Tırnak cerahisinde amaç

• Tırnak anatomik yapılardan alınacak biyopsi ile tırnak hastalıkları ve deformitelerinin tanısının konulması
• Tırnak anatomik yapılarında yerleşimli bening yada maling tümörlerin çıkarılması
• Travma, tümör yada distrofiden kaynaklanan ağrı gibi şikayetlerin azaltılması
• Kronik enfeksiyonların tedavisine destek amaçlı
• Travmatik, doğumsal, enfeksiyon kaynaklı tırnak deformitelerinin estetik ve fonksiyonel düzelmesidir.

Tırnak cerrahisinde tıınağın anatomisi ve tırnağın yapımı ie ilgili küçük hatırlatmalar

• Tırnak plağı tırnak yatağı üzerinde uçtan matrixe kadar sıkıca yapışık olarak durmaktadır. Bu yapışma matrixte iyice azalmaktadır. Tırnak plağı matrix hizasında en ince uca gittikçe kalınlaşmakta.
• Proksimal tırnak katlantısı tam matrixin üzerinde yer almakta. Cuticula ön sınırında yer almakta ve dorsal-üst ile ventral-alt bölümlerden oluşmakta.
• Proksimal trınak katlantısı matrixle kmşuluğu nedeni ile önemlidir. Hasraında yada inflamasyonunda matrixin etkilenmesi ile trınak defromiteleri gelişmekte. Proksimal tırnak katlantısda dorsal piterjium defromitesi gelişebilir.
• Ventral bölüme eponişium denilmekte. Eponişiumda kalıcı hasar ve yokluğu tırnağın parlak görünümünün kaybolmasına ve trınağın kabalaşmasına neden olmakta.
• Matrixre trınak palğı yapılmakta. Matrixin üst kısmı tırnak plağının 1/3 üst kısmının yapımından, alt kısmı ise tırnak palğının 2/3 alt kısmının yapımından sorumludur. Dolayısı ile matrix alt kısmında cerrahi hasar oluşturulması daha fazla tercih edilir. Bu hasar trınak plağında defromasyona yol açsa bile üst matrix tırnak plağının 1/3 üst kısmını tam olaral örttüğü için bu hasarın görünmesini engellemektedir.
• Tırnak cerrahisinde matrixin hemen yanında parmak ucunun hareketini sağlayan ekstansör tendonun varlığı unutulmamalıdır.

• Hiponişium parmak ucunda tırnak ile tırnak yatağının uç kısmının birleşme alanıdır. 

Tırnak cerrahisi algortiması

• Tırnak cerrahisi öncesi hastanın değerlendirilmesi ve bilgilendirilmesi.

Tüm cerrahi uygulamalarda olduğu gibi hasta öyküsü, genel sağlık durumu iyi sorgulanmalıdır. Şeker hastalığı, Raynaud hastalığı, sigara kullanımı, damar hastalıkları, kullanılan ilaçlar, allerjileri vb. Tırnak cerrahisi sonrası trınakta geçici yada kalıcı trınak deformsyonlarının kalabileceği hatta tırnak kalıcı kayıpları olabileceği antılmalıdır. 

• Cerrahi öncesi muayene ve diğer görüntüleme sistemlerinin kullanılarak son değerlendirme

Muayene, translüminasyon, dermoskopi yapıldıktan sonra gerekir ise rontgen, US hatta MR ile son değerlendime yapılır.

• Cerrahi öncesi hastanın antibiyotik kullanımı
• Cerrahi alanının antisepsisi ve sterilizasyonu

Tırnak cerrahisinde elavtörler, kesici, tutucular ve parmak turnikeleri gibi özel cerrahi enstrümanlar kullanılmaktadır.

Tırnak Cerrahisinde Anestezi

Tırnak cerrahisinde hasta ve uygulamayı yapacak doktorun konforu için anestezi yani ağrının bloke edilmesi son derece önemidir. 

Anestezide el parmaklarında beyine giden duyu sinirlerinin tırnak yatağı ve parmak ucundan başladıkları ve her parmak için farklı bir dağılım gösterdikleri unutulmamalıdır. El parmakları üstünde yer alan duysal sinir dorsal sinir, parmak alt kımsındaki ise palmar  sinir olarak tanımlanır.  Tırnak cerrahisinde iyi bir anestezi için her ikisininde bloke edilmesi gerekmektedir.

Anestezi amaçlı;  lidocaine 1% yada 2%, adrenalin + lidocaine %2, bupivacaine 0.5% yada ropivacaine kullanılabilir.

Anestezi iğnesi olarak 30 gouge iğne uçları kullanılmaktadır.

Tırnak cerahisinde amaca uygun olarak farklı anestezi prosedürleri kullanılmaktadır.

Proksimal parmak blok anestezisi

Bu eskiden halka-ring blok olarak tanımlanır idi. Bu yöntem basitçe; tırnak çevresine halka şeklinde anestezinin uygulanmasıdır. Bu uygulamada;

Uygulama yapılacak tırnağın olduğu parmağa turnike uygulanır. Aşağıda resimde gösterildiği gibi proksimal tırnak katlantısının orta hattının sağ ve sol yanına 1.5-2 ml anestezik madde uygulanır. Bu parmağın dorsal sinirlerini bloke etmekte. 10-15 dakika beklenilir abcak bazı hastalarda bu süre daha uzun olabilmekte. 

Distal Parmak Blok anestezisi-Distal digital block (wing block)

Tırnak cerrahisinde belkide en sık kullanılan anestezi yöntemidir. İlk adım halka blokda olduğu gibidir. Matrix hizasında orta hattın sağ ve soluna anestezi madde uygulanarak dorsal duyu sinir bloke edilir. Sonra aynı noktadan parmağın kenarlarına anestezik madde verilerek palmar duyu sinirleri bloke edilir. 

Distal wing blok

Aşağıdaki resimde olduğu gibi sağ ve solda tırnak proksimalinden tırnak ucuna kadar bir çok noktadan anestezi uygulanır.

Matrix Blok

Cuticulanın 5-7 mm gerisine orta hatta sadece matrixe yapılan lokal anestezidir.

Transthecal blok

Aşağıda resimde olduğu gibi uygulanır. Bu teknik daha çok işaret, orta ve yüzük parmaklar için uygulanmakta. Bu 3 parmakta palmar yüzeyde flexor tendon kılıfı içerisine ve çevresne 3 ml kadar anestezik madde enjekte edilmektedir.  

Metacarpal blok

Aşağıda resimde olduğu gibi parmakların ara boşluklarına sağ ve sol yarısına uygulanmaktadır.

Bilek tam el bloku

Bu teknik birden fala trınakta müdahel yapılacak ise tam el anestezisi için tercih edimektedir. Bilekten ele gelen median ve ulnar sinir blokajı yapılır. Bilek üstünden radial sinir bloku yapılır.