Tırnak mantar hastalıkları “Onikomikoz” olarak tanımlanmaktadır. Enfeksiyona tırnak yatağı, matriksi ve plağı tek tek veya birlikte yakalanmış olabilir. Onikomikoz terimi sadece dermatofitlerle oluşan tırnak mikozlarını değil, maya ve küf mantarlarının yaptıklarını da kapsamaktadır. Dermatofitlerin yaptığı onikomikoza ise tinea unguium ismi verilir. Deri mantar hastalıklarının %30'unu, tırnak hastalıklarının da %50'sini oluşturmaktadır. Hastalık tüm dünyada yaygın olarak görülmekte ve giderek artmaktadır. Cilt fungal enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık %30 kadarında onikomikoz da mevcuttur. Tinea pedisi olan hastaların 1/3’ünde onikomikoz da tabloya eşlik etmektedir. 40-60 yaş arasındaki insanlar %15-20 oranında bu hastalığa yakalanırlar.

Tırnak ünitesinin görevleri arasında distal falanksı koruma, dokunuşu destekleme, dokunma duyarlılığını artırma, objeleri kavrama, düğmelere basma gibi aktivitelere katılma şeklinde çok sayıda fonksiyon vardır. Tüm bunların yanında tırnaklar kozmetik açıdan da çok önemlidir. Onikomikoz, tırnağın bu sayılan işlevlerini engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Ayrıca onikomikozlu tırnağın görünümü ve hastalığı çevreye bulaştırma korkusu hastada psikososyal problemlere yol açar. Onikomikozlu tırnakların dermatofitozlar için bir rezervuar oluşturmaları da önemli bir problemdir.

Özellikle ileri yaşlarda görülür. Çocuklarda tırnakların hızlı uzaması, çocukları onikomikozdan koruyucu bir etken olabilir. Dermatofitlere bağlı tırnak enfeksiyonları erkeklerde daha sık görülmesine rağmen kadınlarda da sıklığı giderek artmaktadır; bunun sebebi giyilen dar uçlu ayakkabılar olabilir.

Bazı kişiler tırnak mantar enfeksiyonuna daha duyarlıdırlar. Bu kişiler;

• Diabeti-şeker hastalığı olanlar
• Dolaşım sorunları olanlar
• Bağışıklık yetersizliği (örn., AIDS/HIV enfeksiyonu) olanlar
• 65 yaş ve üzeri olanlar
• Ayak derisinde mantar enfeksiyonu olanlar
• Ayakları çok terleyen veya sürekli nemli kalanlar
• Atletler, koşucular ve dansçılar gibi, ayaklarına fazla yüklenenler.

Tırnaklarda mantar hastalığı yapan mantar etkenleri Trichophyton rubrum(en sık neden), E. floccosum ve Microsporum ile mantarlarıdır. Bunların dışında Candida gibi küf gurubu mantarlarda tırnaklarda sık hastalıklara neden olmaktadır.

Tırnak mantar hastalığı bulaşıcıdır. Enfeksiyona neden olan mantarlar ortak kullanıma açık, ılık ve nemli yerlerde bulunurlar:

• Soyunma odaları
• Ayakkabı içerisinde
• Yüzme havuzu
• Ortak kullanılan duş ve banyolar
• Bahçe
• Sterilize edilmemiş manikür veya pedikür aletlerinde

Tırnak mantar hastalıkları mantarın tırnakta yerleştiği anatomik alana göre sınıflandırılmaktadır. Onikomikozun bu klinik tiplendirmesi ancak enfeksiyonun erken dönemlerinde mümkün olur. Tüm tiplerde hastalığın ileri dönemlerinde bütün tırnak hastalığa iştirak eder ve tamamen distrofik bir görünüm verir.

I. Yüzeysel-superficial onikomikoz(beyaz yada siyah renkte)

II. Tırnak altı-subungual uç ve yan-distal and lateral onikomikoz

• Yama tarzında yada enlemesine bantlar şeklinde
• Prokismal trınak katlantısında yama yada enlemesine bantlar şeklinde
• Derin yayılım

III. Endonyx onikomikoz

IV. Proksimal subungual onikomikoz

• Yama tarzında
• Çizgisel

V. Mikst onikomikoz.

VI. Total distrofik onikomikoz

VII. Sekoder onikomikoz

VIII. Paranişi şeklinde sınıflandırılmaktadır.

Mantar enfeksiyonunun tırnak plağına yerleşme şekline göre aşağıdaki gibi tanımlanır.

Klinik olarak mantarın tek tek bu yerleşimi dışında mikst yerleşimleride görülebilmektedir. 

Tırnak Uç ve Kenarlarında Tırnak Altına Yerleşen Onikomikoz-Distal ve lateral Distal and lateral subungual onychomycosis-DLSO

En sık görülen onikomikozdur. Etken sıklıkla dermatofitlerden T. rubrumdur. Hastalık sıklıkla ayak tabanındaki mantar enfeksiyonu ile başlar. Onikomikozun bu formunda mantar etkenleri tırnak ucundan hiponişiyumu geçerek onikodermal banttan tırnak yatağına ve tırnak katlantılarına ulaşmaktadır. Tırnak yatağının kendisini korumaya çalışması sonucu subungual hiperkeratoz gelişir ve yukarı ilerler. Yapılan bir çalışmada T. rubruma bağlı distal subungual onikomikozlu hastaların hepsinin ayak tabanlarında da hastalık olduğu saptanmış ve bu durumun kalıtsal özellikler gösterdiği bildirilmiştir. Elde edilen verilere dayanılarak T. rubrum enfeksiyonuna otozomal dominant bir yatkınlık tanımlanmıştır.

Tırnakta yerleşimi sırasında tırnak yatağındaki keratinositlerde ortokeratoza, bu da tırnakta onikolize ve opaklaşmaya neden olmaktadır.

DLSO'ya neden olan dermatofitler (T. rubrum, T. mentagrophytes) dışında; Candida albicans, Fusarium spp., Neoscytalidium spp. ve Scopulariopsis brevicaulis türlerini de görmekteyiz.

Tırnakta Yüzeysel Yerleşen Onikomikoz

Tırnak plağının üst tabakalarına yerleşen bu onikomikoz klinik formu, tırnakta neden olduğu renge göre 2'ye ayrılmaktadır.

• Beyaz Yüzeysel Yerleşen Onikomikoz - Superficial white onychomycosis (SWO)

Tırnak lağının üst katmanlarına yerleştiğinde beyaz lekeler şeklinde ortaya çıkmakta. Daha sonra tüm tırnağı kaplamakta. Bu klinik tablo lökonişi trikofitik - leukonychia trichophytica (mycotica) olarak tanımlanmakta. Tebeşir beyazı bu görüntüde tırnak kaba ve normalden daha yumuşaktır.

Bu klinik formda sıklıkla neden T. interdigitale'dir. Mantar dışında Aspergillus terreus, Fusarium oxysporum ya da Acremonium spp. de benzer klinik görüntüye neden olmaktadır. Çocuklarda, HIV pozitif ya da immün sistemi baskı altında olan hastalarda kandida benzer klinik tabloya neden olmaktadır.

Tırnakta yüzeysel tutulumu nedeniyle tırnak üzeri hafif kazındığında klinik görüntü kaybolabilmektedir.

• Siyah Yüzeysel Yerleşen Onikomikoz - Superficial Black Onychomycosis

Klinik yapısı beyaz formu ile aynı, tek farkı etkenden kaynaklanan siyah rengidir. Nadir görülmekle birlikte, sıklıkla nedenler N. dimidiatum ve T. rubrum'dur.

Endonyx onikomikozis

Bu mantar enfeksiyonu saçlı deride endothrix mantar enfeksiyonuna bağlı olarak el tırnaklarına bulaşması ile gözlenmektedir. Tırnak kalınlaşması diğer tırnak mantar enfeksiyonlarına göre daha az, ancak tırnak yüzeyinde pittingler ve tırnak ucunda tabaka tabaka ayrılmalar gözlenmektedir.

Tırnakta kalınlaşma minimal ve opaklaşma fazla gözlenmez. Sıklıkla etken Trichophyton soudanense, ancak T. violaceum ve T. tonsurans da benzer klinik tabloya neden olmaktadır.

Tırnak Proksimali Tırnak Altı Onikomikoz - Proximal subungual onychomycosis - PSO

Onikomikozun nadir klinik tablosudur ve el ile ayak tırnaklarında görülebilmektedir. Mantar etkenleri tırnağın proksimal deri katlantısına epidermisin stratum corneum'una ilk olarak yerleşmektedir.

Bu mantar enfeksiyonunun iki klinik fromu tanımlanmıştır.

• Proksimal Beyaz Tırnak Altı Onikomikoz - Proximal white subungual onychomycosis - PWSO

Mantar etkenleri proksimalde matrise ulaştığında buradan tırnağın plağının alt kısmına yayılmaktadır. Proksimal tırnak katlantısında tırnakta beyaz bir leke ile başlamaktadır. Zamanla lunulaya yayılarak tırnak ucuna doğru ilerlemektedir. Bu enfeksiyona neden olan etken T. rubrum olmakla birlikte T. mentagrophytes, T. schoenleinii ya da E. floccosum neden olabileceğini görmekteyiz.

PWSO klinik olarak hızlı gelişimi AIDS gibi immün sistemi baskı altında olan hastalarda daha sık gelişmektedir.

• Paranişi Sonrası Proksimal Tırnak Onikomikoz

Proksimal yerleşimli sıklıkla Candida, nadir olarak Neoscytalidium ve Fusarium'a bağlı olarak paranişi sonrası ortaya çıkmakta.

Total Distrofik Onikomikoz - Total dystrophic onychomycosis - TDO

Yukarıda anlatılan onikomikozların özellikle de DLSO'nun tüm tırnak ünitesini etkilediği, tırnağın kalın, kaba, ufalmış hatta tamamen kaybolduğu durumlardır.

 

Kronik olgularda 20 tırnak etkilenmektedir. AIDS gibi hastalıklarda bu süreç çok hızlı olmaktadır. Candida enfeksiyonları çok hızlı yayılarak ilerlemektedir. Özellikle ağızda kandidiyazis ve tırnaklarda hızla onikomikozaya neden olmaktadır.

Mikst Onikomikoz

Yukarda anlatılan klinik fromların bir arada olması

Sekonder onikomikoz

Tırnak tutulumu gösteren bir cilt hastalığı sonrasında onikomikoz gelişmesidir. Örneğin tırnakta psoriaizis var sonrasında mantar gelişmesi gib. 

El ve ayak tırnaklarında aynı klinik değişime neden olmaktadır. Tırnakta sarı bir renk değişimi ile başlamakta, daha sonra bu tırnağın bütününü kaplayabilmektedir. Tırnak altında hiperkeratozis - deri kalınlaşması olmakta, bu tırnağın tırnak yatağından ayrılmasına, opaklaşmasına, kolay kırılmasına, sertleşip kabalaşmasına ve tırnak makasları ile kolay kesilememesine neden olmaktadır. Bazen tırnakların tebeşir gibi kolay kırılması ve dökülmesine de neden olmaktadır.

Tırnaklarda mantar hastalıklarında değişiklikler;

• Tırnaklarda sarı-yeşil veya kahverengi renklenme
• Tırnaklarda pul pul kalkma
• Tırnak altında deri kalınlaşması ile tırnağın opaklanarak kabalaşması
• Ayaklarda kötü koku
• Ayak tırnaklarında acı/hassasiyet artışı

Tırnaklarda mantar dışında Pseudomonas denilen bir bakteride renk değişikliği yapmaktadır. Bu tırnakta daha yeşilimsi bir renk yapmaktadır.

Tırnaklara mantar mikrobu bulaşması;

• El ve ayak derisindeki mantar hastalığının yayılarak tırnaklara yerleşmesi ile
• Mantar etkenlerinin direkt tırnağa yerleşmesi ile olmaktadır. Mantarın tırnağa yerleşmesi için tırnak bütünlüğünün bozulması gerekmektedir. Bunu kolaylaştıran nedenler;
  • El/ayak tırnağına sert bir cisimle vurulması
  • Ayak tırnağına basılması
  • Tırnakların çok dipten kesilmesi
  • Ayak parmaklarını sıkıştıran küçük/ucu sivri ayakkabılar

Tanı

Tanı klinik olarak konulabilir. Ancak şüpheli klinik durumlarda tırnaktan alınacak örneklerin mikroskobik değerlendirilmesi yada kültür yapılması ile kesin tanı konulabilmektedir.

Mantar etkeni mantar klinik tablosunu belirlemekte örneğin dermatofit mantaralardan T. rubrum daha çok ayak trınaklarında mantar enfeksiyonuna neden olmaktadır. El tırnaklarında Candida daha fazla onikomikoz, paranişi neden olmakta. 

Deri ve trınağın muayene ile onikomizkoz ön tanısı kolay konulabilmektedir. Ancak laboratuvarda mantar mikroskopisi ve kültürü kesin tanının konulması ve mantar etkeninin tanımlanması için son derece önemlidir.

Ayırıcı Tanı

Tırnakta benzer klinik değişimlere, psoriais, liken planus, egzamalar, temas egzamaları nedene olabilmektedir.

Tedavi

Tırnak mantar hastalıkları bulaşıcı ve ciddi estetik problemlere neden olmaktadır. Özellikle şeker hastalarında, damar problemleri ve nöropatik hastalıkları olanlarda ikincil mikrobik hastalıklarla gelişebilecek ciddi problemlere neden olmaları nedenleri ile mutlaka tedavi yapılmalıdır.

Tedavi sonuçları hemen ortaya çıkmamaktadır. Ancak tırnağın 2-4 aylık uzama sürecinde iyileşme gözlenebilmektedir.

Tedaviler;

• Mekanik yöntemler ve/veya ilaçlar ile mantarlı alanların tırnaklardan uzaklaştırılması; yapılan klinik çalışmalar bu tedavilerde klinik cevabın maalesef tam olmadığını ve hastalığın tekrarladığını göstermektedir.
• Tırnaklara sürülen yada ağızdan kullanılan mantar ilaçlarının 3-6 ay süreyle kullanılmasıdır. Terbinafine, Flukonazol, Itrakonazol gibi ilaçlar el tırnak mantar hastalıklarında 3 ay ayak tırnak mantar hastalıklarında 4-6 ay kullanılmaktadır. Ancak karaciğer yan etkileri nedeni ile doktor kontrolünde dikkatli kullanılmalıdır.
• Son yıllarda kullanılmaya başlayan lazer tedavileri; Her yaş döneminde kullanılabilmesi, yan etkilerinin olmaması, 1-2 seansta tan iyileşmenin sağlanması ile daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır.

Korunma Yöntemleri

Tedaviniz sırasında ve tedaviden sonra tırnaklarınızı korumak için:

• Ayaklarınızı olabildiğince temiz ve kuru tutun,
• Halka açık yüzme havuzu ve duş alanlarında size ait terlik kullanın
• Ayak tırnaklarınızı, parmağın ucunu geçmeyecek şekilde düz olarak kesin,
• Manikür ve pedikür için sterilize aletler veya en iyisi kendi aletlerinizi kullandırın,
• Ayağınıza uyan, sivri burunlu olmayan rahat ayakkabılar giyin,
• Ev içinde kullanılan havluların kişiye özel olmasına dikkat edin,
• Ayaklarınız çok fazla terliyor/nemli kalıyor ise gün içinde çoraplarınızı değiştirin.
• Ayak, çorap ve ayakkabı için mantardan koruyucu spreyler kullanın.