Hiperhidrozisin sorumlusu ekrin ter bezleridir ve sempatik sinirler tarafından kolinerjik ile uyarılmaktadır.

Hiperhidroziste deride ekrin ter bezlerinde kalitatif ve kantitatif bir değişiklik olmadığı saptanmıştır.

Hiperhidrozisin sempatik sistemin aşırı çalışmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Bunda hipotalamus, deri ve vücuttaki ısı düzenlemesinden sorumlu reseptörlerin yanlış çalışması rol oynamaktadır.

Son yıllarda bölgesel hiperhidrozisten nitrik oksit (NO) sorumlu tutulmaktadır. Hiperhidrozisli hastalarda kanda plasmada NO seviyeleri yüksek bulunmuştur. NO ekrin ter bezlerinde sentezlenmektedir. Bunlar asetilkolin gibi davranmakta ve bölgesel vazodilatasyona neden olmaktadır.

Hiperhidroziste 30–50% oranlarda ailesel öykü bulunmaktadır. Buda genetik geçişi düşündürmektedir. Bir çalışmada 14.kromozomun(14q11.2-q13 lokusunda) hiperhidrozisten sorumlu olabileceği gösterilmiştir. Bu genetik yapı farklı geçiş gücüne sahiptir.

Hiperhidrozis gelişim nedenlerine (altta yatan sistemik hastalığın varlığına) göre

•Birincil-primer hiperhidrozis yada

•İikincil-sekonder hiperhidrozis olabilir.

Primer olanı hiperhidrozun en sık görülen tipidir. Avuç içi, ayak tabanı ve koltuk altında veya bu tüm bölgelerde aşırı terlemeyle karakterizedir. Genellikle duygusal stresle tetiklenir.

Bu hiperhidroziste beyinde frontal korteksten gelen sinirsel uyarıların hipotalamus üzerinden terlemenin artışında sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu yüzden primer hiperhidrozis kortikal hiperhidroz olarak da tanımlanmaktadır.

Sekonder hiperhidroz ise genetik sendromlar, kanserler veya enfeksiyonlar gibi medikal durumlarla ilişkili olabilir.

Sekonder hiperhidrozis lokal yada tüm vücutta yani genel olabilir.

Primer Hiperhidroz(PH)

PH altta hiç bir neden ve sistemik bir bozukluk olmaksızın vücudun belli lokal alanlarında ( avuç içi, ayak tabanı ve/veya koltuk altı) aşırı terlemesi olarak tanımlanmaktadır.

PH tanısı aşağıda açıklanmaktadır.

• Bölgesel ve görünür şekilde aşırı terleme
• Aşırı terlemenin en az 6 aylık klinik öyküsünün varlığı
• Sistemik bir hastalık yada ilaç gibi bir nedenin olmaması
• Aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı;Vücutta iki taraflı ve simetrik yerleşim göstermesi

o Günlük yaşam aktivitelerini bozma

o Haftada en az 1 aşırı terleme ataklarının görülmesi

o 25 yaşından önce başlaması

o Aile hikayesinin olması

o Uykuda sırasında kaybolması

Kadın ile erkekte ve tüm ırklarda eşit sıklıkta görülmektedir.

PH’ li hastaların %60-80’inde aile öyküsü mevcuttur.

Genellikle çocukluk ya da puberte döneminde başlayan belirtiler tüm yaşam boyunca devam edebildiği gibi 25-30 yaşlarında kendiliğinden düzelebilmektedir.

Sıklıkla el içi ve ayak tabanı, koltuk altı ve özellikle yüzde alın, çene ve üst dudakta görülmektedir.

PH’nin nasıl geliştiği tam olarak bilinmemekle birlikte hiperhidrozis alanlarında ter bezi sayıları, yapıları ve fonksiyonları normal olarak saptanmıştır. PH de stres, ısı ve fiziksel aktivite gibi vücut ısısında yükselmeye neden tüm uyaranlara karşı ekrin ter bezlerinde artmış bir yanıtın ortaya çıktığı, aynı zamanda sempatik sinir sisteminde açıklanamayan bir aktivasyonun olabileceği düşünülmektedir.

Depresyon, panik bozuklukları ve sosyal izolasyon gibi faktörlerin PH gelişiminde rol oynayabileceği ve psikoterapi ile aşırı terlemenin gerileyebileceği ileri sürülmektedir.

PH çevresel ısıdan bağımsız soğuk ve sıcakta görülebilir; ancak genellikle sıcak havalarda daha da artmaktadır.

PH’nin klinik olarak iki major formu vardır.

• El içi ve ayak tabanı-Palmoplantar hiperhidroz ve
• Koltuk altı-aksillar hiperhidroz.

Palmoplantar hiperhidroz sıklıkla çocukluk döneminde başlarken, aksiller hiperhidroz tipik olarak ergenlik veya sonrasında ortaya çıkmaktadır.

Palmoplantar Hiperhidroz

Primer hiperhidrozun en sık görülen formudur ve hiperhidrozisli hastaların yaklaşık olarak % 50-60’ını oluşturmaktadır. Avuç içi ve ayak tabanının tamamı, parmak kenarları, üstü ve uçlarında aşırı terleme izlenmektedir. Hiperhidrozis içerisinde hastaları sosyal ilişkilerinde en fazla etkileyen formudur.

Aksiller Hiperhidroz

Primer hiperhidrozun ikinci en sık formudur, hiperhidrozisli hastaların yaklaşık olarak % 30-50 sini oluşturmaktadır.  Genellikle sağ koltuk altı sola oranla daha fazla ter üretmektedir. Nadiren bir koltuk altı aşırı terlerken diğeri az yada hiç terlememektedir.

Sekonder Hiperhidroz

Sekonder hiperhidroz sistemik bir hastalık ya da ilaç kullanımı gibi bir neden bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.  Vücudun belli bir alanında asimetrik olarak ortaya çıkabileceği gibi tüm vücut genelinde görülebilmektedir.

Sekonder ve lokal nedenler aşağıda listelenmiştir.

• Nedeni bilinmeyen tek taraflı sınırlı alanda hiperhidroz

• Deri hastalıklarına bağlı hiperhidroz

o Blue rubber bleb nevüs

o Sudoriforöz anjiom

o Glomus tümörü

o Nevus sudoriforöz

• Gustatuvar hiperhidroz

• Lakrimal hiperhidrozis

• Harlequin sendromu

Sekonder ve genel nedenler aşağıda listelenmiştir

• Ateşli hastalıklar

• Endokrin ve Metabolik hastalıklar

o Hipertiroidizm

o Diabetes mellitus

o Hipoglisemi

o Gigantizm ve akromegali

o Feokromasitoma

o Gebelik ve menopoz

• İlaçlar, toksinler ve madde bağımlılığı(alkolizim)

• Kardiyovasküler hastalıklar

• Solunum yetmezlikleri

• Hodgkin hastalığı

• Göğüs boşluğu tümör ve lezyonları

• Karsinoid tümör

• Obezite

• Parkinson hastalığı

• Omur ilik-Medulla spinalis yaralanmaları

o Otonomik disrefleksi

o Post-travmatik sringomyeli

• Periferik sinir perobemleri

o Familyal disotonomi(Riley-Day sendromu)

o Otonomik disfonksiyonlarla birlikte görülen motor nöropatileri

• Beyin lezyonları

o Hipotermi-vücut sıcaklığı düşmesinin eşlik ettiği ataklarla gelen hiperhidroz(Hines ve Bannick sendromu)

o Hipoterminin eşlik etmediği ataklarla gelen hiperhidroz

• Olfaktör hiperhidroz

• Kompansatuvar hiperhidroz Hiperhidrozisin oluşma mekanizmasına göre de nedenleri aşağıdaki gibi sıralayabilir.

Kortikal Hiperhidroz

Sıklıkla emosyonel veya sensoryal stimülasyon sonucu beyinde frontal korteksten çıkan sinirsel uyarılara bağlı olarak avuç içi ve ayak tabanlarında aşırı terleme ortaya çıkmaktadır. Bunlara kortikal hiperhidrozis denilmektedir. Bu hiperhidrozisi yapan nedenler arasında;

• Kalıtsal palmoplantar keratodermiler; genetik olarak ailesel geçişli el içi ve ayak tabanında derinin kalınlaşması ile seyreden keratodermalarda hiperhidrozisin kortikal olduğu bilinmektedir. Bu keratodermalarda kötü koku da görülür, bunun da kalınlaşan derinin üst tabakası olan stratum korneumun terleme ile maserasyonu ve dökülen keratinin bakteriler tarafından parçalanması ile ortaya çıkmaktadır.

• Epidermolizis bülloza simpleks gibi genodermatozlarda palmoplantar hiperhidroz görülebilir.

• Pakionişi konjenita

• Konjenital iktiyoziform eritrodermi(büllöz ve nonbüllöz formlar)

• Pigmente retiküler dermatopati

• Diskeratozis konjenita

• Pakidermoperiostozis

• Apert sendromu (Kraniosinostoz, parmak anomalileri, şiddetli akne, FGFR2 mutasyonu

• Nail-patella sendromu

• Tek taraflı ağrı kaybının eşlik ettiği konjenital otonomik disfonksiyon

• Konjenital sensoryel nöropati

• Familyal disotonomi (Riley-Day sendromu); askenazi yahudiler’inde IKBKAP(κB kinaz ilişkili protein inhibitörü) geninin homozigot mutasyonuna bağlı gelişmektedir. Sıklıkla duygu durumunun olumsuzluğuna bağlı yüz ve gövdede görülen epizodik hiperhidroz ve buna eşlik eden kırmızı-eritemli yamalarla karakterizedir. Etkilenen bireylerde bunlara ek olarak kusma ve hipertansiyonla karakterize disotonomik krizler, postural hipotansiyon, yetersiz lakrimasyon, dilde fungiform papilla yokluğu, derin tendon reflekslerinde azalma ve gelişme geriliği gibi bulgular görülebilir.

Hipotalamik(Termal) Hiperhidroz

Hipotalamus termoregülasyonu da içeren birçok otonomik aktiviteden sorumludur. Vücut sıcaklığının artışı ile hipotalamus uyarılır, bu da damarlarda vazodilatasyon ve genel terlemeyle sonuçlanır.

• Ateş ile seyreden hastalıklarda ateş yüksekken hipotalamik terleme merkezinin inhibisyonuna bağlı olarak terleme görülmez, terleme karakteristik olarak ateş düşünce gelişir. Tüberküloz, bruselloz, sıtma-malaria , subakut bakteriyel endokardit gibi.

• Karsinoid sendrom

• Tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlar ve lenfomada “gece terlemesi” olarak adlandırılan terleme görülebilir.

• Chediak-Higashi sendromu

• Hipotalamik orjinli generalize terleme metabolik ve endokrin hastalıklarda da görülebilir. Hipertiroidizm akromegali, hipoglisemi, obezite, menopoz, gebelik, porfiria, fenilketonüri ve gut gibi.

• Konjestif kalp yetmezliği, kardiak şok, myokardiyal iskemi, raynaud fenomeni, akrosiyanoz gibi kalp damar hastalıkları hiperhidrozis yapabilmektedir.

• Otoimmün kollajen doku hastalıkları kortikal hiperhidrozis yapabilmektedir.

• Diyabetes mellituslu hastalarda hipohidroz ve değişik formlarda hiperhidroz izlenebilir. Katekolamin salınımına bağlı olarak gelişen hiperhidroz hipogliseminin karakteristik bir bulgusudur. Kol ve bacakları tutan diyabetik nöropatilerde gövdede kompansatuvar hiperhidroz görülebilir. Bunlarla birlikte diyabetik hastalarda primer olarak yüz ve boyunda olmak üzere gustatuvar hiperhidroz da gelişebilir.

• Hipoglisemi

• Beyinde kortekste tümör, abse ve infakt lezyonları vücudun diğer tarafında hiperhidroza neden olabilmektedir.

• Parkinson hastalığı ve ensefaliti takiben de görülebilir.

• Feokromasitomada katekolaminlerin epizodik salınımı hipotalamusu direkt olarak stimüle eder ve terlemeye neden olur.

• Merkezi sinir sistemi üzerine etkisi olan ilaçlar da hipotalamik hiperhidroza neden olabilir.

• Basınç ve postural hiperhidroz hipotalamik veya kortikal stimülasyona bağlı  olarak ortaya çıkabilir.

• Alkolizm, alkol veya opioid bağımlılığı ve yoksunluğu

• Civa toksisitesi (Akrodini), kronik arsenik toksisitesi

• Soğuk hasarı

• Ailesel disateneu

• Eritrosyanozis

• Esansiyel hiperhidrozis

• Egzersiz Hines-Bannick sendromu

• Hipotalamus tümörleri

• İdyopatik unilateral circumscribed hiperhidrozis

• Çocukluk dönemi C vit eksikliği (Infantile scurvy)

• POEMS sendromu

• Porfiria

• El ve ayakta canlı pembelik

• Vitiligo

Gustatuvar (Medüller) Hiperhidroz

Sıcak, baharatlı ve ekşili yiyeceklerin yenmesiyle genellikle alın ve perioral bölgede ortaya çıkan fizyolojik bir yanıt olarak görülmektedir. Patolojik olan formu ise sinir hasarı sonrasında ortaya çıkmaktadır. Hasarlanan sinirlerde iyileşme esnasında terleme ve tükürük salınımını sağlayan sinir lifleri arasında anormal bağlantılar oluşur. Bu yüzden tükrük salınımını arttıran uyarılar ter salgılanmasını artırmaktadır. Tam tersi de gelişebilmektedir.

Parotid bezinde cerrahi, travma, abse veya diğer hastalıkları (zona gibi) takiben birkaç hafta-ay sonra yeme, içme ve çiğneme gibi tükrük salgılanmasını sağlayan uyarıları takiben yanakta ve boyunda vazodilatasyon ve terleme gelişmektedir. Terleme sıklıkla yüzde aurikülotemporal sinirin innerve ettiği alanda görülür. Bu nedenle Aurikülotemporal sendrom yada Frey sendromu olarak ta bilinmektedir.

Parotis bezi cerrahisini takiben hastaların %40’ında görülebilir. Ayrıca yeni doğanda forsepsle doğum esnasında parotid bölgeye yapılan travmanın sonucu olarak da gelişebilir.

Chorda timpani sendromunda ise submandibuler glanddan tükrük salgılanmasının uyarılması ile çenede terleme görülür. Baş ağrısı olan hastalarda ağrı olan tarafta bozulmuş termoregülatuvar terleme olabilir. Baş ağrısı atakları sırasında aynı tarafta hiperhidroz, flushing ve artmış göz yaşı

Spinal Hiperhidroz

• Omur ilikte retikülospinal traktları hasarlayan travmalar terleme refleksinin bozulmasına neden olur. Hasar seviyesinin altında termal stimülasyona terleme cevabı ortadan kalkar. Anormal segmental terleme paternleri görülebilir.

• Masif refleks terleme; spinal kord hasar seviyesinin altında hiperhidrozis olur. T8-T10’un altındaki kesilerde masif refleks terleme görülmez.

• Otonomik disrefleksi T6 ve üstündeki spinal hasarlarda görülen bir sendromdur. Bu bozuklukta kesi seviyesinin üstünde masif terleme ve buna eşlik eden baş ağrısı, hipertansiyon, flushing, bradikardi veya taşikardi, piloereksiyon ve parestezi görülür.

• Auriculotemporal sendrom

• Granulosis rubra nasi

• Psikolojik gustatuar hiperhidrozis

Periferik sinir refleks Hiperhidrozisi

• İlaçlar

• Yanıklar sonrası yanık alan çevresinde

Kompansatuvar Hiperhidroz

Bu hastalarda vücudun bir bölgesindeki ekrin ter bezlerinin herhangi bir nedenle çalışmaması halinde, diğer bölgelerdeki ter bezlerinin bu durumu kompanse etmek amacıyla daha fazla çalışması durumudur. Anhidroza neden olan altta yatan durum da kompansatuvar hiperhidroz gelişimi açısından önemlidir. Lenfomaya sekonder gelişen anhidrozda kompansatuvar hiperhidroz görülmez. Miliaria, diyabetik nöropati ve sempatektomi en sık nedenler arasındadır.

Hiperhidrozis Yapan İlaçlar

Bir çok ilaç hiperhidrozise neden olmaktadır. Bunlara örnekler;

Direkt etkili kolinomimetik ajan içeren ilaçlar;

• Asetilkolin

• Anti-kserostomi ilaçlar

o Sevimelin

o Pilokarpin

• Metakolin Kolinesteraz inhibitörleri

• Anti-Alzheimer ilaçlar

o Donezepil

o Galantamin

o Rivastigmin

o Takrin

• Antikolinerjik antidotları

o Fizostigmin

• Antimyastenikler

o Ambenonyum

o Edrofonyum

o Neostigmin

o Pridostigmin

Adrenomimetik ajanlar

• Dopamin

• Epinefrin

• Isoproterenol

• Norepinefrin

• Fenilpropanolamin

Antidiyabetik ajanlar

• İnsülin

• Sulfonilüreler

Merkezi sinir sistemi uyaranları

• Amfetaminler

• Kafein

• Teofilin Antidepresanlar

• MAOI (Izokarboksazid, fenelzin, selejilin, tranilsipromin)

• SSRI (Duloksetin, paroksetin, fluoksetin, sertralin)

• Trisiklikler ( Amitriptilin, desipramin, doksepin, imipramin, maprotilin,nortriptilin)

• Diğer antidepresanlar( Buspiron, trazodon)

Antipsikotikler

• Fenotiazinler( Klorpromazin,flufenazin,perfenazin)

• Diğer tipik antipsikotikler( Haloperidol,loksapin, molindon)

Ateş düşürücüler

• Asetilsalisilik asit

• NSAI Opioidler

• Fentanil

• Meperidin

• Methadon

Diğer ilaçlar

• Atomoksetin

• Dekstrometorfan

• Pentoksifilin

• Sibutramin

• Sumatriptan

• Tramadol

• Yohimbin