Alt çene kemiği olan mandibula kafa – yüz kemiklerinden en önemlisidir.

Alt Çene Kemiğinin (Mandibula) Anatomisi

Aşağıdaki resimde mandibulanın anatomik yapıları özetlenmiştir.

Mandibulanın anatomik olarak iki önemli kısmı bulunmaktadır.

• Ramus; çene kemiğinin temporal kemik ile eklemini oluşturmakta ve çiğnemede rol oyanayan kasların yapıştığı bölümdür.
• Corpus yada gövde; dişlerin olduğu ana gövde kısmı. Mandibulanın alt dişlerin yerleştiği alveolar yapılar yaşla birlikte dişlerin dökülmesi ile kaybolmakta corpus atrofiye uğramaktadır.

Mandibulanın Estetik Değerlendirilmesi

Gonial açı (Ar – Go – Me)

Bu açı mandibulnın ramusunun arka sınırı ile mandibulanın alt kenar sınırı arasındaki açıdır ve mandibular ramusu ile gövdesi arasındaki ilişkiyi göstermektedir. Bu açı erkelerde 124 ° ± 6 ° iken kadınlarda 122 ° ± 4 ° dir.

Gonial açı nasion-gonion çizgisi ile üst ve alt olarak 2 ye ayrılmaktadır. Bu açının üst kısmı ramusa alt kısmı mandibulanın gövdesine aittir.

Bu açının değerinin büyümesi yada küçülmesine göre estetik değerlendirmeler ve tanımlar kullanılmaktadır.

Gonial açının büyümesine mandibulanın arkaya büyümesi-posterior mandibular growth, açının küçülmesine ise mandibuanın öne büyümesi-anterior mandibular growth denilmektedir. Aşağıdaki resimlerde bu değişimler yüz ve mandibularestetik üzerine etkileri görülmektedir.

Mandibulada gonial açının değerlendirilmesinde aşağıda resimlerde özetlenen 7 alanda klinik değerlendirme yapılmaktadır.

Mandibula Alt Sınırı

Mandibula estetiğinin değerlendirilmesinde mandibula alt sınırının belirlenmesi önemlidir. Bunun alt sınırı yüz at kısmını boyundan ayıran sınırdır. Bu alan görsel ve el muayenesi ile değerlendirilmelidir.

Mandibula lat sınırını üzerindeki yumuşak doku ve mandibula kemiği belirlemektedir.

Mandibula alt sınırını etkileyen kemiksel faktörler

• Gonial açı
• Mandibula alt sınırı açısı
• Mandibula gövde uzunluğudur.

Mandibula alt sınırını etkileyen yumuşak dokuya ait faktörler

• Boyunda yağ dokusu
• Yüzün alt kısmına ait yumuşak dokulardır.

Mandibula Gövde Uzunluğu

Gonion-pogonion mesafesine mandibula gövde uzunluğu denilmektedir. Bu normalde erkelerde 87 ± 4 mm dir. Bunun 70 mm den küçük olması burada yapılacak operasyon kararını vermektedir. Bu azalma aslında mandibulanın gövde uzunluğunun % 80 den fazla azalması anlamına gelmektedir.

Mandibula Ramusu ile Gövdesi Arasındaki İlişki

Mandibular micrognathia (küçük mandibula olarak tanımlanır) mandibula ramusu ve gövdesinden kaynaklanabilmektedir.

Mandibular hipoplasia ramus ve/veya gövdeyi etkileyebilmektedir.

Bazı sendromlara bağlı mandibular yetmezlikler kısa mandibular ramustan kaynaklanmaktadır.

Mandibular Yetersizlik

Bun hastalarda yüz profilden çene geride durmaktadır. Sıklıkla klas II üst ve alt çene kapanma hasta gurubunda gözlenmektedir.

Mandibular yetersizlikte ilk olarak bu yetersizliği gerçek kemiksel mandibular yetmezlik ve rölatif mandibular yetmezlik ayrımının yapılması gerekmektedir.

Gerçek Mandibular Yetmezlik

Bunlarda küçük mandibula (mandibular micrognathia), mandibulanın anatomik olarak normale göre daha geride yer alması (mandibular retrognathism) veya her ikiside birlikte olmaktadır.

Rölatif Mandibular Yetmezlik

Bunlarda horizontal microgenia, mandbulanın arkaya rotasyonuna, maxilla ve/veya orta yüz prognathism yada bunların kombinasyonuna bağlı olarak gelişebilmektedir.

Mandibulanın Sagital Yetmezliği

Mandibular sagittal yetmezlik 2 türlü klinik olarak görülmekteir. Bu yüz ön alt estetik bölümünün uzun ve kısa olması şeklindedir. Aşağıdaki resim örneğinde olduğu gibi.

Yüz istirahat konumunda, çene normal yapıda olmasına karşın mandibulanın yetersizliği nedeni ile geride yer almaktadır. Bu kişlerde en önemli klinik görünüm yukarıdaki resimde olduğu gibi alt dudağın normal isirahat konumunda geride yer almasıdır. Ayrıca mentolabial katlantı ve açı azalmış, gonial açı değeri azalmış ve çene daha köşeli görünmektedir.

Sagital mandibular yetmezlikte yüz alt estetik bölümünde artışta gözlenmektedir.Bu hastalarda çene pozisyonu değişmektedir. Bu durum üst çene kemiği maxillanın arka kısmının aşağı rotasyonuna neden olmaktadır. Bu rotasyon mandibulanında aşağı ve arkaya rotasyonuna neden olmaktadır. Bu değişim çenenin aşağıda ve arkada durmasına yol açmaktadır. Bu tüm anatomik değişimler yüzün ön alt kısmının normalden uzun görünmesine neden olmaktadır. (Uzun yüz görünümü) Dudaklar istirahat konumunda açık kalmakta özellikle alt dudak aşağıda ve geride yer almaktadır. Bu bazen 4 mm üzerine çıkabilmektedir. Mentolabial fold düzleşmekte, mentolabial açı ve gonial açı artmaktadır. Aşağıdaki resimde olduğu gibi.

Mandibulanın Büyük Olması

Mandibulanın büyük olması klas III çene deformitesine yol açmakta ve genetik yatkınlığa bağlıdır. En güzel örneği Hapsburg ailesinde görülen ve Hapsburg çenesi olarak tanımlanan mandibular büyüklüğüdür.

Büyük mandibula tanımında gerçek kemiksek mandibula büyüklüğü yada rölatif mandibula büyüklüğü ayrımının yapılması önemlidir.

Gerçek Kemiksel Mandibula Büyüklüğü

Büyük kemiksel mandibulaya (mandibular macrognathia), mandibulanın aşırı önde yer almasına (mandibular prognathism) yada bu ikisinin kombinasyonuna bağlıdır.

Rölatif Mandibula Büyüklüğü

Normal mandibula boyutuna rağmen çene yapısında çenenin kemik yada yumuşak dokularının büyük ve belirgin olması durumudur.

Ayrıca maxilla ve orta yüz hipoplazisi normal mandibulanın büyük ve çok önde görünmesine neden olmaktadır. Bu görünü özellikle yarık damak ve dudak oprasyonları sonrası görülmektedir.

Normalde ağızın kapatılması sırasında mandibula öne ve yukarı hareket etmektedir. Eğer maxilla hipoplazisine ve maxillanın vertikal yetersizliği var ise bu mandibulanın rölatif büyük ve önde görünmesine neden olmaktadır.

Alt ve üst ön dişerlerin oklüzyon kusurlarını hasta gidermek için kendi mandibulasını çok öne alabilmekte buda mandibulanın rölatif büyük görünümüne neden olmaktadır.

Mandibulanın Çok Önde Yer Alması - Prognathism

Prognathism bir anatomik yapının çok önde olmasını tanımlar. Mandibular prognathism manibulanın aşırı büyük olması-macrognathia dan kaynaklanabilmektedir. Ancak aşırı büyük mandibula olmasına karşın mandibulanın belirgin olarak arkaya rotasyonu olduğunda prograntisim olmayabilir.

Mandibulanın Büyük Olması

Hasta NHP iken önden bakışta yüzün alt kısmının özellikle 2/3 alt kısmının normalden çok uzun görünmesi gerçek mandibula fazlalığını göstermektedir. Bu bazen profilde bile belirgin olabilmektedir.

Mandibular büyüme ve görünümü özellikle profilden dudaklardan buruna ve alına kadar estetik alanların görünümünü etkilemektedir. Bu nedenle mandibular büyümesi olan bir hastada diğer alanlar değerlendirilirken mandibular büyüme kapatılarak değerlendirme yapılmalıdır.

Büyük bir Mandibulada Klinik Görünüm

Profilden çenenin çok belirgin olması en kareteristik özelliğidir. Bu görünümde çene küçük dahi olsa(microgenia) mandibulanın büyük olması bu görünüme neden olmaktadır.

Bu hastalarda profilden alt dudak çok öndedir. Dudaklar tam kapanmaz. Mentolabial katlantı düzleşmiştir. Gonial açı değişkendir. Mandibular rotasyonua bağlı olarak bu açı azalıp artabilmektedir.

Mandibulanın Bigonial Mesafesi

Mandibulanın gonial mesafesi yani bigonial mesafe önemlidir.

Bigonial mesafenin artması kemiksel bigonial artış yada çiğneme kası olan masseter kasından kaynaklanabilmektedir. Normalde Bigonial mesafe yada genişlik erkeklerde 106 ± 7 mm, kadınlarda 98 ± 7 mm dir.

Masseter kasının aşırı aktivitesi ile kasın büyümesi zamanla mandibulanın gonial alanında değişime hatta kemiksel büyümeye neden olmaktadır.

Mandibular Simetri ve Asimetri

Mandibulanın lokal büyümesi yada büyümesin durması asimetrilere neden olmaktadır. Örneğin çocukluk döneminde tek taraflı temporomandibular eklem travmaları tek taraflı mandibular gelişimi baskılanmakta buda tek taraflı mandibular asimetriye neden olmaktadır.

Mandibular asimetri 3 gurupta değerlendirilmektedir.

• Hemimandibular hiperplazi (HH); mandibulanın aşağıdaki resimde olduğu gibi tek taraflı aşağı doğru fazla büyümesinden kaynaklanmaktadır.
  Burada tek taraflı olarak  mandibula ve condyl etkilenmiştir ve büyümüştür. Bu büyüme tarafında mandibular ramusun yüksekliği artmıştır ve mandbula alt sınırı diğer tarafa göre aşağı daha fazla açılanmıştır. Ayrıca bu taraftaki mandibula gövdeside büyümüştür. Bu taraftaki dişler büyüme yönünde açılanmakta ve dişlerin orta hatta kapanması tam gerçekleşmemektedir. Çene orta hatta ancak büyüme tarafında çene alt sınır diğer taraf göre daha aşağıdadır. Bu tarafta ağız köşesi daha aşağıda ancak normal lokasyonundadır.
  
  
• Hemimandibular uzama (HE);
  Yüzde asimetri hemimandibular hiperplaziye benzemekle birlikte burada condylar yükseklik normal fakat etkilenen tarafta mandibula uzamıştır ve ayrıca bu tarafta condylar hiperaktivite bulunmaktadır.
  Bu tarafta mandibular gövde uzamıştır. Çene ve diş orta hattı normal tarafa kaymıştır. Yüzün iki tarafının yüksekliği aynıdır ve  değişmemiştir. Alt dudak diğer normal tarafa doğru yer değiştirmiştir
  
  
• Hemimandibular hiperplazi ve uzama ikisi birlikte olabilmektedir.
  Bazen mandibulanın temporomandibular eklem bölümü olan condylar gelişim probemleride mandibular asimetriye neden olmaktadır.  Buna  Unilateral condylar hyperplasia denilmektedir.