Yüz orta ve alt bölümünün estetik olarak yeniden yapılandırılmasında hastalar tarafından en fazla istenenler; yüksek ve belirgin elmacık kemikleri, hemen altında hafif bir oluklanma ve yüz alt sınırının-jawline keskin kenarlı, üçgen yada kalp şeklinde olması....

Anadolu insanının ırksal özelliklerine özgü standart bir yüz şekli olmamakla birlikte; belirgin ve yüksek elmacık kemikleri, bunun hemen altında oluklanma olmaksızın dolgun yanaklar ve köşeli bir jawline hattı görmekteyiz. Son yılarda sosyal medyanında yoğun etkisi ile Türk kadınları arasında daha belirgin elmacık kemikleri, ince bir yüz ve keskin kenarlı jawline ancak üçgen yada kalp şekildien olması istenmekte ve daha kadınıs ve çekici olarak algılanmakta. Türk erkeleri arasında ise yine belirgin ve yüksek elmacık kemikleri, heman altında oluklanma, daha köşeli ve keskin sınırlı jawline istenmekte ve daha çeklici ve erkeksi olarak algılanmakta. 

Kişinin yüz yapısına uygun olarak elmacık kemiklerinin daha belirigin ve dolgun olması için iplik uygulamaları, hyaluronik asit geçici dolguları yada kalıcı otolog yağ doku enjeksiyonları son derce başarılı estetik sonuçları ile uygulanmakta.  Bu ugulamalar sonrası bişektomi veya lazer lipolizis uygulamları yapılarak oluklanma istenilen ölçülerde yaratılmakta.  

Bazı kişilerde yüzün 1/3 alt dış kısmında (özellikle yanakların altından çene köşesine doğru) kemik ve yumuşak dokular çok belirgin ve dolgun görünmekte. Bu durum yüzün alt kısmının olması gerekenden daha geniş görünmesine ve istenmeyen sert bir ifadeye neden olmaktadır. Bu problemlerde alt çene kemiğine dönük cerrahi yada protez uygulamaları, liposakşın, lazer lipolizis, hyaluronik asit dolguları yada otolog yağ doku enjeksiyonları yapılmakta. Bu dolgun görünüm nedenlerinden biriside bu alan yerleşimli masseter kasıdır.  Masseter kası kaynaklı problemlerin klinik olarak anlaşılması oldukça kolaydır. Dişler sıkıldığında aşağıdaki resimde olduğu gibi dokular belirginleşiyor ve dolgunluk artıyor ise masseter kası kaynaklıdır.

Yüzümüzde diğer yüz mimik kasları dışında çiğneme fonksiyonunu yani alt çene kemiğinin açılıp kapanmasını sağlayan çiğneme kasları bulunmaktadır. Masseter, Temporalis  ve Medial pterygoideus kas alt çenenin kapanmasını sağlarken Lateral pterygoideus kası ağzın açılmasını sağlayan tek kastır.

Bu kaslar içerisinde Masseter kası yüzün her iki yanında elmacık kemiği ile alt çene kemiği arasında uzanır. Alçene kemiği mandibulanaın kapanmasını sağlayarak ısırma ve çiğneme fonksiyonuna katlır. Bu arada yüzün alt-yan kısımlarının anatomik yapısına katılarak yüzün yumuşak doku dolgunluğu vermektedir.

Bu kasın volümü ve genişliği güçlü ısırma ve çiğneme durumlarında(yenilen besinlerin türleri, diş sıkma ve gıcırdatma, bruksizm, sakız çiğneme vb) ve temporo mandibula eklem problemlerinde artmakta. kasın volüm ve genişliğinin artması-hipertrofisi yüzün ve jawline daha geniş ve köşeli görünmesine neden olmakta. 

Masseter kasının hipertrofisindan kaynaklanan problemlerde kasın volümünün azalması yüz alt kımsının incelmesine ve jawline daha keskin sınırlı olmasını sağlamakta. Bu amaçla  botox uygulanmaları oldukça başarılı ve güzel sonuçlar vermekte.  Ancak kime, hangi noktalara ve hangi dozlarda botox uygulanmalı ? Bu sorunun kaynağı masseter kasının volüm büyümesinin her kişide farklı olması hata aynı kişide asimetrik olarak görülebilmesidir.

Masster kasına botox uygulaması; gülme sırasında ağız köşeleri hareketlerinde kısıtlanma, çiğneme fonksiyonunda azalma yan etkilere neden olabilidği için uzman doktor tarafında uygulanmalıdır. 

Bu nedenle masseter kasını biraz daha detaylı değerlendirelim.

Masseter kası 3 tabakadan ulaşmaktadır. Yüzeysel, orta ve derin olmak üzere.

Her 3 tabakada yukarıda elmacık kemiğinden başlamakta ve aşağı çene kemiğine uzanmaktadır. Ancak her tabakadaki kasların yönleri farklıdır. Bu üç kas tabakası elmacık kemiğinden başladıklarında birbirlerinden ayrı seyretmekte çene kemiğinin 1/3 üst kısmında yer yer birleşmektedir.

• Yüzeyel kas gurubu elmacık kemiğinin ön kısmından başlamakta arka ve aşağı doğru ilerlemekte alt çene kemiğinde “masseter tuberosity” denile hafif çıkıntılı alana tutunmaktadır.
  
  
• Orta kas gurubu ise elmacık kemiğinin arka kısmından başlamakta öne ve aşağı doru seyretmekte ve alt çene kemiğinde “masseter tuberosity” tutunmaktadır.

Masseter kasının volüm büyümesi bu farklı tabakaların tek başına yada birlikte büyümesi-hipertrofisi ile değişmektedir. Bu hipertrofiden başlıca sorumlu olan beslenem tipi ve çiğneme alışkanlığıdır. Bunun dışında sakız çiğneme alışkanlıkları, bruksizm ve temporomandibular eklem problemleride nedenler arasında yer alamakta.

Masseter hipertrofilerinin klinik değerlendi,rmesinde aynı anatomik alanda yumuiak doku büyümesine neden olabilecek parotis bezi ve masster kasının tumoral, inflamatura hastalıkları unutulmamalıdır.  

Kasın hipertrofisi zamanla yüzün alt kısmının-jaw line olması gerekenden daha köşeli ve sert görünmesine neden olmakta.

 

Masseter kasında farklı anatomik volüm artışına göre tipler tanımlanmıştır. Bunlar;

• Tip I; Masseter kasında minimal büyüme. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 20 sini oluşturmaktadır.
  
  

• Tip II; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen kas boyunca tek büyüme bantı. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 35 ini oluşturmaktadır.
  
  

• Tip III; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen kas boyunca iki büyüme bantı. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 3o unu oluşturmaktadır.

• Tip IV; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen kas boyunca üç büyüme bantı. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 5 ini oluşturmaktadır.
  
• Tip V; Masseter kasında elle hissedilebilen yada görülebilen bant yok ancak belirgin kas büyümesi mevcut. Tüm masseter kası volüm artışlarının % 10 nunu oluşturmaktadır.

Masseter kasında hipertrofi tedavisinde ilk basmak yapan nedenlerin ortadan kaldırılması(bruksizm, sakız çiğneme vb). 

Masster kasının cerrahi olarak kısmi olarak çıkarılması düşünülebilir. Bu amaçla çene altından yada ağız içerisinden cerrahi girişimler kullanılmakta. Masseter kas içeririnde RF uygulamları yapılmakta. Bu uygulamalar komplikasyon ve riskleri ile halen kullanılmakta. 1994 yılında ilk kez masseter kas hipertrofilerinde botulinum toksin uygulanmaya başlanmış. 

Masseter kasa botox uygulamalarında hastanın klinik ve estetik muayenesi son derece önemlidir. Örneğin hasta ileri yaşta, jawline üzerinde doku sarkmaları var ve jowl deformitesi fazla ise bu hastalarda masseter botox uygulaması bu olumsuzlukları daha belirgin hale getirebilir. Yada hastanın çok yüksek ve dolgun elmacık kemikleri var ise masseter botox uygulamasının yüzün alt kısmının incelmesi le bunların göreceli olarak daha yüksek ve dolgun görünümüne neden olabilir.  Yada masseter kası üzerinde yumuşak dokuda fazla yağ dokusu var ise botox sonrası masster kası normale dönsede bu alanda istenen doku incelmesi sağlanamayabiir.  

Masseter kasına botox uygulamalarında bir standart yok. Her hasta yukarıda tanmlanan kasın hipertrofisine, estetik yüz yapısına göre klinik olarak değerlendirilerek uygulama yapılır. Ancak her uygulamada botox enjeksiyonlarının yapılabileceği güvenli bir alna belirlenmiştir. Aşağıdaki temsili resimde sarı ile taralı olan alan botox enjeksiyonları için diğer anatomik yapılardan izole güvenli alandır. Enjeksiyonlar bu alanda kas içerisine yapılmalıdır. 

 

İlk uygulam sonrası kasın volümünde azalma 2 haftada fark edilmeye başlanmakta. Etkinliği 3-6 ay sürmekte. 3. ayda kasta volüm azalmsı ilk enjeksiyon sonrası ortalama % 30 iken ikinci uygulamadan 3 ay sonra % 50 lere çıkmakta. 

Uygulama sonrası hastadan masseter kasının günde 2 saatten kısa kullanılması istenerek botox etki süresi uzatabilir.

1-4 noktadan her bir masster kasına 15-40 Unit uygulanmakta. Yüksek dozlarda daha fazla istenmeyen yan etkiler ortaya çıkmakta(çiğneme ve ısırma fonksşyonlarında zayıflama, bu yan etkliler 4-6 hafta içerisinde kaybolmakta).   

Masseter kasına botox uygulaması sırasında toksinin tüm kas katmanlarına uygulanması gerekmekte. Bazı uygulamlarda yüzeysel masseter kasına uygulam yapılmadığında masseter kası volüm olarak azalırken bu kasın hipertrofisi ile anaormal bir görüntü ortyaya çıkabilmekte(bulging). Bu problemler yüzeysel kasa botox uygulaması ile hızla düzeltilebilmekte.