Atipik benler veya displastik nevüsler düzensiz yapı ve melanosit atipisi gösteren edinilmiş melanositik neoplazmlardır. Bu lezyonların Clark nevüsleri veya BK benleri gibi birden fazla eş anlamlısı bulunmaktadır. Ancak, displastik nevüs terimi yalnızca belirli bir mikroskobik görünümü ifade eder ve atipik benlerin yalnızca küçük bir kısmı bu kriterleri karşılar.

Klinik Görünüm ve Tanı

Klinik olarak, displastik nevüsler genellikle melanomaya benzerler çünkü $\text{ABCDE}$ morfolojik melanom özelliklerini paylaşırlar.

Atipik bir benin tanısı genellikle klinik olarak, aşağıdaki özelliklerden $\text{3}$ veya daha fazlasının varlığına dayanır:

• Çapı $\text{5 mm}$'den büyük olması.

• Sınırlarının belirsiz olması.

• Düzensiz kenarlara sahip olması.

• Lezyonda renk değişimi bulunması.

Atipik benler (nevüsler) sıklıkla erişkin dönemde başlamaktadır ve sayıları ile boyutları $\text{40}$'lı yaşların sonlarına kadar artış gösterebilir. Bu durum, malign melanom ($\text{MM}$) gelişme riskini göstermesi açısından önemlidir.

Atipik Benlerin Etiyolojisi (Oluşum Nedenleri)

Atipik benlerin etiyolojisi bilimsel olarak tam olarak tanımlanmamıştır. Oluşumlarında, genetik (içsel) ve çevresel (dışsal) faktörlerin bir kombinasyonu rol oynamaktadır.

Genetik ve Kişisel Faktörler

Atipik benlerin varlığı, belirli genetik özelliklerle ilişkilidir:

• Açık ten rengi

• Daha açık (sarı) saç rengi

• Daha açık göz rengi tonları

• Çillenme eğilimi

• Güneşe duyarlılık

Nevüsler, genetik olarak çeşitli kromozomal lokuslarla bağlantılıdır. Genom çapındaki çalışmalar, IRF4, PLA2G6 ve MTAP genlerinin varlığının melanositik nevüs sayısı ile yaygın olarak ilişkili olduğunu göstermiştir.

Çevresel Faktörler

Epidemiyolojik çalışmalar, geçmişte ultraviyole ($\text{UV}$) güneş ışığına maruz kalma öyküsü olan kişilerde atipik benlerin daha sık görüldüğünü göstermiştir.

Atipik Mole Sendromu ($\text{AMS}$)

Atipik Mole Sendromu ($\text{AMS}$), eskiden Displastik Nevüs Sendromu olarak bilinmekteydi. Bu sendrom aynı zamanda $\text{B-K}$ Mole Sendromu olarak da adlandırılır. Atipik benler, yüzde $\text{8}$ oranında bu sendrom olmaksızın da gözlenebilmektedir.

Atipik Benlerin Görülme Sıklığı(Epidemiyolojisi)

Atipik benler dünya genelinde geniş bir coğrafi dağılıma sahiptir ve erkeklerde kadınlara göre biraz daha yaygındır.

• Küresel Yaygınlık: Genel popülasyonda yüzde $\text{2}$ ila yüzde $\text{18}$ aralığındadır.

• En Yüksek İnsidans: Özellikle Avrupa popülasyonlarında (yüzde $\text{7}$ ila yüzde $\text{24}$) ve açık tenli (açık fenotip) bireylerde daha yüksek bir insidans gösterir.

• İstisnalar: Açık tenli fenotipe rağmen atipik ben insidansının düşük olduğu Japon popülasyonu gibi bazı istisnalar mevcuttur.

• Çocukluk Çağı: Pediatrik insidans da düşüktür.

Yüksek Riskli Sendromlar

Daha yüksek risk altında olanlar arasında, Ailesel Atipik Çoklu Ben Melanom Sendromu ($\text{FAMMM}$) hastaları yer alır. Bu hastalarda atipik benin melanom in situ'ya dönüşme riski neredeyse yüzde $\text{100}$'dür.

Atipik Benlerin Klinik Özellikleri ve Sınıflandırması

Atipik benler, düzden hafif kabarık veya hatta papillom benzeri pigmentli lezyonlara kadar değişen farklı morfolojik görünümlere sahip olabilir.

Lokalizasyon ve Yaşa Bağlı Değişim

• Atipik benler genellikle güneşe maruz kalan bölgelerde bulunsa da, erkeklerde en sık gövde bölgesinde, dişilerde ise baldırlarda görülürler.

• Bu benlerin çoğu çocukluk ve erken ergenlik döneminde ortaya çıkar.

• $\text{60}$ yaşın üzerindekilerde nadiren gelişir; yaşlı hastalarda atipik benlerin gelişimi genellikle melanom in situ veya nevoid lentigo malignanın erken bir belirtisi olarak kabul edilir.

Klinik Tespiti: $\text{ABCDE}$ Kılavuzu

Fizik muayene sırasında atipik benlerin tespiti genellikle melanom için kullanılan 'ABCDE' yönergelerini izler:

• Asimetri

• Benzerin (Nevüs) sınırının düzensizliği

• C (Colour) renk çeşitliliği

• Diameter (Çap) - nispeten büyük bir çap ($\text{6 mm}$'den fazla)

• Evolution (Evrim) - lezyonun zamanla değişimi

Atipik Benlerin Beş Klinik Alt Tipi

Atipik benlerin tanımlanmış beş klinik alt tipi şunlardır:

1. Sahanda Yumurta Alt Tipi: Lezyonun koyu kahverengi pigmentasyonlu, kabarık bir merkezi kısmı vardır. Bu kısım, daha açık kahverengi pigmentasyonlu, maküler (düz) ve belirsiz bir alanla çevrilidir.

2. Lentiginöz Alt Tip: Lezyonun yüzeyi tamamen düzdür ve üzerinde kahverengi veya koyu kahverengi pigmentasyon bulunur.

3. Seboreik Keratoz Benzeri Alt Tip: Lezyon, seboreik keratoza benzeyen pürüzlü, verrüköz yüzeyli koyu kahverengi pigmentasyona sahiptir.

4. Hedeflenen Alt Tip: Lezyonun merkezinde, değişken pigmentasyona sahip halkasal bir bölge vardır.

5. Eritematöz Alt Tip: Lezyon karakteristik pembe pigmentasyona sahiptir ve az sayıda pigmentasyon kalıntısı gösterir.

Displastik Nevüs Sendromu Tanı Kriterleri

Atipik ben sayısı kişiden kişiye değişir. Hastalarda $\text{100}$'den fazla lezyon varsa Displastik Nevüs Sendromu ($\text{DNS}$) tanısı düşünülmelidir. $\text{DNS}$, sporadik veya ailesel olabilir.

Tanı kriterleri arasında çapı $\text{8 mm}$'den büyük en az $\text{100}$ atipik benin varlığı yer alır.

Atipik Benlerin Patofizyolojisi

Atipik benlerin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamış olsa da, oluşumunda çevresel ve genetik faktörlerin karmaşık bir etkileşimi olduğu genel olarak kabul edilmektedir.

Genetik Değişiklikler ve Mutasyonlar

Atipik benlerin patogenezine katkıda bulunduğu bilinen genetik değişiklikler şunları içerir:

• Kromozomal Alelik Kaybı: $\text{9p21-22}$ ve $\text{1p36}$ dâhil olmak üzere belirli kromozomal bölgelerde alelik kayıpların varlığı.

• Protoonkogen ve Tümör Baskılayıcı Gen Mutasyonları:

  • Tümör baskılayıcı gen olan melastatin'de mutasyonlar.

  • Protoonkogenler olan BRAF ve CDK4'te mutasyonlar.

Bu genetik değişiklikler, patogenezle doğrudan ilişkilidir.

Hücresel Atipi Mekanizmaları

Bu benlerin melanositik hücresel atipisine (düzensizliğine) katkıda bulunan mekanizmalar şunlardır:

• $\text{DNA}$ Uyumsuzluğu Onarım Mekanizmalarının Bozulması: $\text{DNA}$ onarımındaki sorunlar.

• Aşırı Telomeraz Aktivitesi: $\text{Ki-67}$ ve $\text{siklin D1}$ ile ölçülen aşırı telomeraz aktivitesi yoluyla hücrelerin kontrolsüz çoğalması.

Melanom ile İlişki Farkı

Önemli bir nokta olarak, melanomlarda sık görülen CDKN2A mutasyonunun atipik benlerde sıklıkla görülmediği bildirilmiştir. Bu durum, atipik benlerin melanom gelişimindeki rolüne dair sıralı ilerleme hipotezini sorgulayan kanıtlardan biridir.

Yönetim ve Malignite Riski

Bu fenotipteki lezyonlar, yalnızca makroskopik incelemeye dayalı ayrım yapmak zor olabileceğinden, melanomu dışlamak için sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından sıklıkla biyopsi yapılır.

• Bireysel atipik nevüslerde malign dönüşüm oranı düşüktür.

• Ancak, birden fazla atipik bene sahip hastalarda malign melanom geliştirme riski artar.

Atipik benlerin melanom gelişimindeki rolüne dair bir hipotez mevcuttur:

• Sıralı İlerleme Modeli: Clark, atipik benlerin basit nevüsler ile melanom gelişimi arasındaki bir ara aşama olduğu yönünde bir sıralı ilerleme modeli önermiştir. Bu model, bazı dermatologlar tarafından hâlâ tercih edilmektedir.

• Karşıt Kanıtlar: Ancak, bu hipotezin geçerliliği konusunda şüpheler bulunmaktadır:

  • Atipik benler ve melanom arasında ortak genetik mutasyonlara dair sınırlı kanıt vardır. Örneğin, ailesel melanom hastalarının çoğunda görülen CDKN2A mutasyonu, atipik benleri olanlarda yaygın olarak ifade edilmez.

  • Ek olarak, melanomların yüzde $\text{75}$'inin de novo (yeni oluşum) ortaya çıkması, atipik benlerden ilerleme hipotezinin geçerliliği konusunda daha fazla soru işareti yaratmaktadır.

Atipik benler, malign melanom ($\text{MM}$) gelişimi için önemli bir risk faktörüdür.

• Genel Popülasyon Riski: Amerika Birleşik Devletleri'ndeki bireylerde yaşam boyu melanom riski yüzde $\text{1}$'den azdır.

• Atipik Benli Hastaların Riski: Atipik benleri olan kişilerde melanom riski önemli ölçüde daha yüksektir ve yüzde $\text{10}$'dan fazla olduğu düşünülmektedir.

Yaygın iyi huylu benlerin atipik benlere veya melanomaya kötü huylu dönüşüm riski düşüktür:

• Yaygın Benin MM'ye Dönüşümü (ABD Nüfusu): Erkeklerde yaklaşık $\text{30.000}$'de $\text{1}$, kadınlarda ise $\text{40.000}$'de $\text{1}$'dir.

• Atipik Ben Gelişimi: Yaygın iyi huylu benler sıklıkla atipik benlere dönüşmez; atipik benlerin yüzde $\text{75}$'i, etkilenen bölgede önceden var olan bir ben öyküsü olmaksızın de novo (yeni oluşum) gelişir.

 

Atipik Nevüste (Atipik Bende) Ayırıcı Tanı

Atipik nevüsler, klinik görünümleri nedeniyle çok sayıda farklı deri lezyonu ile karışabilir. Doğru tanı için bu ayırıcı tanılar dikkate alınmalı ve genellikle dermoskopik inceleme veya biyopsi gerekebilir.

Pigmentli Lezyonlarla Ayırıcı Tanı

Atipik nevüsler, özellikle pigmentli görünümleri nedeniyle aşağıdaki lezyonlarla karışabilmektedir:

• Malign Melanom (Klinik ve histolojik olarak en önemli ayırıcı tanıdır.)

• Mavi Nevüs

• Dermatofibrom

• Pigmente Bazal Hücreli Kanser

• Pigmente Aktinik Keratoz

• Benign Pigmente Keratoz (İyi huylu pigmentli keratoz)

• Mastositom

• Seboreik Keratoz

• Epidermal Nevüs

• Becker Melanozisi

• Siğiller (Verrü)

• Molluskum Kontagiyozum

• Subungual Hematom (Tırnak altı kanaması)

• Büyük Hücreli Akantoma

Soluk ve kahverengi, yassı nevomelanositik nevüslerin ayrımı için ise solar lentigo, lentigo simpleks ve cafe-au-lait makülleri akılda tutulmalı ve yeterli ışık altında dikkatli bir inceleme yapılmalıdır.

Pigmentli Olmayan (A-melanotik) Lezyonlarla Ayırıcı Tanı

Pigmente olmayan veya pembe renkli melanositik nevüslerin ayırıcı tanısında, diğer pigmente olmayan tümörler olan şu lezyonlar düşünülmelidir:

• Bazal Hücreli Karsinom

• Fibröz Papül

• Siğil (Verrü)

• Dermal Müsinöz

• Saydam Hücreli Akantoma (Clear Cell Akantoma)

• Aksesuar Meme Başı

• Piyojenik Granülom

• Bazı Deri Eki Tümörleri

Atipik Benlerin Tedavisi ve Yönetimi

Önleyici Tedbirler ve Takip

Atipik benlerin gelişimi için bilinen bir önleyici yöntem yoktur. Ancak, atipik ben öyküsü olan kişiler özellikle dikkatli olmalı ve yüksek faktörlü güneş koruyucu kullanmaya özen göstermelidir.

Kötü huylu dönüşümlerin derhal tespit edilebilmesi için en etkili yol olarak kabul edilen yöntem, uygun bir sağlık uzmanı tarafından yapılan düzenli cilt kontrolleridir. Bu kontroller, endişe verici yeni lezyonları incelemeyi ve önceden var olan benlerdeki değişiklikleri değerlendirmeyi içerir.

Tedavi (Cerrahi Eksizyon) Yaklaşımı

Atipik benlerin tedavisi, özellikle cerrahi yaklaşım konusunda dermatologlar arasında tartışmalıdır.

1. Biyopsi Gerekliliği:

• Eksizyon biyopsisi genellikle; de novo gelişen atipik benlerle ilgili herhangi bir klinik endişe olduğunda veya önceden var olan atipik benlerde morfolojik değişiklikler görüldüğünde yapılır.

2. Pozitif Sınırların Yönetimi (Tekrar Eksizyon Tartışması):

• Amerikan Dermatoloji Akademisi'ne göre, hekimlerin yarısından fazlası, sınırları tam olmadığında veya lezyonlar tekrarladığında atipik benleri tekrar çıkarmayı uygulamaktadır.

• Tekrar çıkarma kararı, biyopsi izi boyunca tekrarlayan lezyonların, "psödo-melanom" fenomeni olarak bilinen durum nedeniyle melanomdan ayırt edilemez hale gelebileceği ilkesine dayanır.

• Bununla birlikte, atipik benlerin çoğunun tekrar çıkarılmasına gerek olmadığına dair önemli kanıtlar mevcuttur.

Melanom Yönetimini Gerektiren İstisnai Durumlar

Aşağıdaki istisnai durumlarda lezyon, melanom yönetimi kılavuzlarına uygun olarak kabul edilmeli ve uygun güvenlik sınırları ile yeniden çıkarılmalıdır:

• Klinik muayenenin histolojiyle uyumlu olmadığı durumlar.

• Histolojik incelemede ciddi atipi saptandığı durumlar.

• Histolojik muayenenin lezyonu melanomdan kesin olarak ayırt edemediği durumlar.