Gözlerin yüzdeki merkezi konumları nedeniyle yüz estetiğinde, güzellik/çekicilik algısında ve bireysel yüz ifadesinde en önemli alan olduğunu biliyoruz. Gözler, yüzün yatay ve dikey düzlemde estetik standartlarını belirlemektedir. Göz kapaklarının iç ve dış köşe mesafesi "palpebral fissür" olarak tanımlanmaktadır. Palpebral fissürün genişliğine eşit olacak şekilde dikey çizgilerle yüz beş parçaya bölünerek yüzün dikey estetik standartları belirlenmektedir. Göz genişliği, yalnızca göz estetiğinin hedeflerinden biri değil, aynı zamanda yüzün genel genişliğiyle de dengeli olmalıdır. Gözlerin yüzün yatay düzlemindeki estetik standartları da son derece önemlidir. Kaşlar ve yanaklar arasında göz ve göz kapaklarının oluşturduğu göz yükseklikleri, yüzün uzunluğu ve diğer estetik alanlarla uyumlu olmalıdır. Yüzün estetik standartları cinsiyet, yaş ile ırksal ve etnik kökenlere göre değişim göstermektedir. Uzakdoğu ırklarında gözlerin tipik özellikleri; küçük gözler, üst göz kapağı katlantısı olmayan "tek üst göz kapağı", epikantusları olan gözler, daha geniş palpebral fissür mesafesi ve şişkin üst göz kapaklarıdır. Avrupalı ırklarda ise daha büyük gözler, belirgin üst göz kapağı katlantısı ile "çift üst göz kapağı", epikantusun olmaması, daha az geniş palpebral fissür mesafesi ve az şişkin üst göz kapakları görülmektedir. Göz çevresinde yapısal ve yaşlanmaya bağlı değişiklikler erken fark edilmekte ve bu bölgedeki küçük değişiklikler bile hastalarda estetik kaygılara neden olmaktadır. Estetik amaçlı göz kapak cerrahileri, dünyada en sık uygulanan estetik cerrahi prosedürlerden biri olması bunun kanıtıdır. Bu nedenle gözler ve onu çevreleyen göz kapaklarının estetik, fonksiyonel yönleri ve anatomik oranları son derece önemlidir.

Göz ve göz kapaklarının estetik olarak değerlendirilmesinde özel terimler, anatomik alanlar ve noktalar (landmark'lar) kullanılmaktadır.

• Blepharo; göz kapağı anlamına gelmektedir. Örneğin, ‘blepharoplasty’ göz kapağı estetik ameliyatıdır.
• Chalasis; sarkma, gevşeme anlamına gelmektedir. Dermatochalasis göz kapaklarında aşırı göz kapağı derisinin oluşmasıdır ve sıklıkla üst göz kapaklarında yaşlanma ile ortaya çıkmaktadır. ‘Blepharochalasis’ göz kapaklarında inflamasyon kaynaklı göz kapağı derisinin çok belirgin olmasıdır.
• Canthus; göz köşesi anlamına gelmektedir.
• Ectropion, göz kapağı kenarının dışa dönmesidir ve sıklıkla alt göz kapaklarında gözlenmektedir.
• Enophthalmos: göz kürelerinin anormal düzeyde göz çukuru içerisinde olmasıdır.
• Entropion: göz kapağı kenarının içe dönmesidir. Bu da kirpiklerin gözde korneada iritasyona neden olmaktadır.
• Exophthalmos: göz kürelerinin anormal düzeyde göz çukurunun önünde olmasıdır.
• Iris; gözün renkli kısmıdır.
• Limbus; irisin kenar kısmıdır.
• Ocular/ophthalmic/optic; göz ile ilgli anlamına gelmektedir. 
• Sclera; göz küresini örten yoğun fibröz doku, gözün beyaz görünen kısmıdır.
• Pupilla; gözün irisinin ortasında ışığın göze kontrollü girmesini sağlayan, lensin olduğu siyah bölümdür. Işığa göre daralıp genişlemektedir. Pupilla 1-8 mm çapları arasında değişmektedir. 

Gözler, göz çukuru (orbital kemik boşluğu) içerisinde yer almaktadır. Orbital kemik boşluğunun piramide benzer yapısı, gözleri yapısal olarak korumaktadır.

Gözleri ve göz çukurlarını önden kaplayan göz kapakları yumuşak dokuları ve kasları

Gözlerin estetik analizinde kullanılan landmarklar

1a; iris, 1b; limbus, 2;sclera, 3; medial canthus, 4; lateral canthus, 5a; alt göz kapağı, 5b; alt göz kapağının serbest kanarı, 6a; üst göz kapağı, 6b; üst göz kapağının serbest kenarı, 7; üst göz kapağı katlantı çizgisi, 8a; kaşın iç kısmı, 8b; kaşın orta kısmı, 8c; kaşın dış kısmı, kaşın kuyruğu olarak tanımlanmıştır. 

Gözde bu landmarklar kullanılarak metrik ölçümler yapılmakta.

 
Göz ve Göz Çevresinin Klinik ve Estetik Analizi

Göz ve göz çevresinin değerlendirmesinde hastanın doğal baş pozisyonunda, NHP olması ve kaşlar ile alının normal yani ifadesiz olması gerekmektedir.

Üst göz kapak katlantı çizgisi

Üst göz kapağında gözler açıldığında göz kapağının kenarına paralel ve aynı eğimde bir katlantı, doğal bir çizgi bulunmaktadır. Buna üst göz kapağı katlantı çizgisi, 'upper lid crease, superior palpebral fold, supratarsal fold' denilmektedir. Üst göz kapağı katlantı çizgisi, göz kapağını açan kasın, levator palpebrae superior kasının, üst tarsa yapışma noktasıdır. Bu katlantı estetik olarak göz tanımında mutlaka olmalıdır. Ancak özellikle doğu ırklarında bu katlantının ırksal özellikler nedeniyle olmadığını görmekteyiz. Batı ırklarında ise yaşlanma ve özellikle dermatochalasis ile bu kaybolabilmektedir.
Bu katlantı, üst göz kapağını altta 1, üstte 2 oranı olacak şekilde 2'ye bölmektedir. Normalde bu katlantı çizgisi iç ve dış canthus hizasını geçmemelidir. Yaşlanma sürecinde katlantı dış kantusu geçebilmektedir. Hasta aşağıya bakarken üst göz kapağı yukarı hafif çekilir ve katlantı çizgisinin kirpiklere olan uzaklığı ölçülmektedir. Bu mesafe 3-6 mm arasında değişmektedir. Kaş ile üst göz kapağı katlantı çizgisi arası mesafe ortalama 6-8 mm olmalıdır.

Üst göz kapağı katlantısı dışarı doğru fazla uzandığında hatta göz kenarını geçtiğinde buna “Connell Belirtisi” denir. Yüzün yaşlanma belirtilerinden biridir ve kaşların düşmesi ile ilişkilidir.

Göz aksı-palpebral fissure aksı

Göz iç ve dış köşesini birleştirdiğimizde buna göz aksı-palpebral fissure aksı denilmektedir. Bu aks içten dışa doğru hafif yukarı uzanmakta, dış göz kenarı içe göre hafif yukarıdadır. Normalde Batı, Caucasian, Kafkas ırklarında gözün iç köşesi dış köşesine göre 2 mm daha aşağıda yerleşim göstermektedir. Bu 2 mm'lik fark Doğu ırklarında daha fazladır ve çekik gözler olarak tanımlanmaktadır. Asıl önemli olan sağ ve sol intercanthal aksın tam burun kökünde, nasionda birleşiyor olmasıdır.

Gözün iç ve dış cantuslarını birleştiren çizginin yatay düzlemle yaptığı açı erkeklerde 2° ± 2° iken, kadınlarda 4° ± 2°'dir. Erkek ve kadınlarda en önemli farklardan, cinsel dismorfisim biriside göz aksındadır.  Erkeklerde bu aks kadınlara göre daha düz hatta dış göz köşesi daha aşağıdadır. Göz üstü kemik yapısı daha önde ve daha güçlüdür. 

Alt göz kapağı, merkezi kenarın alt limbusta veya biraz üzerinde ideal konumuyla hafif bir eğriyle dışarıdan içeriye doğru devam eder. İnce göz kapağı derisi, aşağıda daha kalın yanağa sorunsuz bir şekilde geçiş yapar. Kirpiklerin hemen altında pretarsal orbicularis kasının küçük bir alanı sağlıklı, genç bir görünüm verir.

Göz kapakları

Üst göz kapağı, alt göz kapağından daha büyük, daha kavisli ve hareketlidir. Alt göz kapakları profilde, üst göz kapakları ile karşılaştırıldığında 45 derece geriye doğru açıldığı görülmektedir. Üst göz kapağı kenarı doğal olarak hafifçe kavisli bir kontur çizmektedir. Bu kavisli kontur, göz bebeği ve iç limbus arasında bir tepe yüksekliği oluşturmaktadır. Bu yükseklik "üst göz kapağının merkezi yüksekliği" olarak tanımlanır. Batı ırklarında bu tepe yüksekliği daha belirgindir ve daha keskin bir açıya sahiptir. Gözler açıkken, üst göz kapağının merkezi yükseklik noktası, üst göz kapağı eğrisinin iç canthustan 1/3 dış kısmındadır. Alt göz kapağının göz açıldığında, alt göz kapağı eğrisinin en yüksek olduğu nokta ise gözün pupil ve dış limbusu arasındadır. Bu da alt göz kapağı toplam eğrisinin dış canthustan 1/3 iç kısmındadır. Estetik olarak ideal üst göz kapaklarının cilt ve yağ dokusundan dolayı aşırı dolgun olmaması ya da üst göz kapağındaki sulkusunun derin olmaması istenmektedir. Alt göz kapağı kenarı ile yanağın en çıkıntılı noktası arası mesafe 27 mm ve daha azdır. Alt göz kapağında göz çevresi kasları kalınlaştığında kişi gülerken alt göz kapağında belirginleşme olabilmektedir.

Üst göz kapağı eğrisinin iç kısımda açılanması dış kısmının açılanmasından daha diktir. Aşağıdaki resimde mavi çizgi iç kısmın açılanmasını, sarı çizgi dış kısmın açılanmasını göstermektedir. 

 

Göz korneası ile alt göz kapağının en alt kenarı arasındaki mesafe 5.5 mm'dir. Kornea ile üst göz kapağı kenarı arasındaki mesafe ise 4.5 mm'dir. Üst göz kapağı gözler açık olduğunda göz irisini 2-3 mm örtmektedir. Alt göz kapağı tam iris sınırındadır. Alt göz kapağının daha aşağıda yerleşimi, irisin daha belirgin görülmesine ve skleranın görünmesine, "scleral show" neden olmaktadır.

Gözde estetik olarak kabul edilen mesafeler; 

 

Levator Fonksiyonun ölçülmesi

Levator fonksiyonunun ölçülmesi, gözlerin aşağı ve yukarı bakışı sırasında üst göz kapağı hareketlerinin ölçülmesidir. Kaş hareketleri levator fonksiyonunu etkileyebildiği için ölçüm sırasında kaşın normal pozisyonunda elle tutulması önemlidir. Normal levator fonksiyonu 12 mm'den büyüktür ve ortalama 15 mm'dir. Levator fonksiyonunda önemli bir azalma, konjenital veya miyopatik ptozis belirtisi olabilir.

Göz iç ve dış köşe mesafelerinin değerlendirilmesi

Her iki gözün iç köşeleri arası mesafe (intercanthal mesafe) ırklara göre değişmekle birlikte ortalama 30-35 mm'dir. Bu mesafe, bir gözün iç ve dış köşeleri arasındaki mesafeye, göz genişliğine eşittir. Ayrıca her iki mesafe, yüzün genişliğinin 5'te 1 kadar olmalıdır. Gözde iç canthus arasındaki mesafenin artmasına "telecanthus" denilmektedir. Daha çok Uzak Doğu ırklarında ve Down sendromunda gözlenmektedir. Orbital hipertelorizm; her iki göz çukuru arasındaki duvarın kalınlaşması sonrası gözler arasındaki mesafenin artmasıdır. Bunun azalmasına orbital hipotelorizm denilmektedir.


Gözlerdeki estetik olarak oluşan mesafeler, yüzün diğer alanlarıyla denge içerisinde olmalıdır.

• Göz İç limbusları arası mesafe ağız köşe genişliğine eşit olmalıdır. 

• Intercanthal mesafe kabaca burun kanatları mesafesine eşit olmalıdır.

 

• Interpupillar mesafe nasion ile üst dudak sınırı arasındaki mesafeye eşit olmalıdır.

Alt ve üst göz kapağı deri tonusu

Göz estetik analizinde göz kapaklarında cildin değerlendirilmesi mutlaka yapılmalıdır. Alt göz kapağı derisi işaret ve baş parmak arasında tutularak hafif çekilir ve bırakıldığında deri hızla eski haline dönmelidir. Bunlar, alt göz kapağı derisinin tonusunun ve canthal tendonların tonusunun yeterli olduğunu göstermektedir. Alt göz kapağı derisinin elastikiyeti kontrol edilmelidir. Alt göz kapağı aşağı çekildiğinde elastikiyetinin yeterliliği ile hızla eski haline gelmektedir. Buna “snap test” denilmektedir. Göz kapağı aşağı çekildiğinde göz limbusundan 7 mm uzaklaşabilmelidir. Buna “distraction test” denilmektedir.

 

Üst göz kapağında normalden fazla derinin varlığı "dermatochalasis" olarak tanımlanır. Sıklıkla orta yaş sonrasında gözlenir. Dermatochalasis, gözler kapalı iken ölçülebilir. "Blepharochalasis" dermatochalasis'ten farklıdır. Bu, göz kapaklarında tekrarlayan ödem ve kızarıklığın eşlik ettiği cilt fazlalığı için kullanılmaktadır. Genç kadınlarda gözlenir ve erken yaşta göz kapaklarına kırışıklığa neden olmaktadır.

Göz alt ve üstünde yağ dokusunun fıtıklaşması (herniasyonu) değerlendirilmelidir. Bunun için göz kapalı iken göz üzerine hafif basınç uygulandığında gözün üst ve alt kısmında yağ dokusunun fıtıklaşmasından kaynaklanan şişmelerin oluşmasına bakılmaktadır.

Alt göz kapağının daha altında festoon (cheek bags, malar bags) olarak geçen yağ dokusunun fıtıklaşmaları olabilmektedir. Bu, alt göz kapağı torbalanması ile karıştırılmamalıdır.

Göz küresi ve göz çukurunun değerlendirilmesi

Gözlerin klinik ve estetik olarak değerlendirilmesinde, göz küresi ile içerisinde yer aldığı göz çukuru arasındaki ilişkinin belirlenmesi için şu yöntem kullanılmaktadır: Yüze önden bakışta, gözün irisinden geçen dik bir çizgi çizilmektedir. Bu çizginin göz çevresi kemiğini üstte ve altta kestiği noktalar işaretlenmektedir. Sonra yüzün sağ ve sol yanından, profil değerlendirmesine geçilerek bu 3 noktadan geçen 3 dik referans çizgileri kullanılmaktadır.

• Göz kornea çizgisi; göz küresinin profilde en ön noktası, korneadan geçen çizgi.
• Üst göz çukuru kemiki çizgisi; kornea çizgisinin 8–10 mm önünde yer almaktadır.
• Alt göz çukuru kemik çizgisi; bu referans çizgisi kornea çizgisinin önünde yada gerisinde yer alabilmektedir. Önünde olması yüzde daha genç bir görünüme neden olmaktadır. Gerisinde olması yüzde daha yaşlı ve yorgun bir ifade vermektedir. Sıklıkla yüzün orta kısmının yeterli gelişmemesinden kaynaklanmaktadır.

Estetik olarak sağlıklı cilt tonu, pürüzsüz bir görünüm ve daha parlak bir cilt, artan çekicilik, gençlik ve sağlıkla ilişkilidir. Kırışıklıklar yaşlanmanın bir işareti olduğundan, göz çevresi pürüzsüz ve kırışıklıksız olmalıdır. İdeal olarak, göz çevresinde pigment düzgün ve yüzün cilt tonu ile tutarlı bir görünümde lekelerden arındırılmış olmalıdır.

Göz üst dış kısmının değerlendirilmesi

Göz üst dış kısmı yüz estetiğinde önemli bir değere sahiptir ve burası dikkatli değerlendirilmelidir. Bu alan normalden hafif daha dolgun görünmelidir. Bu kişiye daha genç ve çekici bir ifade vermektedir. Göz çevresi kemiğin üst dış kısmının daha öne ve aşağı çıkıntı yapması ya da burada bulunan gözyaşı bezinin belirgin olması buranın daha dolgun görünmesine neden olmaktadır. Bu aşırı dolgunluk kişiye daha yorgun bir ifade vermektedir.

Üst göz kapağı pozisyonu ve korneal ışık refleks mesafesi

Putterman ve Urist, üst göz kapağı pozisyonunu değerlendirmek için korneal ışık refleks mesafesi (MRD) olarak tanımlanan özel bir yöntem geliştirmişlerdir. MRD'yi belirlemek için hastanın gözlerine doğru göz hizasında tutulan bir ışık tutulur ve kornea ışık refleksine bakılır. MRD1, kornea ışık refleksinden merkezi üst göz kapağı kenarına kadar olan mesafeyi tanımlarken, MRD2 de benzer şekilde kornea refleksinden merkezi alt göz kapağı kenarına kadar olan mesafedir. Doğru ölçümü sağlamak için kaşın doğal bir pozisyonda olması gerekmektedir. Bu yöntemle palpebral fissür kullanılmadan üst ve alt göz kapağı yükseklikleri hesaplanabilmektedir. Palpebral fissür bazı ırksal ve etnik gruplarda olmayabilir. Normalde etnik gruplar arasında değişkenlik olsa da, normal MRD1 3,5 mm ila 4,5 mm'dir. Her iki gözde MRD ölçümleri göz arasındaki simetrinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Anormal bir MRD1 değeri ptotik göz kapağı pozisyonunu daha belirgin hale getirir.

MRD belirlendikten sonra, var ise palpebral fissür (Tarsal platform show, TPS) ve kaş hattı (göz kapağı kıvrımının üstündeki deri kıvrımı, BFS) işaretlenerek ölçümler yapılmaktadır. Batı ırklarında düzgün tanımlanmış bir göz kapağı kıvrımı, kadınlarda merkezi göz kapağı kenarının 10 ila 12 mm üzerinde, erkeklerde ise 7 ila 8 mm üzerindedir. Farklı etnik gruplar arasında belirgin farklılıklar görülmektedir. Tarsal platform show (TPS), Batı Avrupalılarda normalde 3 ila 6 mm olan göz kapağı kıvrımının üstündeki derinin altında görünen sabit pretarsal deri miktarıdır.

Gözlerin simetrisi

Simetri, yüz güzelliğinin algılanmasında büyük önem taşır. İnsanlar simetriye karşı hassas bir algıya, mükemmel simetriyi algılama ve çok az miktarda asimetriyi ayırt etme yeteneğine sahiptir. Simetri ve çekicilik arasındaki ilişki önemlidir. Bu nedenle gözlerin simetrisi iyi değerlendirilmelidir. Bunun için göz çevresinde yukarıda tanımlanan tüm özelliklerinin simetrisine bakılmaktadır. Klinik olarak anlamlı asimetri miktarı konusunda genel bir fikir birliği olmasa da, %30'u kadar asimetrilerin fark edilemediğini göstermektedir.

Kaş-burun ucu estetik çizgisi

Kaşın iç kısmının kavisli seyri burun sırtı çizgisi ile yumuşak bir geçişle devam etmektedir. Buna Kaş-burun ucu estetik çizgisi denilmektedir. Erkeklerde kaş-burun ucu estetik çizgisi daha köşelidir. Hatta L harfine benzeyebilmektedir.

 

Estetik olarak güzel ve çekici gözlerin tanımı

Birçok klinik ve estetik çalışma, güzel ve çekici bir gözü tanımlayan unsurları belirlemek için yapılmıştır. Estetik olarak güzel ve çekici algısının saf matematiksel ölçümlerde değil, uyum ve dengeyi yansıtan oranlardan kaynaklandığını biliyoruz. Örneğin, bir yüzde üst göz kapağında, pretarsal boşluğun üst göz kapağı kıvrımına oranı, belki de o bölgenin estetiğinin en önemli belirleyicisidir. Üst göz kapağındaki boşluğun görsel algısı, üst göz kapağı kıvrımı, kaş pozisyonu ve cilt gerginliği gibi diğer estetik parametreler ile kullanıldığında gözlerin estetiğini daha iyi tanımlamaktadır. Hangi oranların çekici gözleri tanımladığı belirsizdir. Bununla birlikte, kaş-üst göz kapağı kıvrımı mesafesinin pretarsal cilt gösterisinin 3 ila 5 katı olması gerektiği savunulmaktadır. Ancak bunun çekici gözlere sahip birçok hastada doğru olmadığı gözlemlenmiştir. Göz estetik uygulamaları yine de pretarsal boşluk ile üst göz kapağı kıvrımı arasındaki ideal oranları geri kazandırmaya odaklanmaktadır. Estetik olarak güzel ve çekici gözlerin tanımında altın oran kullanılmıştır.

Bunun için hastanın fotoğrafları üzerinden analiz yapılmaktadır. Kirpik çizgisi, göz kapağı kıvrımı ve alt kaş kenarı çizilir. Pretarsal (kirpik çizgisi-göz kapağı kıvrımı) ve üst göz kapağı kıvrımı (göz kapağı kıvrımı-alt kaş kenarı) yükseklikleri gözün iç kısmi punctum, iç limbus, orta göz bebeği, dış limbus ve dış kantus seviyelerinden ölçülmektedir. Kirpik çizgisi, üst göz kapağı kıvrımı ve kaş kenarının en tepe noktaları belirlenmektedir. Sonra ϕ = “altın oran” = 1.6180339887... ile çıkarılmış “altın spiral” şablonu göze uygulanmaktadır. Altın spiral, referans noktaları olarak dış kantus ve orta göz bebeği seçildiğinde spiralin yukarı kıvrımında kirpik çizgisi, göz kapağı kıvrımı ve kaş eğriliği tepe noktaları bu spirale uyumlu olmalıdır.