Antropologlar ve psikologlar, insan yüzündeki güzellik ve çekicilik algısının gözler ve ağız çevresi tarafından belirlendiğini ifade etmektedir. Bu durum, bireylerin karşılarındaki kişiye bakarken yüz bölgesine, özellikle gözler ve dudaklar, odaklanmalarından kaynaklanmaktadır. Estetik uygulama taleplerinde bu alanlar öncelikli olarak öne çıkmaktadır. Yüz dolgu uygulamaları arasında en çok tercih edilen estetik alan, ağız çevresidir. Bu alanda, özellikle kadınlar tarafından en yoğun talep, dolgun, simetrik ve yumuşak hatlara sahip dudaklar içindir. Ancak, yaşlanma ve yapısal özellikler nedeniyle dudaklar ve ağız çevresinde estetik sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Bu sorunların gelişiminde, ağız çevresindeki estetik alanları destekleyen bağların zayıflaması, yerçekimi etkisiyle dokuların aşağı kayması, üst ve alt çene kemiklerinde (maxillomandibular) ve dişlerdeki değişiklikler, deri altındaki yumuşak dokunun azalması, mimik kaslarının (örneğin orbicularis oris ve depressor anguli oris kasları) aşırı aktivitesi ve boyun platysmal kasının etkileri gibi birçok faktör rol oynamaktadır.

Yapısal değişiklikler ve yaşlanma süreci, ağız çevresinde estetik açıdan olumsuz olarak değerlendirilen çeşitli sorunların ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Bu sorunlar arasında ağız köşelerinin sarkması, marionet çizgileri ve alt çene konturlarının bozulması bulunmaktadır. Bu estetik problemleri gidermek için botoks ve dolgu uygulamalarının birlikte kullanımı sinerjik bir etki sağlamaktadır.

Ağız köşelerinde sarkma

Ağız köşeleri, ağız çevresinin estetik ve çekiciliğinde önemli bir rol oynamaktadır. Ağız köşelerinin yukarıda olması, yüz ifadesine sevimlilik, gençlik, dostluk ve mutluluk gibi olumlu anlamlar katarken, aşağıda olması depresyon, üzüntü, öfke ve yaşlılık gibi olumsuz çağrışımlara yol açar. Ayrıca, ağız köşelerinin düşüklüğü, bu bölgelerde sürekli tükürük birikmesine ve "angular cheilitis" adı verilen bir sorunun gelişmesine neden olabilir. Dudaklar kapandığında, dudakların temas noktaları "stomion" olarak adlandırılır. Bu noktalar üzerinden geçen yatay hat, ağız köşelerinin konumunu belirleyerek ağız köşesi düşüklüğünün klinik tanımında kullanılır. Estetik ve klinik açıdan, ağız köşelerindeki düşüklük ve oluşan katlantılar skorlanarak tanımlanır.

Ağız köşesinin hemen dış kısmında "modiolus" olarak adlandırılan yoğun ve hareketli bir fibromüsküler yapı bulunmaktadır. Bu yapı, ağız çevresindeki kas liflerinin iç içe geçmesiyle oluşur. Bu kaslar arasında buccinator, risorius, orbicularis oris, depressor anguli oris, depressor labii inferioris, zygomaticus major, platysma kasının pars modiolaris bölümü, levator anguli oris ve mentalis yer alır. Bazı kaslar, yalnızca modiolus ile birlikte derideki dermiste sonlanmaktadır. Modiolus, özellikle nasolabial katlantının şeklini ve oluşumunu doğrudan etkiler. Yaşlanma ile birlikte modiolusun hacmini kaybettiği ve ağız köşeleriyle birlikte aşağı doğru yer değiştirdiği bilinmektedir. Erkeklerde modiolusun hacim azalması, kadınlara göre daha belirgindir; bu durum, erkeklerde ağız köşelerindeki düşüşü daha fazla açıklayabilir.

Modiolus, ağız ve çevresindeki dokuları yerinde tutan kas tonusları ile işlev görürken, kasılmaları dudakların, modiolusun ve ağız köşesinin yukarı, aşağı ve dışa hareket etmesini sağlar. Bu hareketler bazı kaslar tarafından doğrudan, bazıları ise dolaylı olarak diğer kaslarla birlikte gerçekleştirilir. Yaşlanma sürecinde ağız köşelerinin düşmesinde "depressor anguli oris" kasının hiperkaitivitesi sorumlu tutulmaktadır. Bu kas için uygun lokasyon ve dozlarda yapılan botulinum toksin (botox) uygulamaları, 6-9 aylık sürelerde etkili sonuçlar vermektedir. Ayrıca, bu kas modiolus yapısına da katkıda bulunmaktadır. Son yıllarda ağız köşelerine botox ve dolgu uygulamalarının yanı sıra modiolusun desteklenmesi gerektiği düşünülmektedir. Bu amaçla modiolusa hyaluronik asit veya PRP uygulamaları yapılabilir.

Ağız köşesinden jawline uzanan marionet çizgisi, kukla çizgisi, 

Ağız alt alanını oluşturan anatomik yapıları hatırlayacak olursak, yüzün alt kısmında en önemli yapı alt çene kemiği (mandibula) ve ona destek olan yumuşak dokulardır. Sağ ve soldaki mandibulalar önde birleşerek çeneyi oluştururken, gövde bölümleri çene sınırında jawline'ı belirler. Arka köşelerde ise mandibular köşe bulunur ve yukarıya doğru ramus bölümünü oluşturur. Yüzün alt kısmında, deri mandibular köşelerde daha inceyken, önde çeneye doğru kalınlaşır. Ağız köşesinin dış kısmından mandibulaya uzanan "superior ve inferior jowl fat pad" yağ dokuları mevcuttur. Mandibulanın alt sınırında "submandibular fat" yer alır ve bu bölgeyi parotid-masseteric fasya kaplar. Bu yağ dokularının tanımları ve yerleşimleri önemlidir çünkü dolgu uygulamaları genellikle bu dokuların altına yapılmaktadır. Ağız köşesinden yüzün alt sınırına doğru uzanan "labiomandibular sulcus" ile jawline'ın kesişim noktası da dikkate değerdir; bu katlantı ve çevresindeki yapılar, yüz alt kısmının estetik uygulamalarında önemli referanslar sunar. Bu katlantı yaşlanma ile daha belirgin hale gelir; katlantının ön kısmında prejowl çöküntüsü, arkasında ise jowl deformitesi gelişir.
Ağzı köşelerinde marionet çizgilerin varlığına, yoğunluğuna ve derinliğine bakılarak klinik skorlama yapılır, problemin klinik şiddeti tanımlanır.

Ağız köşesinde deri altı destek dokuların atrofi ve yerçekimi etkisi ile aşağı doğru yer değiştirmesi daha geniş bir açılanma ile seyreden marionnete çizgisi  ve "A" şeklinde bir deformiteye neden olmaktadır.    

Bazı kişilerde, çocukluk veya yetişkinlik döneminde, yüzün bir tarafında ağız bölgesinin bir yöne kaydığı gözlemlenebilir. Bu kayma, ağlarken, gülerken veya konuşurken daha belirgin hale gelir ve "Asimetrik Ağlama Sendromu" olarak adlandırılır. Genellikle, bu durum doğuştan gelen bir sorun nedeniyle, ağız köşesini aşağı çeken kasın tek taraflı olarak tam ya da kısmi gelişmemesi sonucu ortaya çıkar.

Ağız köşelerinin daha düşük görünümü, mimikler sırasında ve gülümserken daha belirgin hale gelir. Ağız köşesini aşağı çeken depressor anguli oris, mentalis ve platysmal kasların, yüz ifadeleri sırasında sık ve aşırı çalışması, zamanla marionet çizgileri ve labomental çizginin oluşmasına ve derinleşmesine yol açar. Ayrıca, alt çene kemik gelişiminin yetersizliği, alt ve üst çene kapanma kusurları, yaşlanma ile birlikte ciltteki destek dokusu olan kolajen ve elastin ile deri altı yağ dokusu, kas ve kemik dokularının azalması, ağız köşelerinde kırışıklıkların belirginleşmesine neden olan diğer faktörlerdir.

Ağız köşelerindeki sarkma ve marionet çizgilerinin tedavisinde botoks ve dolgu uygulamalarının birlikte kullanılması, estetik açıdan etkileyici sonuçlar elde edilmesini sağlar. Tedaviye, hastanın klinik değerlendirmesinin ardından dolgu uygulamalarıyla başlanır. Bu amaçla monofazik hyaluronik asit içeren dolgular (Juverderm Voluma, Boletero Voluma, Revanesse Contour; 26 mg/ml hyaluronik asit içeren ürünler vb.) tercih edilmektedir.

Yüz alt bölüm dolgu uygulamalarına, öncelikle yüzün orta kısmındaki hacim kayıplarının değerlendirilmesiyle başlanmalıdır. Hastanın klinik ve estetik ihtiyaçlarına göre, malar bölge, göz altındaki Y deformitesi, nasolabial katlantı, labiomandibular katlantı, marionet çizgisi ve labiomental katlantı için yüzeysel hyaluronik asit dolguları kullanılabilir.

Yüz alt bölümünde dolgu işlemi yapılırken, uygulama alanlarının doğru bir şekilde işaretlenmesi ve bölümlerin ayrılması son derece önemlidir. Bu amaçla, mandibulanın alt ve üst sınırları belirlenir. Kadınlarda burun kanatlarından, erkeklerde ise ağız köşesinden çeneye doğru bir dikme inerek mandibula üzerinde işaretlemeler yapılır (çene genişliği için referans çizgileri). Labiomandibular katlantı mandibulaya doğru uzatılarak işaretlenir. Ayrıca, labiomental katlantı ve mandibula köşesi de işaretlenir. 

Ağız köşesi ve merionetta katlantısının dolgularla yeniden şekillendirilmesinde "prejowl alanı" büyük bir öneme sahiptir. Bu bölgedeki doku çökmesi ve arka komşuluğundaki jowl deformitesi, yaşlanma sürecinde alt çene konturundaki düzensizlikler açısından kritik rol oynamaktadır. Bu alanda yapılacak hacim artırımları, ön kısımda çene genişliğini ve hacim alanını etkileyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Yukarıda tanımlanan enjeksiyon noktasına (masseter kasının ön sınırı ve facial arterin önünde) lokal anestezi uygulandıktan sonra, 22G ve 40-50 mm uzunluğunda kanüller kullanılarak derin ve yüzeysel dolgu işlemleri gerçekleştirilmektedir.

Ağız köşelerine dolgu uygulamaları, aşağıdaki resim sıralamasında gösterildiği gibi, öncelikle ağız köşesinden başlanarak mukoza ve deri birleşim noktasına, ardından üst ve alt dudakların vermilion sınırına ve üst dudak dış kısmına 2-4 noktadan dolgu yapılır (kırmızı ile işaretli alanlar).

Daha sonrasında aşağıdaki resim sıralamasında gösterildiği gibi ağız köşesinin aşağıya uzanan alt kısmına birbirini çaprazlayacak şekilde, marionet katlantısına ve prejowl sulcusa dolgu uygulanmaktadır.  

Dolgu uygulamasının ardından, botulinum toksini aşağıdaki resimde mavi ile gösterilen depresor anguli oris (DAO) kasına ve kırmızı ile gösterilen mentalis kasına enjekte edilir. DAO kasına intradermal olarak, mentalis kasına ise kas içine uygulama yapılmalıdır.

Sonrasında, ağız köşelerindeki platysmal kasın etkinliği değerlendirilir ve gerekirse alt çene sınırına botoks uygulamaları yapılır. Alt çene sınırı için yapılan jawline botoks uygulamaları "Nefertiti lift" olarak adlandırılmaktadır. Bu uygulamada, botoks enjeksiyon alanlarının belirlenmesi için jawline işaretlenir. Ağız köşesini kulak memesine birleştiren hattın 45 derecelik açısının jawline ile kesiştiği nokta tespit edilir (bu nokta, depresor anguli oris kasının en dış noktasıdır). Açı kesişim noktasından mandibula köşesine kadar jawline üzerinde 2 cm aralıklarla noktalar belirlenir. Bu noktalara paralel olarak, jawline hattının 1 parmak (2 cm) altında yeni noktalar işaretlenir. Mentalis kası için enjeksiyon noktaları da belirlenir. Çene noktalarının 1 parmak altında simetrik noktalar işaretlenir ve bu noktalara botulinum toksin uygulanır.