Kepeklenme (dandruff), ergenlik sonrası, herhangi bir cinsiyet ve etnik kökene sahip dünya nüfusunun yarısını etkileyen yaygın bir saç derisi bozukluğudur. Saçlı deride kaşıntı ile birlikte pul pul deri dökülmeleri ile karakterizedir. Kepeklenmenin şiddeti, deri kuruluğuna benzer hafif pullanmadan seboreik dermatitise kadar ağır bir klinik tabloya kadar değişmektedir. Kişinin kendisini kirli hissetmesi, kepeklerin saçlarda ve giysilerde varlığı estetik, sosyal ve kişisel algıyı olumsuz etkileyebilmektedir. Bugün bile kepeğin bir hastalık olarak mı yoksa bir saçlı deri bozukluğu olarak mı değerlendirilmesi gerektiği konusundaki tartışmalar devam etmektedir.

Normal şartlar altında, derimizin en üst katmanı olan epidermisteki hücreler, alttan gelen daha yeni hücreler tarafından yenilenir. Bu yenilenme sırasında epidermisin en dış katmanı olan stratum korneumdan (SC) sert ölü hücreler tek tek dökülerek ciltten uzaklaştırılır. Bu olağan süreçte dökülen hücre parçaları gözle görülemeyecek kadar küçüktür. Normalde saçlı deride 1 cm²'de 487.000 deri hücresinin döküldüğü bilinmektedir. Kepeklenmede ise deri döngü süresi azalırken hücre dökülmeleri 2-3 katına kadar çıkmaktadır. Bu hızda üst derideki hücreler, tek tek dökülecekleri koşullar oluşmadığı için, yüzlerce hücrelik kitleler hâlinde dökülerek görülebilecek boyuttaki kepek tanelerini oluşturmaktadır. Bu kepek tanelerinin boyutu ve bolluğu saçlı deride bir bölgeden diğerine ve zaman içinde değişkenlik göstermektedir. Bu değişkenlik klinik belirtilerin şiddeti ile ilişkilidir.

Saçlı deride tutunabilen seboreik dermatit ile kepeklenme arasında açık bir ilişkinin olduğu düşünülmüştür. Seboreik dermatit, deride belirgin bir enflamasyonun varlığı ile birlikte bir cilt hastalığı olarak değerlendirilmesi gerekirken, kepeklenme deride enflamasyon olmaksızın bozulmuş fizyolojik deri pullanması olarak değerlendirilmelidir.

Kepeklenmenin nedenleri üzerine bilimsel konsensüs, birbirine bağımlı faktörler üzerinde odaklanmaktadır.

Saçlı derinin yapısal özellikleri

Kepeklenmenin saçlı deriyi tercih etmesi, saçlı derinin yapısal özellikleri ile ilgilidir. Saçlı derinin kalın saçlar, çok sayıda ter ve yağ bezleri, yüksek nem içeriği gibi yapısal özellikleri, mikroorganizmalar için iyi bir ekolojik ortam sağlamaktadır. Aynı zamanda saçlı deride stratum korneum tarafından üretilen amino asitler, sebase bezlerden salgılanan sebum ve ter bezlerinden salgılanan mineraller, mikroorganizmalar için besin kaynağı oluşturmaktadır. Saçlı deride stafilokok, propiyonibakteriyum ve Malassezia gibi çeşitli mikroorganizmaları görmekteyiz. Bu organizmaların yoğunluğu mm²'de 10³ ila 10⁵ arasında değişmektedir.

Malassezia mantarları

Malassezia türü mantarlar, cildimizdeki protein ve yağlarla beslenir. Bu mantarların özellikle kafa derimizi tercih etmesinin sebebi, saç köklerimizin yer aldığı foliküllerde yağlı sebum salgısının bol miktarda bulunmasıdır. Maya cinsi lipofilik bir mikroorganizma olan Malassezia, saçlı deride özellikle saç folliküllerinin infundibulumunda kolayca kolonize olmaktadır. Bu mayanın saçlı deride kepeklenme dışında pityriasis versicolor ve seboreik dermatit gibi cilt hastalıklarında rol oynadığını biliyoruz.

Kepeklenme sırasında saçlı deride Malassezia seviyeleri normal seviyesinin 1,5 ila 2 katı kadar artmakta, yani deride kolonize olmaktadır. Sebum lipidleri uygun kolonizasyon sağlamaktadır. Saçlı deride kepeklenmede sebum yapımında artış ve kolonizasyonu güçlendiren bir ikili oluşmaktadır. Ancak kepeksiz sağlıklı saçlı deride Malassezia'nın bulunması, kepeklenmede tek başına yeterli bir neden olmadığını göstermektedir. Malassezia mantarları tüm insanlarda bulunmasına rağmen, neden sadece bazı insanlarda kepek oluştuğu henüz kesin olarak bilinmemektedir.

Malassezia'nın yedi türü vardır: M. globosa, M. restricta, M. obtusa, M. sloofiae, M. sympodialis, M. furfur, M. pachydermatis. Bunlar kepek oluşumunda tanımlanmıştır. M. restricta ve M. globosa, kepeklenmede M. furfur'a göre en yaygın olanlardır. Son yıllarda kepeklenme ve Malassezia türleri arasındaki özel ilişkinin, kepek tedavisine yönelik bir strateji olması gerektiği düşünülmektedir.

Saç kepeklenmesinde Malassezia kolonizasyonunun saçlı deri yüzeyinde homojen olmadığı görülmüştür. Bazı stratum korneum hücreleri olan korneositlerde mayanın topak halinde yapışması görülürken, diğer korneositlerde çok az sayıda mantar bulunur. Bu durum tam olarak anlaşılamamakla birlikte, Malassezia bağlanma bölgesinin korneositlerde farklılık gösterebileceği tahmin edilmektedir. Diğer bir varsayım ise doğuştan gelen bağışıklık ile doğal antifungal peptitlerin mayanın az olduğu yerlerde korneositlerdeki varlığı olarak düşünülmektedir. Mayanın kolonizasyonu ile keratinositler tarafından antifungal peptit olan β-defensin-2 yapılmaktadır. Kepeklenmenin yoğun olduğu alanlarda Malassezia bolluğunun bunun azalmasından kaynaklanabileceği ileri sürülmektedir. Bu ilişkiler ile kepeklenmede Malassezia – korneosit ilişki hipotezi geliştirilmiştir.

Malassezia mantarları, ürettikleri lipaz enzimleri ile sebumdaki yağları parçalar. Ancak sadece düzgün yapıdaki doymuş yağ asitlerini tüketebildikleri için fazladan karbon bağları yüzünden bükülmüş yapıdaki doymamış yağ asitlerini atık olarak bırakırlar. Birçok çalışma, kepeklenmede Malassezia lipaz aktivitesinden ziyade kişinin duyarlılık faktörlerinin kepeğe neden olduğunu desteklemektedir. İnsanların bir kısmında, kafa derisine saptanan lipaz kaynaklı bu yağ artıklarının vücudun savunma mekanizmasını harekete geçirerek kepeklenmeye neden olabileceği düşünülmektedir.

Kepeğin mikrobiyal olmayan nedenleri

Güneş ışığına aşırı maruz kalmanın saç derisinde kepeklenmeye ve pul pul dökülmeye neden olduğu bilinmektedir. Sert içerikli şampuanlarla sık yıkama, sık tarama, bazı kozmetik ürünler, tozlar ve kirler saçlı deride irritasyona yol açarak kepeğe neden olur. Kepek oluşturan bünyelerde üretilen kepek miktarı, zamanla değişen hormonal aktiviteye bağlı olarak şekillenmektedir. Çünkü hormonların etkisiyle kafa derisindeki sebum miktarı değişebilmektedir.

Saçlı deride lipidler, sebumun rolü

İnsan saç derisi androjene karşı oldukça duyarlıdır ve sebum bakımından zengindir. Sebum, trigliserid ve kısa zincirli yağ asitlerinden oluşmakta ve stratum korneumda hücreler arası en önemli lipittir. Epidermisin bariyer fonksiyonunda rol oynamamaktadır. Aksine, sebumun varlığı, yüzeye yakın hücreler arası lipit organizasyonunu bozarak deskuamasyonu kolaylaştırabilir; pul pul dökülmeye ve kepeklenmeye neden olmaktadır. Sebum oluşumu, ergenliğin başlamasıyla androjen hormonlarının etkisiyle başlamaktadır.

Kepeklenmesi olan ve olmayan kişilerde sebum salınımının aynı olabilmesi, yağlı saç derisine sahip pek çok kişide kepeğin olmaması gibi bulgular, lipidlerin bir dereceye kadar kepek oluşumunu kolaylaştırabileceğini ancak birincil neden olmadığını açıkça göstermektedir. Deri yüzeyindeki lipidlerin M. orbiculare ve M. furfur'un geçici formunu etkilediği bilinmektedir. Özellikle lipidlerin kolesterol ve kolesterol esterleri, Malassezia'da hif oluşumunu tetiklemektedir.

Saçlı deri bariyer sisteminde bozulma ile bireysel duyarlılık

Saçlı deride epidermisin en üst katmanı olan stratum korneum (SC), su kaybını önleyerek cildin nem içeriğini korumaktadır. SC'de bulunan düşük moleküler ağırlıklı suda eriyebilen moleküllerden oluşan doğal nem faktörü (natural moisturizing factor - NMF), humektanlar gibi atmosferden suyu stratum korneuma çekmektedir. Böylece kafa derisinin koruyucu bariyer fonksiyonunu sağlamaktadır. Bu bariyer sistemi aynı zamanda Malassezia dahil mikroorganizmalar, UV, oksidanlar ve toksik ajanlar gibi dış etkenlere karşı da saçlı deride koruma sağlamaktadır. Saçlı deride şiddetli ve uzun süreli bariyer hasarı, derinin hidrasyonunu bozmakta; atipik saçlı deri hücre çoğalması, farklılaşması ve stratum korneum olgunlaşmasına neden olmaktadır. Bunlar, kepeklenmede klinik olarak pul pul saçlı deri dökülmelerinden sorumludur. Kepeklenmede saçlı deride stratum korneumda yapısal lipidlerde azalma ve düzensizlikler görülmektedir. Bu düzensiz lipidler, deriden yoğun su kaybına neden olurken derinin bariyer fonksiyonunu olumsuz etkilemektedir. Bariyer fonksiyonunun bozulması, saçlı deride irritan maddelere karşı kepek ile birlikte saçlı deride inflamasyona neden olmaktadır. İritan maddeler arasında Malassezia metabolitleri de yer almaktadır. Saçlı deride Malassezia duyarlılığında iklim, düşük nem, mevsimler, sülfaktanlar gibi dış faktörler; stres ve hormonlar ise bireysel faktörlerdir ve klinik hafifleme ile alevlenme dönemlerinden sorumludur.

Kepeklenme ve saçlar

Saçların yoğunluğu, terminal kalın saçlar arasında kepeklerin dökülmesini engelleyerek saçlı deride varlığını artırmaktadır. Kel kişilerde, tüysüz traş edilmiş bölgelerde ve vellus kıllarının bulunduğu bölgelerde kepek bulunmamasını bu kısmen açıklayabilir. Ancak Malassezia mayalarının foliküllerinde yoğun kolonizasyonu asıl neden olmalıdır.

Kepeklenme, telogen effluvium gibi saç dökülmelerine eşlik edebilir.

Kepeklenme, androgenetik alopesi kliniğini şiddetlendirebilir.

Kepeklenme, günlük fizyolojik saç dökülmesini 2-3 kat artırabilir.

Saçlı deride kepeklenmenin klinik skorlaması aşağıda olduğu gibi yapılmaktadır.

 

Kepeklenmenin Tedavisi

Kesin ve köklü olarak tedavi edilemese de özel şampuanlar ve losyonlar ile uzun süre kepeksiz kalınması sağlanabilmektedir.

Kepeklenmenin olası nedenleri yukarıda tanımlanırken tedavi; malassezialara etkili antifungallerin kullanımı, saçlı deriden kepeklerin kolayca uzaklaştırılması için keratinolitik ajanların kullanımı ve saçlı deri stratum korneum bütünlüğünün korunması şeklinde netleşmektedir.

Keratinolitik ajanlar

Stratum korneum hücreleri olan korneositlerin yüzlercesinin bir araya gelerek oluşturduğu büyük kepeklerin saçlı deri yüzeyinden uzaklaştırılması için korneositler arasındaki bağları gevşeten keratolitikler kullanılır.

• Salisilik asitler keratolitik aktiviteye sahiptir.
• Kükürt hem keratolitik hem de antimikrobiyal aktiviteye sahiptir.
• Çinko pirition, epitelyal keratinizasyonu ve/veya sebum üretimini normalleştirmektedir. Kullanımından sonra saçlı deride Malassezia sayısında önemli bir azalma olduğu gösterilmiştir. Çinko pirition tartışmasız en yaygın kullanılan kepek karşıtı ajandır.
• Antimikrobiyal gücünün yüksek olması, şampuanlar içerisinde kolay hazırlanması ve Malassezia kolonizasyonu olan kıl folliküler infundibuluma kolay ulaşması ile tercih edilmektedir.

Kömür ve ardıç ağacı katranının kepek konusunda oldukça etkili olduğu bulunmuştur. Deride ve yüzeylerde lekelenme özellikleri ve kokusu ile kullanımını sınırlamaktadır. Bu ajanlar tek başına ya da kombinasyonları şampuan formları ile kullanılmaktadır.

Yeterli miktarda şampuan, nemli saç derisine nazikçe masaj yaparak uygulanır. 2-3 dakika beklenir, sonra durulanır. Göz temasında hemen gözler durulanmalıdır.

Antimikrobiyal-Antifungal ajanlar

Kepeklenmede en etkili tedavi, Malassezia'ya karşı kullanılan antifungallerdir. Bu amaçla kullanılanların klinik etkinlikleri hemen hemen eşit olmakla birlikte, ketokonazol daha uzun süreli kalıcı etkinlik sağlamaktadır.

• Selenyum sülfid, Malassezia karşıtı etkisi yanında deride antiproliferatif etki göstermektedir. Bu ajanın kullanımından sonra saçlı deride yağlanmada artış yaşanabilmektedir.
• İmidazol antifungal ajanlar arasında ketokonazol, hem kandida hem de Malassezia'ya karşı aktif olan geniş spektrumlu bir antimikotik ajandır.
• Hidroksipiridonlar arasında en sık kullanılan ajan siklopiroks'tur.

Bu ajanlar, tek başına ya da kombinasyonları şampuan formları ile kullanılmaktadır.

Yeterli miktarda şampuan, nemli saç derisine nazikçe ve masaj yaparak uygulanır. 3-5 dakika beklenir, sonra durulanır. Göz temasında hemen gözler durulanmalıdır.

Topikal Steroidler

Kortikosteroidler, antiinflamatuar ve antiproliferatif etkileriyle çalışır. Bunların kullanımı bir doktor gözetimi gerektirmektedir.

Doğal ürünler

Saçlı deride kepeklenmeyi, kuruluğu ve kaşıntıyı önleyen doğal yağlar ve karışımlar kullanılarak yapılan saç bakımı geçmişten beri yaygın olarak kullanılmaktadır. Kepeklenme tedavisinde en sık kullanıldığı bilinen bitkisel ürünler şunlardır:

• Hindistan Cevizi Yağı: En yaygın kullanılan yağlardan biridir. Saç hasarlarına karşı etkili koruma sağladığı bilinmektedir.
• Aloe Vera: İçinde bulunan zengin mineral ve vitaminler sayesinde kepeklenmede kullanılmaktadır. Saçlı deri enfeksiyonları, kaşıntı veya kızarıklıklara iyi gelmektedir.
• Limon Yağı: Özellikle antifungal etkileri ile kepeğin azalmasına katkı sağlar.
• Çay Ağacı Yağı: Antimikrobiyal özellikleri ile kepeklenmede kullanılmaktadır.
• Probiyotik alımını artırmak: Lactobacillus paracasei türü probiyotik alımının orta ve şiddetli kepek sorununu azalttığı gösterilmiştir.,
• Omega-3 alımını artırmak.

Saçlı deriden kepeklenme ve pullanmanın uzaklaştırılmasını kolaylaştıran yukarıda tanımlanan keratolitik ajanlar, antiinflamatuar, antiproliferatif ve doğal ajanlar sıklıkla antifungaller ile birlikte kullanılmaktadır.

Kepek karşıtı şampuan seçiminde yukarıda tanımlı aktif ajanlar dışında şampuanın içeriği de gözden geçirilmelidir. Sert sülfaktan içeren şampuanların kullanımı, saçlı deri bariyer fonksiyonunu zayıflatmaktadır. Bu sülfaktanlar, saçlı deride lipid içeriğinde her kullanımda azalmaya neden olarak saçlı deriye zarar vermektedir. Bu tür şampuanların kullanımı sonrası saçlı deride gerginlik, kuruluk, tahriş ve kaşıntı şeklinde kendini göstermektedir. Saçlı deride stratum korneumda hasarın en aza indirilmesi için şampuanlar içerisinde hafif sülfaktanların kullanımı son yıllarda daha fazla tercih edilmektedir. İçeriğinde anyonik ve amfoterik sülfaktanlar bulunan yumuşak temizleme ürünleri, deri hasarının azaltılması için kullanılmaktadır. Ancak bu tür ürünlerin deri yüzey lipidleri üzerindeki etkileri nedeniyle saçlı deride kuruluk yapıcı özelliklerinin olduğu da belirtilmiştir. Özellikle hassas saçlı derilerde kullanımı için yeni temizleyici ürün içeriğini geliştirme araştırmaları son yıllarda pH'ları nötr sentetik deterjanların ve vücut temizliğinde sodyum alkil izetiyonat kullanımı üzerinde yoğunlaşmıştır.

Herhangi bir nemlendirici bileşen içermeyen sıvı temizleyiciler ile cildin bir kez yıkanmasının bile ciltteki yağ asitleri ve kolesterol seviyesini azalttığı gösterilmiştir. İyonik olmayan sülfaktan bazlı temizleyicilerin, yüzey aktif madde olarak sodyum kokoil izetiyonat içeren hafif temizleme kalıplarına göre deri lipidleri üzerindeki olumsuz etkilerinin daha fazla olduğu bilinmektedir. Temizleyicilerin ciltte lipid üzerindeki hasar yapma etkilerini azaltmak için ürün içeriğinde stearik ve palmitik asit gibi doymuş uzun zincirli yağ asitleri eklenmektedir. Bunlar, temizleme sırasında cilt yüzeyinde aktif miseller oluşturarak ciltten lipid kaybını tamponize etmekte ve temizleme sırasında kaybedilen yağ asitlerinin bir kısmının yenilenmesini sağlamaktadır (temizleme ürünleri içerisinde kullanılan stearik asidin kullanım sonrası stratum korneum içerisinde depolandığı gösterilmiştir). Bu yağ asitleri, deri yüzeyinden kaybedilen lipidlerin yerine geçerek deri su kaybını da engellemektedir. Stearik asit içeren şampuanlar, saçlı deri kepeklenmesinde son derece etkilidir. Stearik asit ile birlikte ürün içeriğine trigliserid gibi yağlar eklenerek kepeklenmede daha etkili oldukları gösterilmiştir.

Bir sağlık problemine bağlı olarak da saçta kepek sorunu yaşayabilirsiniz. Seboreik dermatit, mantar enfeksiyonu, alerjik temas dermatiti ve sedef hastalığı gibi sağlık problemlerine sahip olabilirsiniz. Bu nedenle kepeklenme problemlerinde bir dermatologdan destek alınmalıdır.