Hasta kanından elde edilen trombositten zengin plazma (PRP) uygulaması, yara iyileşmesinden kronik ağrılara ve saç dökülmelerine kadar giderek daha popüler hale gelmiştir. PRP'nin klinik kullanımında beklenen etkinlikte farklılıklar gözlenmiştir. Bu farklılıkların trombositler üzerindeki değişkenlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu nedenle son çalışmalarda trombositlerin PRP etkinliğindeki değişkenliğinin açıklanabilmesi, PRP hazırlama ve uygulama sırasında maksimum kapasitenin sağlanması ve olumsuz değişkenlerin en aza indirilmesi konuları hedeflenmiştir. Değişkenler kontrol altına alınarak güvenilir, eksiksiz ve optimum etkili PRP hazırlama ve uygulama protokolleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Bu çalışmalarda PRP üzerinde etkili olan değişkenler olarak hastanın fizyolojik durumu, PRP hazırlamak için kullanılan yöntemler ve PRP uygulama yöntemleri yer almaktadır. Değişkenlerin kontrolü, trombosit içeriğini en üst düzeye çıkarmak, biyoaktivitelerini koruyan en yüksek trombosit kapasitesini sağlamak ve trombosit içeriklerinin hızlı ve eş zamanlı salınımını sağlamak amaçlanmaktadır. Böylece PRP tedavilerinden güvenilir, maksimum ve uzun vadeli etkin sonuçlar alınabilecektir.

PRP içeriğindeki trombositler, uygulama alanında inflamasyonu ve ağrıyı azaltan bir dizi pro- ve anti-inflamatuar aracıyı serbest bırakır. Bu aracılar, doku hücreleri ve kök hücrelerin çoğalmasını, farklılaşmasını ve anabolik/katabolik süreçlerini düzenleyerek doku iyileşmesini ve rejenerasyonunu sağlamaktadır. Çok yönlü bu etkileri nedeniyle PRP, kulak, burun ve boğaz, ortopedi, spor hekimliği, diş hekimliği, beyin cerrahisi, oftalmoloji, üroloji, yara iyileşmesi, estetik ve kozmetik gibi alanlarda kullanılmaya başlanmıştır.

PRP kullanımı ile birlikte beklenen klinik etkinliğinde farklılıklar gözlemlenmiştir. Bu farklılıkların PRP içeriği ve etkinliği üzerinde önemli etkilere sahip bazı değişkenlerden kaynaklandığı açıklanmıştır. Bu değişkenler, PRP içeriğindeki trombositlerin konsantrasyonunu, trombositlerin içeriğini ve bu içeriğin konsantrasyonunu, uygulandığı dokuda trombositlerin içeriklerini salıp salmayacağını, salınım hızını, salınan faktörlerin oranlarını ve bu faktörlerin biyoaktivitelerini önemli ölçüde etkilemektedir. Herhangi bir değişken PRP bileşimini önemli ölçüde değiştirebilirken, birden fazla değişken etkinliği tamamen engelleyebilir. Değişkenler arasında kan alındığı kişinin fizyolojik durumu, PRP'nin uygulanacağı doku, trombosit aktivasyon yöntemleri, PRP'nin hazırlanması ve dokuya uygulanma yöntemleri sayılabilir.

Tam kan trombosit sayısı

PRP etkinliği, trombosit ve onlardan salınan faktörlerin konsantrasyon içerikleri ile ilgilidir. Bu nedenle, PRP etkinliğinde temel değişken, hastadan alınan kandaki trombosit sayısıdır. Sağlıklı bireylerin yaklaşık %95'inde tam kan trombosit sayısı μL başına 150.000 ile 450.000 arasında değişmektedir. Bunun anlamı, normal bireylerde trombosit sayısının 3 kat değişim gösterebilmesidir. Optimum trombosit konsantrasyonu elde edilmesi için geliştirilen PRP sistemlerinde trombosit konsantrasyonu, kullanılan yöntemlerden bağımsız olarak 3 kat değişiklik gösterecektir. Trombosit konsantrasyonundaki bu değişim, trombositlerden salınan faktörlerin konsantrasyonları üzerinde önemli bir etkiye sahip olacaktır.

Tansiyon

PRP etkinliği, trombosit ve onlardan salınan faktörlerin konsantrasyon içerikleri ile ilgilidir. Yüksek tansiyon, trombosit sayısını azaltabilir ve trombosit içeriğindeki faktörleri azaltabilir(tansiyonda kan plazmasına salındıkları için). Bu nedenle, PRP hazırlanmasından önce, hastanın kan basıncını kısa bir süre için de olsa düşürmek önemlidir. 

Zihinsel ve fiziksel stres

Zihinsel ve fiziksel stres (egzersiz, travma, ameliyat gibi) adrenalin, noradrenalin ve serotonin gibi kan hormon seviyelerinde bir artışa neden olur. Bu da kan alınmadan önce trombositlerin içeriğindeki faktörlerin salınımını artırır. PRP hazırlamadan önce zihinsel ve fiziksel stresi azaltmak, PRP'nin trombosit biyoaktif bileşiklerinin daha yüksek konsantrasyonlarda elde edilmesini sağlamaktadır.

Diyet

Özellikle doymuş yağlar, aşırı şeker veya basit karbonhidratlar açısından zengin beslenme alışkanlıkları, trombosit özelliklerini önemli ölçüde değiştirebilir. Kahve, çay, soda, kolalı içecekler, enerji içecekleri ve çikolatada yaygın olan kafein; soğan, elma, çay ve şarapta yüksek seviyelerde bulunan bir flavonoid olan kuersetin; ve soya fasulyesi ile nohut gibi baklagillerde bulunan izoflavonlar, trombosit aktivasyonunu azaltır. Birçok meyvede bulunan antosiyaninlerin tüketimi, aktive olmuş trombosit sayısında önemli bir azalmaya neden olur. Bu nedenle, PRP uygulamasından önce hastanın diyeti değerlendirilmelidir.

Alkol, sigara tüketimi ve ilaçlar

Fazla alkol tüketimi erkeklerde kadınlara göre daha fazla olmak üzere, trombositleri etkilemektedir. Günde 3 adet sigara tüketimi bile trombositleri etkilemektedir. Bu nedenle, PRP hazırlamadan önce alkol ve tütün tüketiminin azaltılması veya kesilmesi önemlidir. 

Trombosit içeriği seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'ler, antidepresanlar), steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar, antihistaminikler, antibiyotikler ve trisiklik antidepresanlar gibi çeşitli ilaçlardan etkilenir. Kinin ise kinin trombosit sayısını azaltmaktadır. Bununla birlikte PRP nin ağrı tedavilerinde kullanımı sırasında trombosit kaynaklı serotonin içeriğinin azaltılması için önceden SSRI kullanımı önerilmektedir.

PRP hazırlama teknikleri

Hastadan alınan venöz tam kandan PRP, günümüzde hâlâ standartları olmayan ancak benzer süreçlerle kullanılan yöntemlerle elde edilmektedir. Farklı PRP hazırlama sistemleri kullanılarak başlangıçta tam kana göre 1,99 ila 9,3 kat arasında değişen trombosit konsantrasyonları elde edilmektedir. Ortalama başlangıç sayısının 4 ila 5 kat üzerinde trombosit konsantrasyonuna sahip PRP'nin (1,5 ila 3x10^5 /μL arasında değişen) doku iyileşmesi ve yenilenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak benzer konsantrasyonların klinik etkinlikleri de değişmektedir. Bunda trombosit konsantrasyonları ile birlikte trombositler tarafından salınan faktörlerin farklı konsantrasyonları rol oynamaktadır. Trombosit kaynaklı faktörler, trombosit sayısıyla iyi bir korelasyon göstermez; trombosit konsantrasyonunun artmasıyla trombositlerden salınan faktörlerin konsantrasyonu artmaz, ayrıca trombosit faktörlerinin biyolojik aktiviteleri değişebilir.

PRP hazırlanması sırasında farklı uygulama teknikleri kullanılmaktadır:

• Uygulama öncesi aktive edilmemiş veya aktive edilmiş trombositler kullanılır. Her iki PRP yöntemi de etkili bulunmuş, ancak klinik kullanım amaçlarına göre birinin diğerinden daha etkili olup olmadığını belirlemek için çalışmalar hâlâ devam etmektedir.
• Tam kandan trombositten zenginleştirilmiş PRP'nin elde edilmesi için farklı rutinler kullanılır; tekli santrifüj, çift santrifüj ve "buffy coat" yöntemi gibi. Bu rutinler arasında karşılaştırmalı çalışmalar devam etmekle birlikte, çift santrifüj yöntemi daha fazla tercih edilmektedir.

PRP içeriğindeki glikoz

PRP elde edilmesi sırasında başlangıç kana göre 3 ila 6 kat daha fazla glikoz konsantrasyonuna sahip PRP elde edilmektedir. Bu artış, PRP etkinliğinde son derece önemlidir. Yüksek glikoz konsantrasyonlarında trombosit aktivasyonu artar, aktive edilmemiş trombosit/aktive edilmiş trombosit oranları yükselir. Bunlar maksimum PRP etkinliğini sağlamaktadır.

PRP içeriğinin pH'ı

Normal kan pH'ı 7,35 iken, PRP'nin hazırlanması sırasında sıklıkla antikoagülan olarak asidik sitrat kullanılır. Bu, trombositlerin pH 6,5-6,8 değerlerinde asitlenmesine neden olur. Asitleştirme, trombositlerin agregasyonunu (bir araya gelmesini, birleşmesini) %50'den fazla oranda azaltır. Ayrıca, PRP hazırlığı sırasında fibrin polimerizasyonu için trombositler üzerinde trombin kullanılması, trombosit hücre içi kalsiyumunu hızla yükseltir; hidrojen iyonu üretimi artarak daha fazla trombosit asitlenmesine yol açar. Asitleştirmeye alternatifler geliştirilmektedir; örneğin, PRP'yi daha alkali bir pH'ta bekletmek gibi.

PRP de lökosit sayısı

Hasta kanından PRP elde edilmesi sırasında nihai üründe lökositler bulunmaktadır. Lökositlerin konsantrasyonu PRP elde edilme yöntemlerine göre değişmekle birlikte, tam kana göre 0,13 ila 5 kat arasında değişmektedir. Lökositten zengin PRP (L-PRP gibi) dokuya uygulandığında, inflamasyon ve apoptoza neden olan lökosit kaynaklı yüksek konsantrasyonlarda inflamatuar ve katabolik sitokinler içermektedir. Bu da PRP'nin dokuda klinik kullanım amacını azaltmaktadır. PRP'deki lökosit sayısı ve konsantrasyonları, PRP elde etme yöntemlerine göre değişmektedir. Aynı zamanda tam kandaki başlangıç lökosit seviyelerinden de etkilenir; hastanın yaşı, cinsiyeti, vücut kitle indeksi, sigara ve alkol kullanımı gibi faktörler de etkilidir. Genç yaş, erkek cinsiyeti, artmış vücut kitle indeksi, sigara kullanımı ve düşük alkol tüketimi kanda yüksek lökosit konsantrasyonlarına neden olabilmektedir. Fizyolojik stres, yaralanma ve kan kortikosteroid seviyelerinin yükselmesi de kan lökosit sayısını önemli ölçüde artırır.

Trombosit aktivasyonu, trombosit içeriklerinin salınımı

PRP yüksek konsantrasyonda elde edilen trombositlerin alfa granüllerindeki faktörleri uygulandığı dokuya salmaları (aktivasyonları) ve bunların dokuda etkili olması için kullanılmaktadır. PRP'nin uygulama öncesi aktive edilmesi gerektiğini savunan görüşler bulunmaktadır. Ancak aktive edilmeden de dokulara uygulanabilir. Bu, PRP'nin etkin kullanımında hala tartışılmaktadır. Trombosit kaynaklı faktörlerin dokuları nasıl etkilediği iyi bilinmekle birlikte, birçok faktörün kısa bir yarı ömre (dakikalardan saatlere) sahip olması ve salındıklarında hemen etki göstermezlerse parçalanabilecekleri de iyi bilinmelidir. Trombositlerin aktivasyonu için trombin, kalsiyum klorür veya tip I kolajen gerekmektedir. Her aktivasyon, farklı trombosit oranları, farklı faktörlerin aktivasyonuna, miktarına ve salınımın farklı zamanlamasına neden olmaktadır. Bu değişkenler PRP etkinliğinde büyük farklılıklara yol açabilir. Tüm çalışmalar, trombosit faktörlerinin hızlı salınımının anti-inflamatuar etkiyi başlatmada daha faydalı olabileceğini desteklemektedir.

• Trombin, doza bağlı olarak trombositlerde en güvenilir, en hızlı ve en büyük faktör salınımını başlatır.
• Kalsiyum klorür daha yavaş, daha uzun süreli ve genel olarak daha az faktör salınımına neden olur.
• Kolajen tip I ise daha düşük genel faktör salınımına neden olur.

PRP enjeksiyonunda lokal anesteziklerin kullanımı

Lokal anestezikler, PRP enjeksiyonlarıyla ilişkili ağrıyı azaltmak için enjeksiyonlardan önce kullanılabilmektedir. Lokal anestezikler, trombosit fonksiyonunu önemli ölçüde azaltsa da, trombosit kaynaklı büyüme faktörlerinin salınımını engellemedikleri düşünülmektedir. Bu konuyla ilgili çalışmalara devam edilmektedir.

PRP uygulamasının zamanlaması

PRP, ağrı, inflamasyon ve yara iyileşmelerinde sıklıkla hasta başvurularının gecikmesinden dolayı birkaç hafta sonra enjekte edilebilmektedir. PRP uygulaması için en uygun zamanın hemen olması gerektiği düşünülmektedir. Estetik uygulamalarda ise uygulamanın doğasından dolayı böyle bir zaman aralığı yoktur.

PRP uygulamalarının aralıkları

Klinik kullanım amacına göre PRP, tek enjeksiyon ya da belli aralıklarla çoklu enjeksiyonlar şeklinde uygulanmaktadır. İnflamasyon, ağrı ve doku onarımı için 2 hafta ara ile 1-4 enjeksiyon önerilmektedir. Yüz estetik uygulamaları ya da saç PRP'si ise kullanım amacına göre farklılık göstermektedir.

PRP klinik etkinliğini etkileyebilen henüz anlaşılmamış değişkenlerin olabileceği düşünülmektedir.