Terleme insan vücudunun ısısını sabit tutmaya yarayan fizyolojik bir olaydır. Terin buharlaşması ile ısı kaybedilir ve vücut ısısının sabit kalması sağlanır. Ortam sıcaklığının artması, efor yapılması, aşırı heyecanlanma gibi koşullarda az yada çok, genel yada bölgesel hepimiz terleriz.

Ter normalde renksizdir. Çok nadir bir durum olan terin renkli olmasına hatta deriyi ve giysileri boyaması durumuna “kromohidrozis” denilmektedir.  Kromohidroziste ter sarı, mavi, yeşil, kırmızı ve siyah renklerde olabilmektedir.

Kromhidrozis kaynaklandığı ter bezlerine ve nedenlerine göre;

• Ekrin ter bezleri kaynaklı kromhidrozis

• Apokrin ter bezleri kaynaklı kromhidrozis

• Pseudo(yalancı)kromhidrosis olarak sınıflandırılır.

Apokrin kromhidrozis

Renkli terleme apokrin ter bezlerinin yoğun olduğu yüz, saçlı deri, anogenital alan, koltuk altı ve göğüs çevresinde gözlenmektedir. Sıklıkla apokrin ter bezlerinin aktif olduğu ergenlik döneminde başlamakta ve yaşla birlikte azalarak kaybolmaktadır.

Koltuk altında kromhidrozis koyu tenli ırkların % 10 nunda normalde görülmektedir ve bu apokrin kormhidrozistir. Nadiren de açık ten ırklarda da görülebilmektedir.

İlk araştırmalarda apokrin kromohidrozisin tirozin, heme ve melanin yapım artışından kaynaklandığı düşünülmüştür. Daha sonra lipofusinin bundan sorumlu olduğu anlaşılmıştır.  Apokrin ter bezler hürelerinde “lipofusin” olarak tanımlanan sarımsı-kahverengi pigment bulunmaktadır. Bu pigment 360-295 nm UV dalga boyu aralığında otofloresan vermektedir.

Kromohidroziste hücrelerde lipofusin konsantrasyonu ve bunun oksidasyonu normalden çok fazladır. Bunun tam nedeni bilinmemektedir. Lipofusin apokrin terin yapılması sırasında deri yüzeyine atılır ve hava ile okside olmaktadır. Bu oksidasyon arttıkça lipofusin yeşil, mavi hatta siyaha dönebilmektedir.

Apokrin kromhidrozisin lipofusin kaynaklıdır. Bunun dışında genel sağlık sisteminden kaynaklanan bir patoloji yada beslenme ile ilgili bir neden bulunmamaktadır. Ayrıca mevsimsel yada çevresel ısı gibi faktörlerden etkilenmediği gibi cinsiyet, mesleki faktörler, yaşam alanı ile ilgili bir faktörde etken değildir.

Apokrin kromhidroziste ter sarı, yeşil, mavi, kahverengi yada siyah olabilmektedir. Bu terdeki lipofusin konsantrasyonuna ve oksidasyonu düzeyine bağlıdır. Lipofusin ne kadar fazla ise ve oksidasyon yüksek ise ter o kadar koyu renkte olmaktadır.

Tanı

Apokrin ter bezi hücrelerinde lipofusin artışının saptanması ile konulmaktadır. Bunun için apokrin ter bezleri stres, fiziksel aktivite, mekanik uyarı yada ilaçlar ile aktif hale getirilir ve renkli terleme gözlenir.

Bazen renkli terleme “Wood Light” gibi bir özel UV ışık ile daha rahat görülebilmektedir.

Otofloresan kumaş fiberleri ter ile temas ettirilerek UV mikroskopla bakılabilir bu daha spesifik bir testtir.

Deriden alınacak biyopsilerde ter bezleri hücrelerinde sarı-kahverengi granülleri gözlenebilir hatta bu granüller lipofusin gibi otofloresan verebilir.

Ayırıcı tanıda ekrin bromohidrozi değerlendirilmelidir.

Bazı sistemik hastalıklarda terde renklenme olabilmektedir. Hiperbilirubinemi, pseudomonas enfeksiyonları, kanama yatkınlığı (kırmızı ter, hemetohidrozis) alkaptonüri, Addison hastalığı, hemokromatozis gibi.

Bu nedenle kromhidroziste bu sistemik hastalıklar yönünde klinik değerlendirmeler ve ayırıcı tanı yapılmalıdır. Sistemik hastalıkların ayırıcı tanısında kanama yatkınlığının değerlendirilmesi için tam kan sayımı, Alkaptonüri için idrarda homojentisik asit seviyelerine bakılabilir.

Tedavi

Tedavide amaç apokrin ter bezlerinin çalışmasının baskılanması yada azaltılmasıdır.

Apokrin ter bezlerinde kromhidrozis klinik olarak görüldükten sonra tekrar ortaya çıkması lipofusinin birikimi ve oksidasyonuna bağlıdır. Bu geçen süre bazen 48-72 saat olabilmektedir. Yani kormohidrozis sürekli yada aralıklı olabilmektedir.

Tedavilere rağmen apokrin ter bezlerinde lipofusin birikebilmekte buda kromohidrozisin tekrar oluşması anlamına gelmektedir.

Kapsaisin

Tedavide ilk seçenek kapsaisin 0.025% krem formunun kullanılmasıdır. Kapsaisin (trans-8-methyl-N-vanillyl-6-nonenamide) acı kırmızı biberde bulunmakla birlikte beyaz kristalize bir yapıya sahiptir. Başlıca yavaş iletiye sahip C tipi duyu sinirlerinde substans P üzerinden etkili olmaktadır( Substans P periferik sinir sisteminde ağrının algılanması ve transferinden sorumludur). Uygulandığında substans P azaltmakta buda apokrin ter bezlerinin fonksiyonunu baskılamaktadır. Uygulama kesildiğinde etki birkaç gün içerisinde kaybolmaktadır. Bu nedenle klinik etkinlik için düzenli kullanılmalıdır. Kapsaisin yan etkisi uygulama yerinde deride iritasyon-tahrişdir.

Botulinum toksin uygulanması

Ekrin ter bezlerinden kaynaklanan hiperhidroziste tercih edilmekle birlikte son yıllarda botulinum toksinin substans P üzerinden apokrin ter bezlerinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle apokrin kromhidroziste kullanılabilmektedir.

Ekrin kromohidrozis

Ekrin ter bezinin içeriği büyük oranda sudur. Bu nedenle suda çözünebilen renkli kimyasallar tere karıştığında kromidrozis yapabilmektedir. Bu maddeler vücuda ilaçlar, besin katkı ve boyar maddeleri yada mesleki nedenlerle alınabilir.

Hazır yiyecekler ve ketçapta bulunan kırmızı gıda boyası kırmızı renkte ekrin kromhidrozise neden olabilmektedir.

Soğan, sarımsak, kola, soda ve acılı yiyecek ve içecekler turuncu ekrin kromhidrozise neden olabilmektedir.

Koltuk altında sarı-turuncu renklenme  antiperspirant kullananlarda ortaya çıkabilmektedir.

Bisacodyl ile kaplanmış tartarizin (gıdalarda kullanılan sarı azo boyası) başta cipsler olmak üzere bir çok besinde maalesef bulunmaktadır. Bunları kullanan kişilerde sarı terleme olmaktadır. Ekrin terleme ile terde tartarizinin atılması özellikle iç çamaşırlarda sarı renklenemeye neden olmaktadır.

Bazı giysilerde azo boyaları renkli terlemeye neden olabilmektedir.

Uçaklarda uçuş görevlilerinin yolculara bilgi amaçlı kullandıkları demo can kurtaran yeleklerinin kırmızı boyaları bu personelde kırmızı terlemeye neden olmaktadır.

Bazı ilaçların alınması örneğin sıtma hastalığında kullanılan kinin gibi ekrin kormhidrozise neden olabilmektedir.

Rifampisin sistemik kullanıldığında terde turuncu yada kırmızı renge neden olmaktadır.

Levodopa kırmızı kahverengi yada siyah renkte terlemeye neden olmaktadır.

Kimyasal zehirlenmeler ekrin kromohidrozise neden olabilmektedir.  Kereste işçilerinde pentaklorofenol (PCP) maruz kalınması ile renkli ve kötü kokulu terleme, baş ağrısı, göz tahrişi, ateş, solunum yolu problemleri ve kronik yorgunluk sendrom ortaya çıkmaktadır.

Bakır metalleri bazı ilaçlarda ve homeopatik maddelerde bulunabilmektedir. Bakır homepatik formülasyonlarda farklı isimlerde yada içerik açıklamasında hiç yer almayabilmektedir. Bakır tuzları suda eriyebiledikleri için ekrin ter bezleri ile deri yüzeyine atılmakta buda deride yeşil renge neden olmaktadır.

Bilirubin karaciğer problemlerinde kanda yükseldiğinde-hiperbilirubinemi ekrin ter bezleri ile atılabilmektedir. Normalde kahverengi olan bilirubin hava ile okside olduğunda yeşil renkli biliverdine dönmekte buda yeşil renkte kromhidrozise neden olmaktadır.

El ve ayaklarda yeşil ekrin kromohidrozis olabilmektedir. Bu klinik tablo hiperbilirubinemili hastalarda görülebilmektedir. Ekrin ter bezlerinden bilirubinin atılımı el içi ve yak tabanında sarı-yeşil renkli veziküller neden olmaktadır. Bilirubinin deri altında reaksiyonu ile inflamasyo gelişmekte egzamaya benzer reaksiyonlara neden olmaktadır. Karaciğer kaynaklı kanda plazma da artan ve suda çözünebilen bilirubin aşırı terleme koşullarında ekrin ter bezlerinden atılabilmektedir.

   

Tedavi

İlk yaklaşım ekrin kromhidrozis nedenin bulunması ve bu nedenin ortadan kaldırılmasıdır.

Antiperspirantlar

Botulinum toksin uygulanması

Pseudo(yalancı)kromhidrozis

Burada ter vücuttan renksiz olarak atılmakta ancak deri yüzeyinde teri renkli hele getiren bir süreç söz konudur. Bu süreçten deri florasında bazı mikroorganizmalar yada deri yüzeyindeki kimyasal maddeler sorumludur.

Terin renkli görünmesini sağlayan mikroorganizmalara “kromojenik mikroorganizma” denilmektedir ve teri renklendiren-kromojenik maddeler üretmektedir.  Malassezia  furfur  ve Bacillus spp. deride ürettikleri koromatojenler ile terde mavi renk yapmaktadır.  Bu renk derininde boyanmasına neden olabilmektedir. Bu deri renklenmesi chlorhexidine temizleyiciler ile kolayca çıkabilmektedir. Corynebacterium ve piedrea mikroorganizmaları kromhidrozis yapan diğer deri flora mikroorganizmalarına örneklerdir. Pseudomonas aeruginosa pyocyanin adı verilen bir yeşil pigment üretmektedir. Buda deride pseudokromohidrozise neden olmaktadır.

Bazı ilaçların kullanımı deri pH, hidrasyon, oksijen miktarlarını etkilemekte buda deri florasını değiştirebilmektedir. Özellikle deri florasında Bacillus spp. örnekler hızla çoğalmaktadır. Sindirim sistemi için kullanılan proton pompa inhibitörleri, antihistaminler bu değişiklikler ile özelikle Bacillus spp. örneklerinde artış ile mavi terlemeye neden olmaktadır.

Topiramate (TPR) “carbonic anhydrase (CA) isoenzim II ve IV inhibitörü. Epilepsi tedavisinde kullanılmaktadır. 4-6 ay kullanımlarında sıklıkla ter bezlerinde aquaporin-5 (AQP5) baskılayarak terlemeyi azaltmaktadır.  TPR terde pH da azaltmaktadır. Terlemenin azalması ve pH ın düşmesi deri florasını etkilemekte  

Pseudokromatoziste deri ve giysilerin alkol içeren ıslak mendiller ile silinmesi ve boyanın çıkması tanı açısından son derece önemlidir. Bazen çıplak gözle renkli terleme görülmeyebilir. Sarı, yeşil ve mavi renkte terleme wood ışı kullanıldığında daha iyi görülebilir.

Bazı meslek guruplarında çevresel koşullardan deriye boya maddeleri gelmekte ve terleme ile kromojenik olmaktadır(Bromofenol ve bakır tuzları gibi). Bakır işlerinde çalışan işçilerde bakır partikülleri ter ile birleştiğinde mavi pseudokromhidrozise neden olabilmektedir.

Güneşsiz bronzlaştırıcı ürünler içerisinde bulunan dihydroxyacetone ürünün kullanımı sırasında ellerde kahverengi pseudokromatozise neden olmaktadır.  

Pseudokromhidrozis en sık ayakalarda görülmektedir. Ter ile ayakkabı ve çorap boyasının birleşmesi ile ortaya çıkmaktadır.    

Pseudokromatozis bir sağlık problemi değildir. Ancak hasta için ciddi bir psikolojik stres kaynağı ve sosyal problem olmaktadır.

Pseudokromhidroziste renkli terleme deri ve giysiler dışında kullanılan tüm ortamları boyayabilmektedir.  

Pseudokromatoziste dermatitis simulata ve dermatitis artefacta akla getirilmelidir. Bu psikolojik nedenlerle hastanın herhangi bir pigmente boyayayı deriye sürmesi ile ortaya çıkmaktadır.

Tedavi

Pseudokromohidrozis yapan nedenin ortadan kaldırılması, enfeksiyon ajanlarına karşı sistemik yada lokal antibiyotik kullanımı ile tedavi edilebilmektedir. Antiseptik banyolar önerilmektedir.

Hemokromatozis

Kromhidrozis siyah, mavi, kahverengi, sarı ve yeşil renkte olabilir. Kırmızı renkte kromhidrozis oldukça nadirdir ve ekrin kormohidroziste lipofusine bağlı olarak görülebilmektedir. Ancak burada anlatılmaya çalışılacak olan kanlı terleme yada “hemakromatozis” tir. Hematidrosis, hemidrosis ve hematidrosis olarakta bilinmektedir.

Çok nadir görülmektedir. Bu tür terleme tüm toplumlarda ve dinsel inançlarda bir mucize, lanetlenme hatta kutsal bir mesaj olarak algılanmıştır.  

Hemakromatozis tüm vücuttan çok lokal alanlarda ve sık olarak ta yüzde görülmektedir.

Çok yoğun bir duygusal stres sonrasında ortaya çıkmakta ve terlemenin arttığı stres, egzersiz ve çevre ısı artışlarında daha belirgin olmaktadır.

Hemakromatozis sürekli gelişmemekte 2-3 günlük ataklar hatta 1-2 haftalık aralar halinde olmaktadır.  

Burada en önemli özellik mikroskobik incelemede terde eritrositlerin-kırmızı kan hücrelerinin yani kanın varlığıdır. Hemokromatozis tanısı için ter örnekleri alınarak bu örneklerde benzidine testi yapılır yada mikroskopta kan hücrelerinin varlığına bakılmaktadır.  

 

Çok yuğun bir duygusal yada fiziksel stres altında kan akımının artışı ve damarların küçük yırtılması ile kan ter bezleri içerisine geçmektedir. Hafif bir terleme ile kanda deri yüzeyine atılmaktadır.

Hemokromatozis kanama yatkınlıkları gösteren hastalıklarda ve kan pıhtılaşmasının önleyici-kan sulandırıcı kullanımlarında da görülmektedir.

Primer trombositopenik purpura da hemokromatozis gelişimi görülebilmektedir.

Otoeritrosit sendromlarında kormohidrozisle birlikte otorhea-kulaktan kanlı sıvı gelmesi görülebilmektedir.

Tedavide spesifik bir yöntem yok. Propranolol ve atropin deri patchleri kullanılmaktadır.

Kromhidrozisin tüm formlarında sistemik hastalıklar unutulmamalıdır. Bu nedenle kromohidroziste sistemik hastalıklar yönünde klinik değerlendirmeler ve ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bunlar;

• Hiperbilirubinemi

• Sistemik pseudomonas enfeksiyonları

• Kanama yatkınlıkları (kırmızı ter, hemetohidrozis)

• Alkaptonüri

• Addison hastalığı