Dermatologlar olarak tedavi seçimlerinde öncelikle deri bütünlüğünün korunmasının gerekliliğine inanıyoruz. Ancak dermatolojik ve estetik uygulamalarda cerahi, elektrokoter, küretaj, dermabrazyon, kriyoterapi, fotodinamik tedaviler, özel deri lezyonlarına kemoterapotik ve diğer ilaçların enjeksiyonu gibi girişimsel uygulamalar yapmak zorunda kaldığımız bir çok klinik durum bulunmakta.

• Melanom dışı cilt kanserlerinde bir çok cerrahi olmayan tedavi yöntemleri kullanmaktayız. Ancak cerrahi tedaviler ile karşılaştırıldığında cerrahinin halen altın standart olduğunu görmekteyiz.
• Elektrokoter ve küretajları küçük ve agresif olmayan birçok bening deri tumoründe tedavi olarak tercih etmekteyiz. Melanoma dışı derinin maling tümörlerinde kullanılabilir. Ancak bunların küçük boyutlarda, iyi tanımlanmış tümörler olması istenmektele. Bu tedavi seçimlerinde nüks oranları düşük olmakla birlikte oldukça önemlidir. Özellikle embriyonik füzyon düzlemleri olan vücut orta hattında (göz medial canthi, nazolabial kıvrımlar ve nazal alae gibi) elektrokoter-küretaj sonrası skar gelişimi riski ve nükseden tümörün geç fark edilmesi riskleri ile cerrahi tercih edilmellidir.
• Radyoterapiler deri kanserlerinde cerrahi tedavilerim destelenmesi için öncesinde ve sonrasında kullanıabilir. Ancak tek başlarına etkinliklerinin yeterli olmadıklarını biliyoruz. Ayrıca radyoterapiler nörofibromatozis gibi genetik hastalıklarda bening nörofibromlarda maling dejenerasyon riskini artırabilecekleri unutulmamalıdır.  
• Fotodinamik tedaviler topkikal yada sistemik verilen ilaçlar sonrası yapılan fototedaviler-PDT. SCC ve BCC gibi maling deri tümörlerinde kullanılmkata ancak daha çok bu kanserlerin in situ yani daha başlangıç kliniklerinde ve yüzeysel olanda tercih edilmekte. Son yıllarda bu tür deri kanserlerinde kriyoterapi küretaj sonrası PDT kullanılarak etkinlikleri arttrılmakta.
• SCC ver BCC gibi maling deri tümörlerinde topikal yada lezyon içerisinde nejeksiyon şeklinde imiquimod ve 5-fluorouracil kullanılmakta. Ancak klinik cevap bu kanserlerin in situ yani daha başlangıç klinik evrelerinde ve yüzeysel olanlarında iyi alınmakta.
• Lokal olarak gelişmiş veya metastatik melanoma dışı deri kanserlerinde vismodegib ve sonedegib gibi hedgehog inhibitörleri kullanılmış. tek başlarına yeterli olmadıkları ancak cerrahi ile kombine edilmeleri gerektiğini görmekteyiz.
• Antiviral ilaçların dermatolojik problemlerde olmaması yaterli olamamaları 
• Akne skar, keloid ve hipertrofik skarlarda seçkin tedavi olarak lazerşin ön plana çıkması
• Cilt yenileme-gençleştirme, dövme silinmesi, derinin damarsal yapılarında tedavilerde lazerlerin geniş kullanı alanları...

Dermatolojide yukarıda tanımlanan girişimsel uygulamalarda maksimum cevabın alınması ve gelişebilecek komplikasyonların en aza indirilmesi için  yapılması gerekenleri aşağıda sıralamaya çalıştık.

Hastanın Alerjik Durumu, Hastalıkları ve Kullandığı İlaçlar

Girişimsel uygulamalar öncesi hastanın alerjik geçmişi ve durumu çok iyi sorgulanmalıdır. Girişim sırasında ve sonrasında kullanılacak anestezik ilaçlar, lateks, antiseptikler, yara pansuman malzemeleri, sistemik yada topikal antibiyotikler gibi.

Hastanın girişim öncesi genel sağlık durumu, hastalıkları ve kullandığı ilaçlar konusunda detaylı bilgi alımalıdır. Örneğin yaşlı hastalarda iyi huylu esansiyel titremeler, kol-bacak kasılmaları, kramplar ve kas-iskelet sistem sorunları olabilir. Hastanın hipertansiyonu girişim için engel olmamakla birlikte uygulama sırasında kanama gelişim riskini ve girişim süresini hafifçe artırabilir. Ancak 180/110 mm Hg  üzerinde ve 1 saatden fazla süren tansiyon değerleri varlığında girişiminin ertelenmesi gerekmektedir. 

Gebelikte ertelenemeyecek deri kanserlerinde(maling nelanoma gibi) cerrahi girişimler yapılması gerekebilmekte. Bu durumlarda annenin ve bebeğin dolaşım-oksijen desteği verilmiş özel pozisyonlarda ve hastahane koşullarında cerrahi uygulamlar yapılabilir. Gebelikte girişimsel uygulamlarda kullanılan klorheksidin ve alkol güvenilir antiseptiklerdir. İyot ise fetal hipotiroidizm ile bildirilen ilişkiler nededni ile kullanılmaz. Heksaklorofen ise teratojen olması nedeni ile tercih edilmemelidir. Gebelikte lokal olarak uygulanan küçük dozlarda lidokain ve epinefrin güvebnilir kabul edilmekte. Sadece uygulamanın damar içi-intravasküler uygulanmaması koşulu ile.

Antikoagülan Kullanımının Değerlendirilmesi 

Antikoagülanlar-kanın pıhtılaşmasını önleyen-azaltan ilaçlar. Bunların hasta tarafında kullanımı, süreleri ve dozları iyi sorgulanmalıdır.

hastanın kullanmış olabileceği antikoagülanları;

• Bir doktor tarafından reçete edilebilen antikoagülanlar; clopidogrel, ticlopidine, dabigatran, warfarin, LMWH, rivaroxaban, argatroban, apixaban ve edoxaban gibi.
• Bir doktor tarafından önerilen yada hastanın kendşi başına aldığı antikoagülanlar; aspirin ve NSAID
• Bazı besinler yada katkı maddeleri; balık yağları, sarımsak, tarçın, ginkgo, ginseng, papatya, meyen kökü, ada çayı gibi özetleyebiliriz. 

Bunların kullanılması girişimsel uygulamalarda operasyonlar sırasında ve sonrasında kanama gelişme rskine . Bu nedenle uygulama öncesi gerekli sürelerde bunların kesilmesi hasta ve bunların kullanım kararını verek doktor ile görüşümelidir.

Uygulama öncesi ve sonrası enfeksiyonlara karşı korunma 

Dermatolojik girişmlerde bakteriyemi ve sepsisi gelişm riski oldukça düşüktür. Bu nedenle uygulamalar öncesi koruyucu antibiyotik kullanımı özel durumlar gerektirmekte. Bunlar;

• girişimin yapılacağı alanın yüksek enefeksiyon riski ve mukozal alanlar
• hastanın endokardit, yapay kalp kapakları olanlar, kalpte pacemaker ve internal defibrillatorü olanlar

Son yıllarda diğer kalp hastalıkları olanlar ve eklem-kemik protezi kullananlarda uygulama öncesi koruyucu antibiyotiklerin kullanımının çok gerekli olmadığı düşünülmekte. 

Ayrıca son araştırmalar büyük deri greftleri uygulamaları ve diz altı bölgesinde deri girişimlerinde antibiyotik profilaksisinin gerekli olduğunu göstermekte.

Aşağıdaki özel durumlarda hastanın durumuna ve yapılacak uygulamaya göre değerlendirme ile uygulam öncei ve sonrasında antibiyotikler kullanılabilir. 

• hastanın atopik dermatitis gibi bakteri koloonizasyon riski var ise
• hasta sigara içiyor ise
• hastada diyabet ve immun sistem baskılanması gibi sağlık problemleri var ise

Antibiyotiklerin riski hastlarda operasyondan 120 dakika önce verilmesi gerektiği hatta uygulam sonrası koryucu antibiyotik kullanımın gerekmediği ileri sürülmekte(gereksiz antibiyotik kullanımı ve antibiyotiklere direnç gelişim riskinedeni ile).

Uygulama Alanının Hazırlanması

Uygulama alanın hazırlığı derken asntiseptik kullanımından bahsedilmekte. Bunların seçiminde antiseptik etkinin maksimum olarak başladığı süre, etkisnin ne kadar sürdüğü, etki spekturumu, yan etkiler ve toksitisitesi iyi bilinmelidir. 

Deri antiseptiği olarak sıklıkla isopropil alkol, povidiniyot ve klorheksidin glukonat kullanılmakta. 

Alkol bunlar arasında en hızlı etki gösterenidir ve gram - ve + bakteriler, virüsler, mantarlara karşı etkili iken mantar sporlarına karşı etkinlikleri bulunmamakta. Ayrıca etki süresinin kısa olması olumsuz özellklerinden birisi. Elektrokoter ve lazer kullanımında deri yüzeyinde yanıcı ve patlayıcı özellikelri ile kullanılmamalıdır.  Ayrıca elektrokoter ve lazerde yanma ile ortaya çıkan gazların doktor ve hasta için riskleri bulunmakta. Bu nedenle son yıllarda alkol pozitif etkilerin sağlanması için iyotlar ve klorheksidin glukonat ile kombine kullanılmakta.

Antiseprik olarak kullanılan iyot içerikleri  gram - ve + bakteriler, virüsler, mantarlara ve sporlara, protozoalara, HIV ve hepatit B virüsüne karşı etkili. Kullanımı kısıtayan uygulandığında alanda temas egzaması yapabilmesi ve geniş yüzeylere kullanıldığında sistemik toksitisite gösterebilmesi.

Klorheksidin glukonat etkisi daha geniştir. İnaktivasyonu olmadığı için göz ve kulak ile temas ettirilmemeli antiseptik olarak kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Paraklorometaksilenol kkloroksilenol olarakta bilinmekte. Etki speturumu düşük olmakla birlikte göz ve burun çevresinde kullanılabilir. 

Enjekte Lokal Anestezikler

Dermatolojik girişimler sırasında deriye enjekte edilebilir lokal anestezikler içerisinde en yaygın kullanılanı lidokain+ adrenalin kombinasyonu(daha detaylı olarak...). Kullanılabilecek maksimum dozları(% 1 lik sadece lidokain için 5 mg/kg yada 300 mg iken lidokan + adrenalin için 7 mg/kg yada 500 mg total doz) ve güvenliğini kanıtamış tek lokal anesteziğimiz. Toksitisitei ve yan etkilerinde daha detaylı bilgi için...

Dermatolojik girişimin doğru yere yapılması

sık Görsel ve yazılı hasta kayıtları, yapılacak dermatolojik girişiminin hasta fotoğrafı yada bir ilistürastyon üzerinde daha önce çalışılmış olması son derce önemlidir. 

Girişimsel dermatolojide uygulamlar sırasıda 

Elektrokoter kullanımı sırasında dikkat edilmesi gerekenler

Girişimsel dermatolojinin en sık kullanılan elektrokoterleri hastanın kalp pili-pacemaker ve kalp içi defibrilatörleri olduğunda kullanılmamalıdır. Elektrokoter ile hastada yaratılan elektiriksel akım ve elektromanyetik alan bu cihazların(yeni teknolojilerde bu cihazların bunlardan korundukları ifade edillsede) fonksiyonlarını etkileyebilir. Bu nedenle girişim öncesi hastadan bu konuda bilgi alınmalı hatta hasta kardiyoloji ile konsülte edilmelidir. 

Hastahane koşullarında ve kardiyolog refakatinde kalp pili-pacemaker ve kalp içi defibrilatörleri olan hastada ısrarla elektrokoter kullanılacak ise;

• unıpolar yerine bipolar uçlar tercih edilmeli
• uçların deri ile temas üsreleri 5 sn kısa sürmeli
• düşük enerjiler tercih edilmeli
• uygulam alanı kalpten en az 15 cm uzakta olmalıdır. örneğin göbek deliğinin altındaki alanlar uygualayabilme gibi
• elektrokoterde kullanlan hasta plate uygulama lanına en yakın olarak yerleştirilmeli.

Kalp dışı elektrikli implantlarda, örneğin işitmede kullanılan cochlear implantlar, beyine yerleştirilen stimulatörler gibi, bipolar elektrokoter uçları implanta 1 cm fazla yaklaştırılmamalı(implant ısı artışı, fonksiyonun bozulması, pil bitmesi, bozulması vb problemler nedeni ile).  

Elektrokoter kullanımı uygulama alanında bulunan dezenfektan, alşkol, dietil eter, parfüm, saç spreyi gibi kimyasallar ile eldiven, pansuman malzemeleri gibi fiziksel yapılar için yanma, parlama, patlama riski taşımakta.

Elektrokoter organik ve kimyasal yanam süreci içerisinde ortaya çıkan kimyasal ve organik partiküller(HPV de virüs partiküleri taşıma riskleri gösterilmiştir) hasta, doktor ile yardımcı sağlık personeli tarafında solunmakta. bunun hastalıkların bulaşması dışında kanserojenik ve akciğerler için problemli olduğunu biliyoruz. Yüksek filtreli yüz maskesi kullanımı, filtreli aspiratör  kullanımı sonderce önemlidir.

Dermatolojik girişim sonrası bakım

Girişim sonrası ideal deri bakımını

• dermatolojik girişim alanında dokunun kanamasını kontrol etmesi varsa sonrasına ait kanama riskini önlemesi
• girişim alanınına dış ortamdan gelebilecek enfeksiyon ajanları ve yabancı maddelere karşı koruyucu olmalı
• girişim alanının doku hareketini engellemeli, bir süre hereketsizleştirmeli
• nemli bir ortam sağlamalı
• uygulama alanında iyileşme sırasında salınan eksudayı uzaklaştırabşlme özelliklerine sahip olmalıdır.

Vazelin gibi bir pomad, yüksek emici, yapışmayan örtüler en sık kullandıklarımız. Topikal antibiyotikli pomadların kulanım tartışmalı olmakla birlikte vazelin yerine kullanılabilir.

Son yıllarda silikon içerikli topikaller ve özel yara örtüleri daha faza tercih edilmekte. 

Dermatolojik girişim sonrası gelişebilecek komplikasyonlar

Özellikle cerrahi uygulama ve cerrahi dikiş sonrası yaranın açılması önemli bir problem olarak karşımıza çıkmakta. Dermatolojik cerrahi girişimlerin % 8 inde görülmekte. Girişim alanında ve çevre dokularda artmış doku gerilimi, girişimin yapıldığı vücut anatomik alanı, enfeksiyon, kanama, hastanın ileri yaşı ve sigara kulanımı, damarsal endotel büyüme faktör ve tirozinaz kinaz baskılayıcı ilaç kullanımı bu riski arttırmakta. yapılan çalışamlarda yara dokusunun kapatılması için tercih edilen dikiş yöntemi, doku yapıştırıcılar ve staplerler bu riski değiştirmemekte. Yaraların açılması girişimden sıklıkla 2 hafta içerisinde olmakta.

Girişim sonrası yara açılması ile karşılaşıldığında enfeksiyon, hematom yok ise seçilecek ideal yöntemle tekrar yara kapatılmakta. Yara açılma lanında doku beslenmesi ile ilgili şüphe var ise bu doku cerrahi olarak alınarak kapatılmalı. Yapılan çalışamlar yara açılmasına ilk 5 gün içerisinde yeniden kapatma girişiminin yapılmasının ideal olduğunu göstermekte. Tekrar cerrahi kapama yapılamayacak ise(süre aşımı, hastanın istememesi gibi durumlarda)  Steri-Strip örtüler kulanılabilir.

Girişim sonrası gelişebilecek hematom yanı doku altı kanama son derece önemli. Girişim sonrası hematom gelişmi dermatolojik girişimlerde % 0.1-2.4 oranlarında düşiük görülmekte. Girişim deri gerftleri ve flap cerrahisi ise bu oran artmaktadır. Hastanın hipertansiyonu en sık nedenler arasında tanımlanmış. Bu nedenle hematomdan korunma adına hastanın girişim öncesi, sırasında ve sonrasında hasta tansiyon takip ve kontrolü son derece önemli. Hematom gelişen hastalarda yapılan çalışmalarda erkeklerin yüksek sahibi oldukları, kanma yatkınlığının yada antikoagülanların kullanımı, geniş bir yüzde girişim yapılmış olması, aneminin varlığı, düşük vücut kitle indeksi gibi nedenle öne çıkmakta. Hematomdan korunmada girişim sırasında dokuda kanma odaklarının kapatılması, basınçlı pansuman örtülerin kullanılması ve girişim sonrası dokuda büyük boşlukların oluşturulmaması son derece önemlidir. Hematomun ilk 48 saat içerisinde enjektör aspirasyonu ile boşaltılması(geç kalındığında çok zorlaşmakta), aktif kanam devam ediyor ise dikiişlerin açılarak kanmaya müdahale edilmesi gerekmektedir.   

Girişim sonrası enfeksiyon gelişimi; dermatolojik girişimler sonrası prosedürlere uygun yapıldığında ve koruyucu antigiyotik kullanılmasa bile enfeksiyon gelişme riski % 0.4 -2.5 oranlarında düşüktür. Enfeksiyon sıklıkla girişim sonrası 4-10 günde gözlenmektte ancak 30 güne kadar gelişebileceği tanımlanmıştır. Girişim alanında pürülen bir akıntının olması, gerginlik-şişme-ısı artışı-ağrı gelişimi enfeksiyonu akla getirmelidir. hastanın diyabetik olması, sigara içimi,  BMI in 25 kg/m2 fazla olması, enfeksiyona riskli vücut anatomik alanları, antikoagülan kullanımı, girişim sırasında ve yara bakımında istenmeyen kontaminasyon, hastanın hipoalbuminemisinin varlığı, stafilokak taşıyıcılı(hasta ve çevresi için), hastanın yaşının fazla olması, girişimin 24 dakikadan uzun sürmesi, deri bütünlüğünün 2 cm 2 den büyük bir laanda bozulmuş olması, deri grefti ve flap operasyonları gibi enfeksiyon riskleri sayılabilir. Enfeksiyon gelişim riskleri üzerinde yapılan araştırmalarda yanlış hatrılanan 2 sonuç görülmekte; elektokoter-cerrahi neşter kullanımı arasında bir fark bulunamamış, immunosüpresyon bir kriter olarak geçmemekte, steril yada nonsteril eldiven riskte tanımlanmamakta, uygulama sonrası topikal antibiyotik kullanımı enfeksiyon gelişme riskini azaltmamakta. Topikal antibiyortik kullanımı aslında tartışmalı; kötü hiyjenik koşullarda yara bakımının yapılacağı durumlarda, girişimin yapıldığı vücut lokasyonu diz altı bacak bölgesi ise, buruna yakın ise, hasta diyabet gibi enefeksiyona taykınlık taşıyor ise ...topikal antibiyotik kullanılabilir.  Uygulama sonrası ilk su ile banyo teması ve pansuman tekrarı 12 saat olarak önerilmekte(eskiden 24-48 saatler kullanılmakta idi). 

Girişim sonrası ağrının kontrol edilmesi; girişim sonra ağrı kontrolünde NSAI ve asetaminofen ilk tercih olarak kullanılabilir. Sıklıkla girişim sonrası ilk gün ağrı beklenmekte sonra 4. güne kadar bu ağrı azalmakta. Orta ve yoğun ağrılarda tramadol kulanılabilir. Asetaminofen + kodein çok tercih edilmemekte. Son çalışmalarda dermatolojik girişimler sonrası ağrının kontrolünde 4 saat ara ile 1000 mg asetaminofen + 400 mg ibuprofen kullanılması önerilmekte.