Vitiligo, otoimmün cilt hastalıkları arasında yer alan ve günümüzde etkili bir tedavisi bulunmayan bir durumdur. Bu durum, tedavi sürecinde zorluklar yaratmaktadır. Geleneksel tedavi yöntemleri arasında topikal kortikosteroidler, immünomodülatörler, fototerapiler ve lazer uygulamaları bulunmaktadır. Bu tedavilerin klinik başarı oranı %60 ile %90 arasında değişirken, bazı hastalarda yetersiz yanıtlar alınabilmektedir. Bu tür vakalar "tedavilere dirençli vitiligo" olarak adlandırılır. Klasik tedavilere rağmen bir yıl boyunca vitiligo plaklarının normale dönmediği, pigmentasyon yanıtı alınamadığı veya alınan yanıtın %5'in altında kaldığı durumlar tedavilere dirençli vitiligo olarak tanımlanır. Günümüzde, vitiligo tedavisinde klinik etkinliği kanıtlanmış tedavi alternatiflerinin kombinasyon halinde kullanımı daha fazla tercih edilmektedir. Bu yaklaşımın amacı, hastalığın gelişiminde rol oynayan birçok faktörü çoklu tedavi modelleri ile ele almaktır. Vitiligo tedavisinde en iyi sonuçlar, Fraksiyonel CO2 lazer, 308 nm dar bant UVB, PRP, topikal takrolimus, D3 vitamin analogları ve kortizonun birlikte kullanımıyla elde edilmektedir.

Derimiz, vücudun dış yüzeyini kaplayarak fiziksel ve kimyasal dış etkenlere karşı önemli bir bariyer işlevi görmektedir. Cilt yüzeyine uygulanan bir ilacın, hedef hücrelere etkili dozlarda ulaşabilmesi için bu bariyeri aşması gerekmektedir. İlaç, cilt yüzeyinde ilk olarak en üst tabaka olan stratum korneum ile karşılaşır. Derinin derin katmanlarına ulaşmak için ilaçlar, ciltte bulunan doğal porlar olan ter, yağ bezleri ve kıl üniteleri gibi deri eklerinin açıldığı kanalları kullanır. İlaçların moleküler boyutları, ciltten emilimlerini önemli ölçüde sınırlamaktadır. Deri için belirlenen sınır, 500 dalton (Da) boyutudur. Eğer cilt yüzeyine uygulanan bir kimyasalın moleküler boyutu 500 Da'dan büyükse, deri tarafından emilim oranı hızla düşer. Örneğin, vitiligo tedavisinde etkili olduğu düşünülen takrolimusun moleküler boyutu 822 Da'dır ve bu nedenle deriden emilimi oldukça düşüktür.

Kombine tedavi protokollerinde fraksiyonel karbondioksit lazerin kullanımı, ciltte stratum korneumdan dermisin üst katmanlarına kadar uzanan mikro kanallar açmak içindir. Bu kanallar "mikroskobik tedavi alanları" (MTZ) olarak adlandırılır ve uygulamadan 1-3 gün içinde kendiliğinden kapanır. Fraksiyonel CO2 lazer ile oluşturulan bu kanalların bulunduğu vitiligo bölgelerine kortizon, takrolimus ve D3 vitamin analogları topikal olarak uygulandığında, ilaçlar hızla derinin derin katmanlarına ulaşır.

Vitiligo tedavisinde fraksiyonel CO2 lazer uygulandıktan sonra, mikro tedavi alanlarında (MTZ) 7-10 gün içinde hafif kabuklanma meydana gelir ve bu kabuklar, tedavi edilen bölgenin geçirgenliğini azaltır. Lazer sonrası MTZ'ler 3 gün içinde kaybolur ve deri, lazer uygulamasından 14 gün sonra normal fizyolojik yapısına geri döner. Lazer uygulamasının ardından ilaçların sürülmeye başlanmasıyla birlikte, emilim ilk 3 gün yüksek seviyelerde gerçekleşirken, sonrasında azalma gösterir. Bu nedenle 3-4 gün aralıklar ile Fraksiyonel CO2 lazer tekrarlanabilir. Fraksiyonel CO2 lazerin, topikal vitiligo ilaçlarının emilimini artırmasının yanı sıra, vitiligo alanında başka bir önemli etkisi daha vardır. Uygulama sırasında oluşturulan kontrollü derinlikteki MTZ'ler, ısı hasarı yoluyla derinin onarım sürecini başlatır. Bu onarım süreci, ciltte salgılanan sitokinler ve büyüme faktörleri aracılığıyla melanosit ve melanosit kök hücrelerini uyarır (melanogenezis). Melanogenezis süreci, takrolimus, kortizon, D3 vitamin analogları gibi topikal tedaviler, PRP enjeksiyonları veya 308 nm dar bant UVB fototerapileri ile desteklenmektedir.

Bu tedavi protokolleri şu koşullarda tercih edilmektedir:

- 18 yaş üstü ve 65 yaş altındaki hastalar için uygundur.

- Segmental vitiligo dışındaki tüm bölgelerde kullanılabilir.

- Yaygın vitiligo vakalarında tercih edilmemektedir.

- Son bir yıl içinde yeni vitiligo lezyonları oluşmamış olmalı; yani vitiligo durumu stabil olmalıdır.

- Uygulama alanında deri enfeksiyonu bulunmamalıdır.

- Gebelik veya emzirme dönemi olmamalıdır.

- Son 3 ay içinde immünosupresif ilaç kullanılmamış olmalıdır.

- Gübeş ve yapay UV kaynaklarına karşı aşırı duyarlılık (fotosensitivite) olmamalıdır; bu durum hastalık veya ilaç kullanımı nedeniyle oluşabilir.

Vitiligo tedavisinde fraksiyonel CO2 lazer uygulamasında fraksiyonel oran genellikle %10-15 arasında seçilmeli ve enerji seviyesi 10-80 mJ olarak ayarlanmalıdır. Uygulama sonrasında, uygun topikaller kullanılıyorsa, 30 dakika boyunca oklüzyon ile uygulanmalıdır. Ardından 308 nm UVB fototerapi yapılır. Güneş ışığına maruz kalmak için basitçe güneşlenmek yeterlidir. Fototerapi seansları her 3-4 günde bir tekrarlanmalı ve her seansta doz, bir önceki seansa ve eritem dozuna göre %15 oranında artırılmalıdır. Fraksiyonel CO2 lazer ve oklüzyon topikallerinin kullanımı ayda 1-2 kez aynı protokolle tekrarlanmalıdır.

 

Aşağıdaki resimde vitiligo plağında fraksiyonel CO2 lazer + takrolimus + 308 nm Fototedavi sonrası vitiligo alanında repigmentasyon görülmektedir. 

Aşağıdaki resimde, fraksiyonel CO2 lazer, betametazon içeren topikal kortizonlar ve 308 nm dar bant UVB fototerapi, 1. ve 2. alana farklı dozlarda uygulanmıştır. 6 ay sonraki klinik yanıtlar burada gösterilmektedir.

Fraksiyonel CO2 lazerler, vitiligo tedavisinde, güneş ışığının yoğun olduğu ülkelerde, yalnızca güneşle birlikte kullanılabilir. Fraksiyonel CO2 lazer uygulandıktan sonra, hastaların 11:00-15:00 saatleri arasında güneşe çıkmaları önerilmektedir. Güneşte kalma süresi, hastanın cilt tipine göre belirlenir. Bu süreçte, vitiligo tedavi edilen bölgeler dışındaki alanlar, mekanik koruyucular (örneğin giysiler) veya güneş koruyucularla korunmalıdır.

Vitiligo tedavisinde fraksiyonel CO2 lazer, 308 nm UVB ve PRP'nin birleşimi etkili bir yöntem sunmaktadır. Fraksiyonel lazer, vitiligo lezyonuna ve çevresindeki sağlıklı cilde uygulanmaktadır. Uygulama sonrasında hastaların günlük olarak düzenli bir nemlendirici kullanmaları önerilmektedir. Bir hafta sonra aynı bölgeye PRP enjekte edilir; her enjeksiyon alanına 0,1 mL olacak şekilde 0,5 cm aralıklarla uygulanır. Ardından, bir hafta sonra 308 nm dar bant UVB fototerapi yapılır ve böylece ilk tedavi döngüsü tamamlanır. Bir hafta sonra tekrar fraksiyonel CO2 lazer uygulamasına başlanır ve 1 hafta aralıklarla PRP ve 308 nm UVB fototerapi seansları ile tedaviye devam edilir. Toplamda 4 tedavi döngüsü gerçekleştirilir. Her döngüde 308 nm UVB fototerapi dozları, hastanın yanıtına göre %15 oranında artırılabilir veya azaltılabilir. Uygulama yapılan vitiligo alanında, seanslar sırasında perifolliküler repigmentasyon (vitiligo lezyonundaki kılların etrafında renklenme), diffüz repigmentasyon (vitiligo alanında yaygın pigment oluşumu) ve lezyon çevresinde repigmentasyon gözlemlenir.

Fraksiyonel CO2 lazer, vitiligo alanında ve çevresindeki sağlıklı deride kontrollü bir ısı inflamasyonu oluşturarak birçok cilt sitokininin aktivasyonunu sağlamaktadır. Bu sitokinler, özellikle vitiligo lezyonunun çevresindeki sağlıklı deride bulunan melanositlerin çoğalmasını ve vitiligo plaklarına göçünü teşvik etmektedir. Etkili sitokinler arasında yer alan matrix metalloproteinaz-2 (MMP-2), vitiligo plakları içindeki folliküler melanosit rezervlerini ve çevredeki sağlıklı derideki melanositleri uyarır. Bu nedenle, fraksiyonel CO2 lazer, vitiligo plaklarına ve çevresindeki 5 cm'lik alana uygulanmaktadır. PRP, zengin büyüme faktörleri (trombosit kaynaklı büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü, temel fibroblast büyüme faktörü vb.) ve MMP-2 aracılığıyla etki göstermektedir. Ayrıca, PRP interleukin-1 (IL-1), interferon-gama ve TNF'yi baskılayarak derideki inflamasyonu, dolayısıyla vitiligo sürecini azaltmaya çalışmaktadır.