Ameliyatsız Burun Estetiği

: Gösterim: 32818

Estetik burun cerrahisi; hastalar tarafından en fazla tercih edilen yüz estetik uygulamaları prosedürüdür. Ülkemizdeki başarılı Plastik Cerrahi ve KBB uzman arkadaşarımızın estetik burun cerrahisi sonuçları dünya ile yarışacak düzeydedir.

Günümüzde, benimde bu makale başlığında kullandığım "Ameliyatsız Burun Estetiği" uygulamaları maalesef estetik burun carrahisinin bir alternatifi olarak kullanılmakta ve hatta hastalara cerrahinin yerine sunulmakta. Ancak unutulmamalıdır ki "Estetik Burun Cerrahisi-Rinoplasti" burun estetiğinin altın standartıdır. Estetik cerrahi sonuçlarını yakalayabileceğimiz alternatif bir tedavi yoktur. Rinoplasti uzman estetik cerrahlar yada KBB uzamanları tarafında yapılmalıdır.

Ameliyatsız burun estetiği bir cerrahi yöntem değildir. Ameliyatsız Rinoplasti, Nonsurgical Rhinoplasty-NSR olarakta tanımlanmaktadır. Bu yöntemde burunun anatomik yapılarına cerrah olarak müdahale edilmez. Burada yapılan botulinum toksin, uzun kalıcılığı olan dolgu ve yağ transferleri yada özel iplikler ile burunun küçük estetik problemlerine çözüm bulmaktır. Özellikle cerrahi rinoplasti sonrası gelişen küçük estetik kusurlar için tercih edilmektedir. Bu uygulamalar ;

Burunda estetik ve anatomik olarak major bir problemi olmayan uygun hastalarda;
Rinoplasti cerrahisi olmak istemeyen hastalarda
Rinoplastinin iyileşme sürecini istemeyen hastalarda
Rinoplasti sonrası halen küçük estetik problemleri kalan hastalarda
Daha önce problemli rinoplasti geçirmiş ve bu nedenle ameliyat olmak istemeyen hastalarda
Özel bir gün nedeni ile iyileşme süreci yaşamak istemeyen hastlarda tercih edilmektedir.

Bu uygulamalar uygun burun yapılarında ve problemlerinde buruna güzel, estetik ve doğal bir görünüm sağlayabilmekte. Bu uygulamaların bence en güzel tarafı ise hastayı günlük sosyal ve akademik yaşantısından uzaklaştırmadan, rutin günlük akışı bozmadan rahatlıkla yapılabiliyor olması. Bu yöntemlerden birisi yada kombinasyonu kullanılarak burun ucunda daralma ve kanatlarında daralma, burun ucunun kaldırılması, burun sırtında hafif düzensizliklerin giderilmesinde kıkırdak ve kemik yapısında değişiklik yapmadan, lokal anestezi altında, 30-40 dakikalık bir sürede uygulama yapılarak istenlen estetik sonuçlar sağlanmakta. Bu yöntemlerde cerrahi kesi ve dikiş yapılmadan müdahaleler yapılmakta. Uygulama sonrası burunda 2-3 günde kendiliğinden geçecek bir ödem oluşmakta. Burun içerisinde cerrahi bir çalışma yapılmadığı için de tampon kullanılmaz. Hasta sosyal yaşamına hızla dönebilmekte.

Ameliyatsız Rinoplasti; Dolgu Uygulamaları ve Otolog Yağ Transferleri

Yarı geçici dolgular yada kalıcı otolog yağ transferleri ile burun konturlarındaki düzensizlik ve asimetriler yumuşatılmakta, kamufla edilmekte. Dolgular ve otolog yağ dokusunun burun derisi altına ve burun anatomik yapıları arasına enjekte edilerek yapılan burun estetiği girişimlerinin yeni olmadığını görüyoruz. 19. yüzyılda burun kemerlerinde parafin içeren dolgular(günümüzde parafin dolgu olarak kullanılmamakta) kullanılmış. Yine aynı yüzyılda rinoplasti cerrahisi sonrası gelişen deformitelerde hastanın kendi yağ dokusu ile yağ tarnsferileri kullanılmıştır. 1986 yılında dolgu rinoplastisi için silikon kullanıldığı görmekteyiz.

Günümüzde dolgu olarak 2006 yılından beri "Hyaluronik asit", "Kalsiyum hidroksiapati-CaHA", "metil metakrilat " ve "otolog yağ dokusu" kullanılmakta.

Çapraz bağlı hyaluronik asit içeren dolgular günümüzde en sık tercih edilen dolgulardır. 0.8-1.5 cc hyaluronik asit burun estetiğinde 1 yıldan fazla kalan estetik sonuçları ile kullanılmakta.

Kalsiyum hidroksiapati-CaHA içeren dolgular yapısında 25–45µm çapında CaHA, gliserin, karboksimetil sellülöz ve su içermekte. 2006 yılında FDA tarafında dolgu amaçla kullanımına onam verilmiş ve bu yıldan beri hyaluronik asitler gibi burun estetiğinde kullanılmakta. 0.3-1.5 cc kadar CaHA bu amaçla kullanılmakta.

Son yıllarda metil metakrilat dolgu olarak kullanılmakta. 20% metil metakrilat % 80 sığır kolajeni içeren dolgu yapısı ile kullanılmakta( dolgu öncesi mutlaka sığır kollajenine karşı deri allerji testi yapılmalıdır).

Burun dolgu estetiğinde ilk doğru adım estteik burun cerrahisinde olduğu gibi hastanın yüz ve burun estetiğinin değerlendirilmesi olmalıdır. Hastanın burun anatomisi; burun derisi ve yumuşak dokusu, kıkırdaklar ve kemik yapısı ve özellikleri dikkatlice değerlendirilmelidir.

Burun yumuşak dokusu en dıştan kemik-kıkırdak dokusan kadar beş katmandan oluşur; deri, yüzeysel deri altı yağ dokusu, fibromüsküler tabaka(SMAS:yüzeysel muskuloaponevrotik sistem),derin yağ dokusu ve kemik-kıkırdak ları örten perikondriyum / periosteum tabaka.

Tüm dolgu uygulamlarında olduğu gibi burunun damarsal anatomisi çok iyi bilinmelidir. Burun arterleri aşağıdaki resimde görüldüğü gibi özellikle facial ve oftalmik arterlerden gelen dallardan oluşmakta. Facial arter external carotid arterden kaynaklanır. Yüzde üst dudak ve angular arter dallarını oluşturmakta. Angular arter burun kenarından yukarı çıkarken lateral nasal arteri vermekte ve yukarda oftalmik arter ile birlikte dorsal nasal arterleri oluşturmakta. Superior labial arter kolumella boyunca yukarı burun ucuna ve burun sırtına dallar vermekte.

Burun sırtının alt kımsındaki nasal arter fibromüsküler tabaka ile derin yağ tabakası arasında seyretmekte. Buna karşılık burun sırtının üst bölümünde arter daha yüzeysel yağı tabakasında seyretmekte. Burun sırtının üst kısmında arter intercanthal(göz iç köşelerini birleştiren hat) hattın 20,3 ± 3,5 mm altına kadar sağ ve sol dalları birleşerek zengin bir ağ tabakası oluşturucak şekilde uzanmakta. Burun sırtında kan damarları yüzeysel dokularda çok zengindir. Bu nedenle dolgu uygulamaları derin (periost-perikondrial yapı üzerine) yapılmalıdır. Ayrıca dolgu maddeleri burun derisi çok ince olanlarda yüzeysel yerleştirildiğinde fark edilebilir hatta elle hissedilebilir.

Uygulama sırasında damar komplikasyonlarının azaltılması için 3 lü manevra kullanılmakta(3P Maneuvering; Pinching, Pushing ve Pulling). Uygulam alanında deri iki parmak arasında sıkılarak alttaki damarsal dokulardan uzaklaştırılmakta(Pinching), dolgu enjeksiyonu yapılmadan önce enjektör pistonu geri çekilerek en az 2 sn beklenmekte(iğnenin dmara içerisinde olup olmadığının kontrol edilmesiİ Pulling), yavaş enjeksiyon yapılmakta... gibi.

Burun sırtında dolgu uygulamalarında dolgunun burun sırtında supra perikondrial-periosteal yerleştirilmesinde en ideal giriş noktası burun ucundandır (infratip lobule). Aşağıda kadavra örneğinde olduğu gibi burun ucunda kanül ile girilerek burun sırtında derin dokularda uygulama yapılır. Burun estetik cerrahisinde sıklıkla estetik ve anatomik problemler için kıkırdak yada kemik graftleri kullanılmakta. Burun dolgu uygulamalarını bu greftlerin jel fromu gibi düşündüğümüzde; dolgular ile burun sırtında, nasofrontal açıda-radix ve nasolabial açıda-columelle ve burun ucunda uygun hastalarda estetik olarak istenilen sonuçlar elde edilmekte. Özellikle hafif asimetrilerde ve rinoplasti cerrahisi sonrası küçük kusurlarda olduça iyi sonuçlar alınmakta.

Dolgu uygulamaları hastanın burun estetik ihtiyaçlarına göre değişmekle birlikte deri altına derin planda(superficial musculoaponeurotic yapı altına) columella, radix ve burun dorsumuna yapılmakta.

Aşağıdaki hasta örneğini düşünüldüğünde hastanın nasofrontal açısı geniş, nasolabial açısı dar ve burun sırtında hump-kambur bulunmakta.

Bu hastada klasik olarak burun ucundan kanül ile burun sırtında kamburun üst ve alt bölümüne ve kolumellaya dolgu yapıldığında estetik olarak yukarda tanımlanan problemler çözülmüş olmakta.

Burun sırtının belirginleştirilmesi ve yükseltilmesi

Burun ucunun estetik yapısının belirginleştirilmesi ve kaldırılması

Burun kemerinin dolgu ile kamofile edilmesi

Burun sırtındaki asimetrinin düzeltilmesi

Rinoplasti sonrası kontur düzensiziklerinin toparlanması

Burun estetiğinde otolog yağ transferinde daha detaylı bilgi için...

Ameliyatsız Rinoplasti; İplik Askı Sistemleri

İpliklerle yüz ve vücut şekilledirme son yıllarda hızla geniş kullanım alanları ile kendisine estetikte yer bulmakta.

Uygun hasta ve burun problemlerinde özel ipliklerle ameliyatsız burun ucu kaldırma, burun ucunun yeniden şekillendirmesi, burun tabanının daraltılması, burun sırtı asimetri ve deformitelerinin düzeltilmesi yapılabilmektedir. Estetik cerrahi rinoplastide ipliklerle dokuların tekrar şekillendirmesi zaten yapılmaktadır. Burada ise cerrahi yapmaksızın deri altı yada burun mukozası altından iplikler doku şekillendirilmesinde kullanılmaktadır.

İplik uygulamalarında normal yada yarı elastik iplikler kullanılmaktadır.

Deri altından özel teknikler kullanılarak iplikler ile burun ucu kaldırabilmekte, burun tabanı daraltılabilmekte.
Burun içerisinden mukoza altından özel teknikler kullanılarak iplikler burun ucunun yeniden yapılandırılması, kolumellanın şekilendirilmesi ve stabilizasyonu sağlanmakta
Burun kanatları yeniden şekilendirilebilmekte
Burun yapısındaki fibröz dokular ve kırkırdaklara bu iplikler kullanılarak burun sırtı yenden şekillendirilebilmektedir.

Burnun aşağıdaki resimdeki gibi kırkırdak ve kemik yapısını düşünürsek

Burun ucunu alar kıkırdak şekillendirmektedir. Alar kıkırdağın medial, middle ve lateral üç parçası tanımlanmıştır. Medial parça burun delikleri ortasında yer alan columellayı oluşturur. Middle parça burun ucunun şekilenmesini sağlamakta. Lateral parça ise burun kanatlarının yapısını oluşturmaktadır.

Burun ucunun iplikler ile kaldırılması ve burun ucu ile sırtının yeniden şekillendirilmesi

Kapalı yada açık rinoplasti ameliyatlarında burun ucunun kaldırılması ve yeniden şekillendirilmesinde yukarıda tanımladığımız alar kıkırdak uygulamaların asıl hedefi. Ameliyat sırasında bu kıkırdağı estetik yapılandırmak için; kesilmekte, başka vücut alanlarından(kulak gibi) kıkırdak eklenmekte yada sentetik greftler konulmakta. Bu yeniden yapılandırmada dikişlerde kullanılmakta. Bu temel yaklaşımdan yola çıkılarak rinoplasti ameliyatı yapılmaksızın özel iplikler ile burun ucunun yeniden şekillendirilmesi ve kaldırılması uygulamaları geliştirilmiştir.

Ancak estetik burun ucu girişimlerinde rinoplasti ameliyatlarına bu yöntemleri bir alternatif olarak düşünmek yanlıştır. Ancak uygun hastalarda kullanılmalıdır.

Aşağıdaki gibi bir hasta burun estetik probleminde ameliyatsız burun estetiğinden bahsedilmesi yada aşağıda 2. fotoğrafta rinoplasti ile elde edilen sonuçların elde edileceğinin ifade edilmesi hastanın kandırılmasından başka bir şey olmayacak ve etik dışı tıbbi bir yaklaşım olacaktır.

Bu yöntemin ofis koşullarında sedece lokal anestezi ile yapılması, 15-20 dakika kadar kısa sürede uygulanması, deride dikişlerin ve cerrahi kesilerin kullanılmaması, sonuçların doktor ve hasta tarafından hemen değerlendiriliyor olması, uygulama sonrası morluk ve ödemin çok daha az gelişmesi, burun içi tamponların kullanılmaması, iyileşme süresinin kısa olması, hastanın günlük aktivetisine hemen dönebilmesi, dolgu ve yağ enjesiyonu gibi diğer yöntemlerle hemen kombine edilebilmesi ve düşük uygulama maliyetleri gibi avantajları bulunmaktadır. Hastanın uygulamayı ve hemen sonrasını görebilmesi belkide hasta açısından en önemli avantajlarından birisidir.

Uygulama sırasında kullanılan cerrahi iplikler özel iğneler ile deri altından istenilen anatomik bölgelere bir mekik gibi yerleştirilmekte. Bu nedenle bu uygulamalara son yıllarda "shuttle lifting" mekik askı sistemleride denilmektedir.

Bir çok teknik kullanılmakta.

Standart Teknik

Buruna lokal anestezi uygulanır. İlk olarak buruna deri altından yerleştirilecek ipliklerin planlanması ve işaretlenmesi yapılır. Uygulama alanında sterilizasyon yapılır.

Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi;

Burun sağ tarafında burun kemiği ile lateral kıkırdağın birleşkesinin-osteocartilagenous junction hemen altından 1. nokta belirlenir. Bu hemen hemen gözün iç köşesi hizasında ve burun sırtının 4 mm sağ tarafında. Bu noktanın solda simetriği olan 2. nokta belilenir. 1. noktadan özel iğneler ile deri ve deri altı dokuları dik geçilir, burada lateral kıkırdağın fibröz dokusuna ulaşularak bu doku altından 2. doktaya ulaşılarak deriden dik çıkılır.

2. noktadan tekrar dik girilerek lateral kıkırdağın burun sırtı boyunca iğne ile 3. nokta olan burun ucunun sol tarafına ulaşılır. 3. nokta burun ucuna hafif ve buradan deriden çıkmadan burun deliklerini ortada ayıran columellanın en alt noktasından deri altı dokusu ve deriden dik açı ile çıkılır. Sonra columella üzerindeki bu noktadan tekrar dik girilerek 5. noktaya oradan ilk başlangıç noktası olan 1. noktaya ulaşılarak deriden çıkılır. Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-5-1 hattına yerleştirilmiş olmakta. 1 de burun ucuna istenilen estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekide iplikler gerilerek deri altında döğümlenerek kırkırdak fibröz yapısında fikse edilmekte.

Bu uygulama ile uygun hastalarda burun ucunun kaldırılması sağlanmakta.

Eğer burun ucu çok geniş ise (alar kıkırdağın geniş olması yada birbirinden çok ayrık durmasından kaynaklanabilir) bunun normalizasyonu ve burun ucunun kaldırılması için yukardaki yöntem basitçe modifiye edilmekte. Bu teknik yukardakine çok benzemekte. Sadece 3. ve 5. noktaya gelindiğinde iğne alar kıkıdağın lateral parçasının içinden geçirilmekte( Alar kıkırdağın lateral parçası burun ucuna hafif basınç uygulandığında elle hisedilmekte). Böylece erimeyen 3/0 prolen iplik 1-2-3-4-5-1 hattına alar kıkırdağın lateral ucunun içinden geçecek şekilde yerleştirilmekte. 1. de yine burun ucunda istenilen daralma ve estetik kaldırma etkisi sağlanacak şekilde iplikler gerilerek deri altında düğümlenerek kıkırdak fibröz yapısında fikse edilmekte.

Yukardaki uygulama bir modifikasyon ile aşağıdaki resimde görüldüğü gibi yapılabilmekte.

Uygulama yukardaki uygulama ile aynı tek farkı 3. noktaya gelindiğinde columellaya inilmeden sol alar kıkırdak medialinden sağ alar kıkırdak medialine geçilerek 4. noktada deriden çıkılmakta. 4. noktadan tekrar girilerek 1. noktaya ulaşılarak burada iplikler gerilerek bağlanmakta ve deri altında fikse edilmekte.

Bazı hastalarda yukardaki iki teknik daha kısa iplikler ile yapılabilir. Burun ucunun kaldırılması isteniyor ise aşağıdaki resimde gösterilen teknik kullanılır. Uygulama basamakları aynı sadece 1 ve 2 nin burun üzerindeki yerleşimi lateral kıkırdak ile alar kıkırdağın burun üstünde birleşme yerinin hemen üstündenir. Böylece burun ucunu kaldırmak için daha kısa bir iplik kullanılmaktadır.

Burun ucu çok geniş ise ve kısa iplik tekniği kulanılacak ise aşağıdaki resimdeki teknik kullanılmakta. Bu yöntemin asıl amacı burun ucunun kaldırılması yanında alar kıkırdağın medial parçalarının iplik sistemine dahil ederek burun ucundaki genişlemenin daraltılmasıdır. Bunun için sağda 1. noktadan deri ve deri altı dokuları iğne ile dik olarak geçilir ve sağ alar kıkırdağın burun ucunu oluşturan medial üst parçası içinden geçilerek karşı tarafa sol alar kıkırdağın medial üst parçasına ulaşılır ve 2. noktada deriden dik çıkılır. 2. noktadan tekrar deriye dik girilerek aşağı ve iç kısımda sol alar kıkırdağın medial alt paçasından 3. noktada deriden çıkılır. İğne ile 3. noktadan sağ alar kıkırdağın medial alt noktası olan 4. noktaya ulaşılarak deriden çıkılır. İğne 4. noktadan girilerek tekrar ilk başlanan 1. noktaya ulaşılarak 1. noktada iplikler gerilerek düğümle fikse edilir.

Yuardaki tüm teknikler sonrası burun üstü ve burun ucuna steri-stripler konulara üzeri micropore flaster ile kapatılır. 1-2 gün bu şekilde kapalı kalması sağlanır.

Uygulama sonrası hasta günlük aktivitesine hemen dönebilmekte.

Bu iplik uygulaması burun septumu yumuşak olanlarda ve columellası mobil olan kişilerde daha başarılı sonuçlar ile uygulanmaktadır.

Burun ucunun iplikler ile yaniden yapılandırılması

Bunun için özde aynı ancak uygulama yöntemi olarak farklı 2 yol izlenmekte

Burun ucunda deriden ipliklerin kullanılması

Bu yöntem burunun sadece ön kısmına yapılmakta ve burun ucunun daraltılmasında son derece etkilidir. Lokal anestezi ve sterilizasyon sonrası aşağıdaki resimde olduğu gibi iplikler 1-2 arasında deri altı ve alar kıkırdaklara paralel yerleştirilmekte. Daha sonra 2-4, 4-3 ve en son 3-1 arası iplik yerleştirilerek burun ucu yenilen ipliklerle şekillendirilmekte.1-2 ile 4-3 iplikler birbirine paralel ve sıklıkla 2-3 mm mesafe ile yerleştirilmekte.

Seçilmiş hastalarda ameliyatsız basit uygulanabilir teknik olmakla birlikte klinik cevabı son derece güzeldir.

Burun ucunda ancak burun içinden-mukozadan ipliklerin kullanılması

Bu yöntem kapalı rinoplastik cerrahisi sırasında hastaya burun ucunda T şeklinde doku çıkarılması yada columella sliding yapılırken bu yöntemde kullanılmaktadır. Burada iplikler burun iç orta sağ ve sol yanadan alar kıkırdağın middle parçasına yapılmakta.

İki tür iplik kullanılmakta ilki kendiliğinden emilebilir iplikler ki bunlar 3-4 haftada kendiliğinden kaybolmakta. Diğer kalıcı iplikler ise 3-4 hafta sonra alınmakta.

Burun sırtının yeniden yapılandırılması

Burun sırtı 1/3 alt kısmının lateral alar kırkırdak ile ile yaniden yapılandırılması

Alar kıkırdağın lateral parçası çok belirgin ve buda burun ucunun çok geniş görünmesine nedenoluyor ise bu noktadan deri yüzeyinden lateral alar kıkırdağı içerisine alacak iplik uygulanmaktadır.

Bu uygulama ile burun üzerinde bu noktadaki konveksite azalmakta ve bu alanda burun ucu daralmakta. Tek başın yada diğer rinoplasti cerrahileri ile kombine uygulanmaktadır.

Buru sırtı orta 1/3 kısmına burun lateral kıkırdağa iplik uygulaması

Burun sırtında lateral nasal kıkırdaktan kaynaklanan bir genişlik var ise, burun kemeri estetik cerrahisi sırasında lateral kıkırdakların üst kısmı alındığı için aralıkları açılmış ise bu iplikle estetik uygulama yapılmakta. Bunun için ihtiyaca göre 1-2 iplik kulanılmaktadır.

Özellikle burun sırtında istenmeyen konveks yapılan düzeltilmesinde son derce etkilidir.

Burun tabanının iplikler ile daratılması ve yeniden yapılandırılması

Burun tabanı etnik, ırksal ve kişinin yapısal özelliklerine göre son derece dağişkendir. Asya, Afro Amerikan, Latino Amerikanlarda geniş iken batı ırlarında normaldir. Burun deliklerinin oluşmasında domal açı yani kolumella ile alar lateral kıkırdak arasındaki açı 30 derece olarak korunmalıdır.

Burun tabanı estetik değerlendirilmelerinde nasal septum ve alar kıkırdağın medial parçasının deviasyonları, kolumella ve burun ucu önemlidir.

Burun tabanında klasik iplik uygulaması lokal anestezi altında ve sterilzasyon koşullarında nasolabial açıdan burun tabanında aşağıdaki resimde olduğu gibi 1-2 hattından iplik iğneler ile yerleştirilerek başlanır. Sonra buna 1-2 mm paralel olacak şekilde 2-3, sonra 3-4 ve en son 4-1 ile ilk noktaya dönülerek iplikler bağlanmakta.

Tek taraflı asimerilerde kullanılableceği gibi diğer iplik burun uygulamları ile kombine eidlebilmektedir.

Bazı özel durumlarda sadece alar kıkırdağn medial kısmına kolumelladan iplikler uygulanabilmektedir.

Aşağıdaki resimde gösterildiği gibi normalde alar kıkırdağın iki medial parçası arasındaki mesafe 7,5-15 mm ve alt parça uzunluğu 5-6 mm iken resimde sağda olduğu gibi bunlar normalden fazla olabilir.

Bu durumda klinik olarak burun kolumellasında orta alt bölümde aşırı genişleme ortaya çıkmaktadır.

Bu durumlarda alar kıkırdağın medial parçası ve alt kımsına iplik uygulanmakta

Ameliyatsız Rinoplasti; Botulinum Toksin Uygulaması

Burun alt kısmında burun üst dudak birleşkesinde "depressor septi nasi" kası yer almakta. Bu küçük bir kas gurubudur. Sağ ve solda ala kıkırdağının medial alt kısımlarından, nasal septumdan başlayarak aşağıda maksillar kemikte yada ağızı çevreleyen orbiküler kasta sonlanmaktadır.

Bu kas ile ilgili yapılan çalışmalarda kasın sonlanmasında 3 faklı varyant olduğu gözlenmiştir. Aşağıda gösterildiği gibi % 62 oranında bu kas orbikülaris oris kasına tam karışmakta, % 22 oranaında kısmı karışmakta ve % 16 oranında orbikularis oris kasına hiç karışmamakta yada bu kas rudumenter kalmış olmakta..

Bu kas mimiklerde özellikle gülme sırasında kullanılmakta ve özellikler tip I ve II gülme sırasında

Burun ucu aşağı çekilmekte
Üst dudak ksısalmakta
Gummy smile yani gülme sırasında üst dişler hatta diş etlerinin görünür olması gerçekleşmekte
Üst dudakta katlantı gelişmekte.