• Tırnağın anatomik yapısında tırnak matrixi ve tırnak yatağında melanositler bulunmakta ve bunlar genellikle fonksiyonel olarak inaktiftirler. Yani melanin pigmenti sentezlemezler.

  

Bunlar aktif hale geldiklerinde sentezledikleri melanin pigmenti matrixteki keratinositlerde birikmekte ve tırnak palağının içerisinde melanin pigmentinden kaynaklanan renklenmeler şeklinde kendisini göstermekte. Melanonişi tırnakta renklenme anlamına gelen koromonişi-chromonychia altında değerlendirilir ve bu guruptaki problemlerin nerede ise yarısını oluşturmakta.

Melanonişi tırnak plağında melanin artışının klinik formuna göre 3 e ayrılmakta;

• Tırnak plağında uzunlamasına bantlar şeklinde(Longitudinal melanonychia, melanonychia striata); tırnak plağında matrix hatta kutikuladan başlayarak trınak serbest ucuna doğru uzanan farklı genişliklerde siyah-gri-kahverengi bantlarından oluşmakta. Sıklıkla tırnak yerleşimli nevus, melnoma ve lentigolarda görülmektedir.

 

• Tırnak plağında yaygın ve tamamını etkileyen şekilde(diffuse yada total melanonychia); tırnak plağınının tamamında melanin pigmente bulunmakta, açık-koyu kahverengi görünmekte. ırksal ve yapısal nedenler, bazı ilaçların kullanımı  ve enfeksiyonlarda ortaya çıkmakta. 

• Tırnak plağında enlemesine bantlar şeklinde(Transverse melanonychia); tırnak plağında enlemesine melanin bantları bulunmakta. Sıklıkla ilaç kulllanımı sonrası ortaya çıkmakta. 

Melanoişi başlıca 2 mekanizma ile ortaya çıkmakta; 

1. Tırnak matrixinde melanosit hücrelerin sayıları normal iken melanin sentezinde artış

2. Tırnak matrixindeki melanositlerin boyutlarında artış-hiperplazi veya sayılarında artış-proliferasyona bağlı olarak melanin sentezindeki artış.

Her iki mekanizmanın tanımlanmış nedenleri ve klinik görünümleri oldukça farklıdır.

 

Melanosit Hüce Aktivasyonundan Kaynaklanan Melanonişiler

Yapısal nedenler

• Irksal Nedenler

Koyu deri rengine sahip, bunlar dermatolojik deri tipi olarak Tip IV, V ve VI olan ırklarda el ve ayak tırnaklarında melanonişi normal olarak görülmekte. Örneğin beyaz tenlilerde melanonişi % 1 iken, uzak doğuda %10-20 ve Afrika'da % 77-100 oranında görülmekte. Irksal melanonişi sıklıkla el parmakların baş ve işaret parmaklarında görülmekte ve yaşla artmaktadır.

• Gebelik ve Hormonsal Nedenler

Gebelikte hızla değişen hormonsal süreç deride pigmentasyon artışı ile birlikte tırnaklarda melanonişiye neden olabilmekte. Gebelikte el parmakları ve ayak parmağında tırnak plağında uzunlamasına bantlar şeklinde melanonişi gelişebilir. Gebelik sonlandığında kaybolabilir yada kalabilir.

Enfeksiyonlar

• Mantar enfeksiyonları

Mantar etkenleri tırnak plağına yerleştiklerinde ürettikleri granüler olmayan melanin tırnak plağı içerisine girebilir. Tırnak plağında kahverengi-siyah bantlara neden olmakta. Tırnakta melnonişi dışında plak altında hiperkeratozis yada dokuda inflamasyona neden olmakta. Sıklıkla erkeklerde ayak başparmaklarında görülmekte. Neden oldukları melanonişi klinik formu mantar etkenine göree değişmekte. Örneğin etken "Trichophyton rubrum" ise uzunlamasına, "Scytalidium,Aspergillus niger ve Alternaria" ise diffüz melanonişi yapmakta.

• Bakteriyal enefeksiyonlar

Sıklıkla gram negatif patojenler, "pseudomonas aeruginosa, klebsiella ve proteus", neden olmakta. Aşırı nemli koşullar ve immun sistemi baskı altında olan kişilerde daha kolay gözlenmekte. Sıklıkla tırnak kenarlarında başlamakta. 

• Viral enfeksiyonlar

Tırnak yatağı yerleşimli siğliller

HIV pozitif hastalarda el içi ve ayak tabanında hiperpigmentasyon dışında el ve ayak tırnaklarında melanonişi görülmekte. Antiviral ilaçlar; zidovudine gibi tırnaklarda uzunlamasına melanonişiye benzer pigmentasyona neden olabilmekte.

İnflamatuar hastalıklar

Psoriasis, liken planus, amiloidozis, kronik radyodermatitis, kronik panişi melnonişi yapabilmekte. Sistemik sklerozis ve SLE uzunlamasına melanonişi görülebilmekte.

Tümörler

Tırnak matrix ve plağı yerleşimli "onychomatricoma, Bowen hastalığı, SCC, BCC, subungual fibrözhistiositoma gibi melnosit kaynaklı olmayan deri tümörleri melanonişi yapabilmekte. 

Sistemik hastalıklar

Addison hastalığı, Cushing sendromu, hipertiroidisim, akromegali, alkaptonuria,hemosiderosis, hyperbilirubinemi, porfiria ve Graft Versus Host hastalığı tırnaklarda diffüz yada bantlar şeklinde melanonişi yapabilmekte.

Travmatik

Onikofaji(tırnak yeme), onikotillomani(trınak koparma), sürtünme gibi tırnağın tekarlayan travmaları melanonişi yapabilmekte. Travmatik nedenler içerisinde sıklıkla uygun olmayan ayakkabı giyilmesine bağlı baş ve serçe ayak parmak tırnaklarında şekil düzensizliği ve melnonişi görülebilmekte.

Tedevilere bağlı

Fototedaviler, UV tırnak kurutucular,elektron beam tedaviler, radyoterapiler tırnaklarda melanonişi yapabilmekte.

İlaçlar

İlaçlara bağlı melanonişi sıklıkla deri ve mukozada pigmentasyon artışı ile birliktedir.  İlaçlar tırnaklarda diffüz, uzunlamasına pigmentasyona neden olurken sıklıkla enlemesine bantlar gözlenir. İlacın kullanılmaya başlanmasından 4-6 hafta sonra ortaya çıkmakta ve ilaçlar kesildikten 6-8 hafta sonra tamamen kaybolmakta nadiren kalıcı olabilmekte. 

• Kemoterapi ilaçlar aralıklı kullanıldığı için sıklıkla trınak üzerinde aralıklı bantlar şeklinde pigmentasyon yapmakta. "Cyclophosphamide, doxorubicin,hydroxyurea, busulfan, taxanes, capecitabine, cisplatin, bleomycin,daunorubicin, dacarbazine, 5‑FU, methotrexate" kullanımından 1-2 ay sonra pigmentasyon bantları ortaya çıkmakta. 
• Antiviraller; zidovudine ve lLamivudine. Sıklıkla el parmak tırnaklarında mavi-kahverengi melanonişi yapmakta. 
• Diğerleri; antimalarialler, clofazimine, infliximab, psoralen, fenitoin, flukonazol, ketokonazol, sulfanamidler, arsenik, talyum ve c,va gibi metaller 

Beslenme ve Vitaminler

Dengesiz beslenme özellikle proteinenerji malnutrisyonlarında melanonişi görülür. D ve B12 vitamin eksikliklerinde melanonişi gözlenebilir.

Dışsal nedenler

Kına, öje, karbon, sigara nikotini, potasyum permanganat, katran ve gümüş nitrat sıklıkla diffüz, enine ve boyuna bantlar şeklinde melanonişi yapan dışsal nedenler arasında yer almakta. Bunlar ile temas kesildiğinde ve tırnak uzadıkça tırnak kökünde normal tırnak görülebilmekte. Tırnak kökünün şekli ile melanonişi üst sınırının şeklinin paralelliği dışsal nedenle gelişen melanonişi tanınmasında son derece önemlidir.

Sendromlar

Laugier–Hunziker sendromu, Peutz- Jegher ve Touraine sendromlarında mokuza ve dudaklarda pigmentasyonlar ile birlikte tırnaklarda uzunlamasına melanonişi görülmekte.

Tırnak altı kanamalar, Subungual Hematom

Bir melnonişi olmamakla birlikte sıklıkla ayırıcı tanıda son derece önemlidir. Bunu melnonişiden ayırıcı tanısında en pratik yöntem trınak üzerinde pigmentasyonun işaretlenerek trınağın uzaması ile takip edilmesidir.

 Ayrıca dermoskopik muayenede 

 

Melanosit Hiperplazisi / Hipertrofiden Kaynaklanan Melanonişiler

Tırnak matrixindeki melanositlerin iyi huylu-benign hiperplazisinden kaynaklanan melanonişiler nevus yada lentigo kaynaklıdır. Lentigolar sıklıkla ileri yaşlarda gözlenirken nevusler çocukluk çağında fark edilmekte.

Tırnak matrixinde melanositlerin hiperplazisi ve aktivite artışı tırnak plağında melanin birikimi ile uzunlamasına bantlar ile kendisini göstermekte. 

Yukardaki resimden çıkarılacak sonuç; melanositer aktivite matrixte yerleşim yerine göre değişmekte. Matrxin ne kadar proksimaline yerleşik ise tırnak plağında pigmentasyon o kadar yüzeye yakın, melanositer aktvite matrixin ne kadar distaline yerleşik ise tırnak plağında pigmentasyon o kadar derin olacaktır. Tırnak serbest kanarında yapılacak dermoskopi ile pigmentasyonun tırnak plağındaki derinliğinden melanositer aktivitenin matrixte proksimal yada distal yereşim hakkında bilgi verecektir.  

Tırnak matrixinde melanositer nevüsler-benler

Bunlar doğumsal yada sonradan ortaya çıkabilirler. Tırnakta uzunlamasına melanonişiye neden olmaktadır. Bu nedenle "Longitudinal melanonychia-LM, Melanonychia striata longitudinalis" nedenleri arasında tanımlanmakta. Erişkinlerde LM lerin % 12 sini çocuklarda ise % 48 ini matrix nevüsleri oluşturmakta. 

Tırnak matrix nevüslerinde LM kliniği 3-5 mm genişliğinde açık kahverenginden siyaha kadar değişen renklerde uzunlamasına bantlar şeklinde görülmektedir. Bantlar homojen renkte olabildiği gibi açıklı-koyulu bantlar şeklinde de görülmektedir. 

 

Tırnak yatağından-subungual kaynaklanan nevüsler "Subungual linear keratotic melanonychia" olarak tanımlanmakta. Tırnak plağında bant yerine parlak gri-kahverengi-siyah bir leke ortaya çıkmakta. Bunlar sıklıkla yoğun bir travma sonrasında ortaya çıkmakta. Ellerde %60 oranında görülürken ayaklarda % 40-55 oranında görülmektedir. Bunların açık tenlilerde 1–3% oranında, koyu tenlilerde % 10-15 oranında maling melanoma dönüşümü söz konusudur.

Tırnakta melanonişi görüldüğünde dikkat edilmesi gereken klinik belirti; tırnak çevre dokularda pigmentasyondur. Bu Hutchinson belirtisi olarak tanımlanmıştır ve melanomanın tanısal kriterleri içerisinde yer almaktadır. Aşağıda melanoma ve Hutchinson belirtileri görülmekte.

Ancak çok koyu bir pigmentasyon içeren LM lar yalancı - pseudo Hutchinson belirtisine neden olabilmektedir. LM nin yerleşim yeri olan proksimal tırnak katlatısında ve kutikulada pigmentasyon gözlenebilir. Bu pigmentasyon kutikula ve çevre dokularda pigmentasyon olmasından kaynaklanmaz alttaki pigmentasyonun yüzeye yansımasıdır.

 Melanoma olmaksızın aşağıdaki bazı özel durumlar ve sendromlarda LM ve Hutchinson belirtisi görülebilir. Bu durumlar;

• Laugier–Hunziker–Baran sendromu; dudak ve ağız içerisinde maküler pigmentasyon, genital alanda hiperpigmente maküller, yemek borusu mukozasında hiperpigmenta maküller ile birlikte trınakta LM ve yalancı Hutchinson belirtisi görülmektedir.

• Tırnak alanına yerleşen doğumsal nevusler
• Radyoterapi sonrası radyodermatitise bağlı olarak
• Bazı ilaçlar ve malnutrisyona bağlı trınak pigmentasyonlarında
• LM ile birlikte minosiklin tedavisinde
• Peutz–Jeghers sendromunda

Tırnakta bazen matrix nevüs kaynaklı LM lerin yaşla birlikte geriledikleri hatta kayboldukları görülmektedir. 

Ortaya çıkmasındaki neden matrixte melanositer aktivite olduğu için bunların tedavisinde yapılan cerrahi çıkarma uygulamaları malesef matrixte ve buna bağlı olarak tırnak plağında kalıcı hasar yapabilmektedir. 

Tırnak matrixinde lentigolar

Tırnak matrixinde melanositler hiperplastiktir ancak nevüslerde olduğu gibi üzüm salkımı gibi iç içe geçmemiştir. Klinik olarak tırnaklarda uzunlamasına melanonişi-LM yapmakta. Erişkinler ve ileri yaşlarda daha sık görülmekte. Erişkinlerdeki LM ların % 9 unu oluşturmakta.

 

Melanoma

Tırnak yapısında melnaoma-nail unit melanoma-NUM nadirdir, tüm melanomaların % 0.7–3.5 oluştururlar. Uzak doğu ırklarında, 50-70 yaş döneminde, el ve ayka başparmakları ve orta parmakta daha sık görülmekte. Melanomada tırnakta uzunlamasına bant gelişmekte-LM hatta % 38–76 oranında ilk belirtidir. Melanomada LM de renklerin düzensizliği ve çeşitliliği, bantların keskin olmayan sınırları, birbirini çaprazlaması ve karmaşası, Hutchinson belirtisi, tırnakta şekilsel deformasyon önemli klinik görünümüdür. Melanomada LM nin trınak ucuna doğru daralması nerede is bir pirtamid şeklinde görünmesi önemli bir klinik ayrıntı olabilir.

Melanoma tanısı maalesef geç düşünüldüğü için gecikebilir.(ortalam 2 yıl) Bu nedenle ön tanısı, şüphelenmesi son derce önemlidir.

Bu amaçla klinik olarak bir trınakta LM görüldüğünde "ABCDEF" olarak kısaltılan bir algoritma kullanılır. Bu melanoma riskini tanımlar.

• A; ingilizce age: yaşı(50-70 yaş) ve ırksal olarak Afro‑American, Amerikan yerlileri ve Asya ırklarını tanımlar. Bu melanoma riskini arttrımakta
• B; tırnakta LM bantlarını tanımlar. 3 mm den geniş, kenarları silik ve düzensiz bantların varlığı melanoma riskini tanımlar.
• C ; ingilizce change: değişimi tanımlar. LM çok hızlı ortaya çıkıyor ve hızla değişiyor ise melnaoma riskini tanımlar.
• D; ingilizce digit: parmak tutulumunu tanımlar. El ve ayakta başparmak ve işaret parmakta LM varlığı yüksek melanoma rsikini tanımlar. Özellikle hastanın dominant elinin parmaklarında ise.
• E; ingilizce extension: genşleme yayılmayı tanımlar. Buda Hutchinson belirtisi ile tanımlanır.
• F; ingilizce family; ailede melanoma ve atipik nevus var ise melanoma olma riskini tanımlar

Klinik muayenede eğer bir melnonişi ile karşı karşıya ise doğru bir styepleme yapılmalıdır. Bunun için;

1. Hastadan detaylı olarak melanonişi öyküsü alınmalı.

• Hastanın yaşı
• Trınak travma öyküsü hikayesi
• Melanonişi yapabilecek dışsal nedenlerin sorgulanması
• Hastanın mesleği
• Hobiler, fiziksel travma riski  ve kimysal temas
• İlaç kullanımı
• Tedaviler(radyoterapi gibi)
• Ailesel medikal ve melanoma öyküsü

2. Hastanın el ve ayak tırnaklarının, tüm deri yüzeyi ve mukozanın muayenesi

• El ayak trınak tutulumu
• Tutulan tırnak sayısı
• Birden fazla tırnak tutulumu var ise melanonişilerin klinik özelliklerinin benzerlikleri-farklılıkları
• melanonişide trınak serbest ucunda pigmentasyonun trınak plağının kalınlığı boyunca dağılımı ve yerleşimi değerlendirilmelidir.

• Melanonişinin tırnak plağında dağılım özellikleri; diffüz, enlemesine ve boylamasına olan dağılımı melanonişi nedenlerinin tanımlanmasında önemlidir. 
• Melanonişi olan tırnakta yapısal değişimlerin, distrofi gibi,iyi değerlendirilmelidir.
• Hutchinson belirtisi iyi değerlendirilmelidir. 

3. Tırnağın serbest kenarının kesilmesi yada serbest kenar altından kazıntı ile alınan örneklerin laboratuvar değerlendirmesinde pigmentin mantar, hemosiderin yada melanin kaynaklı olup olmadığı anlaşılabilir.

4. Dermoskopi-Onikoskopi; melnonişi ve trınak serbest kenarının bu değerlendirmesi melnonişi tanısı ve melnoma ayırıcı tansıında son derece önemlidir.

• Tırnak altı kanamalara onikoskopide farklı boyutlarda ve açık kırmızı-kahverangi-siyah renklerde değişken globuller gözlenir. Bu trınak altı kanmanın derinliğini ve farklı zmanlarda olabliceğini tanımlar. Ancak benzer onikoskopik görünümün melanomada olabileceği unutulmamalıdır.

• Onikoskopi ile pigmenteasyonun dağılımı, düzeni, fiziksel özellikleri, tırnak plağındaki yerleşim lokasyonu melanonişinin melanositer aktivite ve dış kaynak ayrımını sağladığı gibi, melanoma ön tanısında son derece değerlidir.
• Onikoskopi tırnak plağı cerrahi olarak kaldırılarak tırnak yatağına ve matrixe direkt olarak yapılabilir.

4. Biyopsi ve patolojik değerlendirme

5. US ve MT melanonişi yapan tümörlerin tanımlanmasında kullanılabilir. 

 

Bir tırnakta melanonişi düşünülüyor ise yürütülmesi gereken algoritma