA fotohasarını engellerken cilt bariyerini düzenlemektedir. Öte yandan ektoin, su bağlayıcı özelliklere sahip düşük moleküler tetrahidropirimidin bir bileşenidir. Topikal uygulanmasının cilt hidrasyonunu ve bariyer fonksiyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir.

Atopik dermatit tedavisinde topikal bir ilaç veya kozmetik tercih edilirken hastanın yaşına, etkilenen bölgeye ve egzamanın aktivitesinin klinik evresine dikkat edilmektedir. Aynısı güneş kremleri için de geçerlidir. Akut evrede (cilt lezyonları kırmızı, inflame, aşırı hassas ve sıcak) terlemeye izin veren hafif, ferahlatıcı yağ içeren su (O/W) emülsiyonları tercih edilmelidir. Çocuklarda su içinde yağ emülsiyonları içerisinde fiziksel filtreler tercih edilirken, ergenlerde komedojenik olmayan, akneye neden olmayacak renkli güneş kremleri tercih edilmektedir. Yağlı kremlerin cilt gözeneklerini tıkayıcı bir etkiye sahip olabileceği, miliaria veya akneiform döküntülere neden olabileceği unutulmamalıdır. Kronik egzama (hiperpigmente ve likenifiye lezyon dönemi) döneminde su içinde yağ içeren (W/O) güneş kremleri kullanılmalıdır. Hastanın ürün kullanımı sırasında fiziksel aktivitesi de çok önemlidir. Koşu veya tenis gibi açık hava sporları yaparken suya dayanıklı güneş kremleri veya ıslak cilde uygulanabilen ürünlere ihtiyaç duyulur.

UV filtreleri güneşten koruyucu ürünlerin aktif bileşenleridir. Bunlar organik (kimyasal) ve inorganik (fiziksel) UV filtreleri içermektedir. Organik filtreler kimyasal yapılarındaki aromatik kısımları aracılığıyla UVB, UVA veya her iki radyasyonu emerek cildi korurken, inorganik filtreler UVB/UVA'yı esas olarak biraz emerek ama daha çok yansıtarak cildi korumaktadır. Her ne kadar UV filtreleri güvenlik sorunlarını tespit etmek için sıkı bir teste tabi tutulsalar da, güneş filtrelerinin güvenliği, temas ve fototemas alerjilerine neden olabilecekleri, endokrin sistem üzerinde yan etkileri veya cilt tarafından emilerek sistemik yan etkilere neden olabilecekleri yönünde sorgulanmalıdır. Atopili bir hastaya bir güneş kremi ürünü önermeden önce, daha önceki tahriş edici veya duyarlılık yaratan bir maddeye karşı cilt reaksiyonları sorgulanmalıdır. Ürüne karşı cilt alerjilerinin görülme sıklığını en aza indirmek için ve cilt reaksiyonu gelişip gelişmeyeceğini test etmek için birkaç gün boyunca ön kolun iç kısmına az miktarda güneş kremi uygulanması istenmektedir. Duyarlılık şüphesinde en az 2-3 hafta bu alanda uygulamalara devam etmesi istenmektedir.

• Atopili hastanın daha önce kimyasal filtrelere karşı duyarlılık öyküsü yoksa, 30 veya daha yüksek SPF'ye sahip organik filtreler ya da organik + inorganik filtre kombinasyonu içeren bir güneş kremi önerilmelidir. Bu tür güneş kremleri, yalnızca inorganik filtre içeren ürünlere göre hasta tarafından uygulandığında daha iyi duyusal özelliklere ve hasta uyumluluğuna sahiptir.
• Atopili hastanın daha önce kimyasal filtrelere karşı duyarlılık öyküsü var ise yalnızca fiziksel (inorganik) filtrelere dayanan 30 veya daha yüksek SPF'ye sahip geniş spektrumlu bir güneş kremi önerilmelidir. Bu inorganik UV filtrelerin mikronize edilmiş versiyonları (nano çinko oksit ve nano titanyum dioksit) neredeyse tamamen şeffaftır ve bu nedenle kozmetik olarak hasta uyumu daha yüksektir. Ancak nanopartiküller ile birlikte bunların sistemik cilt emilimleri kaynaklı endişeleri bulunmaktadır.
• Yağda çözünen ve suda çözünen UV filtrelerinin bir arada kullanılması, geniş spektrumlu güneş koruması elde etmek için ihtiyaç duyulan toplam UV filtresi miktarının azaltılmasına olanak tanıyabilir. Bu da filtre kaynaklı olumsuz cilt reaksiyonlarını ve filtrelerin deniz ortamı gibi çevresel olumsuzluklarını azaltabilir.
• Mineral bazlı güneş koruyucu filtre bileşenleri tercih edilmelidir (titanyum dioksit ve çinko oksit gibi).
• Ürün uygulanırken ve günlük aktiviteler sırasında ciltte rahatsızlık hissi yaratmayacak formda olmalı ve duyusal özellikleri iyi olmalıdır.
• Hem UVB hem de UVA ışınlarına karşı geniş spektrumlu koruma sağlayabilmelidir.
• Cilt bariyerini koruyan ve onaran içeriklere sahip olmalıdır.
• Su ve terlemeye dayanıklı olmalıdır.
• Komedojenik olmayan ve cilt alerjilerini en aza indirecek şekilde formüle edilmiş olmalıdır.