Güçlü ve yeni antibiyotiklerin keşfi, kolay ulaşılabilir kişisel hiyjen ürünleri ve toplumsal bilincin artmasına rağmen daha yaygın, tekralayan ve agresif bir kliniğe sahip deri enfeksiyonlarının olduğu bir çağda yaşıyoruz. Antibiyotiklere karşı dirençli yeni mikroorganizmalar, yüzeysel bir deri enfeksiyonunun hızla yumuşak dokularıda içerisine alan derin bir enfeksiyona dönüşmesi, sık tekrarlar, hastanede yatarak tedaviler gerektirmesi, bir deri enfeksiyonunun yaşamı tehdit eden sistemik bir enfeksiyona dönüşmesi...Bu nedenle tekrarlayan deri enfeksiyonlarının önlenmesi ve doğru tedavi yaklaşımları tekrar önem kazanmakta.

Furonkülosis yada sık bilinen ismi ile deri apseleri, çıbanlar kıl folliküllerin( özel bir kılıf ile çevrili kıllar sebase bez ile birlikte folliküler ünit-yapı olarak tanımlanır) derin tutulumu ile seyreden deri enfeksiyonlarıdır. Bir kıl follikülünde inflamatuar ağrılı bir nodül ile başlamakta, zamanla küçük bir abse formuna dönüşmekte. Abse deri bütünlüğünü bozarak dışarıya açılarak iltihaplı bir akıntıya neden olabilir. Bir süre sonra sağlıklı kişilerde kendiliğinden ve deride sekel bırakmadan iyileşmekte. Enfeksiyonun derin yerleşimi ve ikincil olumsuzluklar iyileşme sürecini uzatmakta ve iyileşme sonrası deride skarlara neden olabilmekte. Furonkülosis vücudun kıllı deri alanlarında travma, cerrahi yada yabanacı bir cisim gibi deri bütünlüğünü bozan bir neden olmaksızın gelişebilmekte.

Nadiren yakın temas bulaşması ile kısa bir sürede çok sayıda kişiyi etkileyerek küçük salgınlar yapabilmekte.  Sıklıkla yaşam boyunca 1 atak şekilinde görülürken bazı hastalarda furonkülozisin tekrarlaması söz konusu. Tekrarlayan furunküloz aynı hastada aylar/yıllar boyunca birçok furonkülün art arda ortaya çıkması olarak tanımlanmakta. Tekrarlayan furonkulosis tanımı; 1 yıl boyunca 3 den fazla yeni klinik ataklar için kullanılmakta.

Abselerin oluşumunda sıklıkla suçlanan mikroorganizmalar Stafilokokus aeriustur( bunun dışında korinobakteriyumlar, S. epidermidis ve piyogeneste furonkulozis nedenleri arasında tanımlanmakta). S. aerius insan derisi ve mukozasında bulunan fırsatçı mikroorganizmalar. Deri ve mukozadaki kolonizasyonları ile enfeksiyonlara neden olmakta. Vücutta başlıca yerleşim yeri burun delikleri. Erişkin yaşta insanların % 30 unda burunda herhangi bir klinik bulgu vermeden S aerius kolonizasyonu bulunmakta. Buda hava yolu ile bulaşabilme riskini getirmekte. Bunun dışında ısı ve nemin yüksek olduğu kulak arkası, göğüs altları, koltuk altı, perianal alan ve kasık gibi katlantı yerlerinde de kolonize olabilmekte. 

S. aureus antibiotiklere karşı hızlı direnç geliştirmekte(penisilin, sentetik bir penisilin olan metisilin, vb). Metisiline karşı direnç geliştirmiş S. aerius mikroroganizmaları, methicillin-resistant S aureus organisms, için MRSA kısaltması kullanılmakta. MRSA başlangıçta hastane ve hastane çalışanları kaynaklı "healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)" olarak tanımlanmış. Bunlar özellikle ileri yaşta hastalarda pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, cerrahi alan-yara enfeksiyonları ve bakteriyal sepsislere neden olmakta. Ancak günümüzde hastane kaynağı olmaksızın salgınlar yapan ve "community-associated MRSA (CA-MRSA)" olarak yeniden tanımlanan yeni bir varyantı görülmekte. 

Basit gibi görünen ve sık tekrarlayan furunkülozise CA-MRSA varyantı nedeni ile daha fazla önem verilmekte. Bunda son yıllarda deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında metisiline dirençli stafilokokus aerius -MRSA  salgınlarının ortaya çıkması rol oyanamakta. Bu yeni salgınlar daha bulaşıcı, klinik olarak sepsise gidecek kadar agresif seyretmekte. Her sene hastane yatışı gerektirecek CA-MRSA kaynaklı furonkülosis vakaları hatta salgınları bildirilmekte. CA-MRSA furonküloz salgınlarında hasta profillerine bakıldığında normal tekrarlayan furunküloz hastalarına göre daha sağlıklı bireyler olmaları(sporcu, asker gibi ortalama yaşları 23) endişeleri daha arttırmakta.  

CA-MRSA varyantlarında "leukocidin toksin" yapımı hastanın savunma sisteminin etkin hücrelerinde hasralarar neden olarak dokuda piyojenik enfeksiyonlara neden olmakta. Tekrarlayan furonkülozis hastalarında stafilokoklar üzerinde yapılan çalışmalarda; bu stafilokokların hastanın bağışıklık savunmasından kaçmasını sağlayan ve hastalığın klinik spektrumunu yöneten "Panton-Valentine lökosidin (PVL)" adlı virülans faktörlerine sahip oldukları ve özellikle burunda kolonize olarak rezervuar sağladıkları gözlenmiş. Kıl follikülleri içerisinde kolonize olmuş PVL sahip stafilokoklar gözenekli bir yapıda protein üretimini sağlayarak kendi kolonizasyonlarını ve vücut savunma sisteminden izole olmayı sağlamakta. PVL toksin nötrofil, monosit ve makrofajların yıkılmasını sağlayarak deride abse gelişimine ve inflamasyonun devamına neden olmakta. 

Furonkülozislerin tekralamasında bağışıklık yetmezlikleri gibi endojen risk faktörleri ve S. aureus'un ciltte kolonizasyonu gibi eksojen risk faktörleri değerlendirilmeli. 

Tekrarlayan furonkülozislerde immün sistem fonksiyon düzensizlikleri değerlendirilmelidir; diyabet, demir eksikliği(anemi var yada yok), HIV enfeksiyonu, alkolizm, beslenme problemleri gibi. Sağlıklı görünüme sahip ve geçmişte immun sistem problemleri olmayan kişilerde bazen daha detaylı bir değerlendirme gerekebilmekte. Ailesel furonkulosis olan bir ailede genetik geçişli kompleman sisteminde "mannose-binding lectin" eksikliğnin saptanması, C reaktif prtotein polimorfizimleri, nötrofil fonksiyon problemleri gibi...

S. aerius kıl folikülünde yüzeysel bir enfeksiyona neden olduklarında "follikülit" olarak tanımlanırken enfeksiyon derin tutulum gösterdiğinde "furonkulois", çok sayıda komşu kıl folikülü etkilendiğinde "karbonkül" adını almakta.

Tekrarlayan furonkülozis tedavisinde değiştirilebilir dışsal risk faktörlerinin dikkate alınması önemli.

• genel yada bölgesel aşırı terleme-hiperhidroz; yerel yüksel deri nemi
• strech ve sentetik giysiler
• obezite
• ailede tekraralayan furonkulozis öyküsü; enfekte olmuş bir kişiyle sürekli maruz kalma ve genetik yatkınlıklar
• kötü kişisel hijyen koşulları
• immünosupresan tedaviler
• antibiyotik tedavileri
• D vitamini eksiklikleri
• hastaneye yatışlar
• anemi
• diyabet ve
• cilt hastalıkları; kaşıntı, böcek ısırıkları, atopik dermatitis örneklerinde olduğu gibi kaşıntılı döküntüler hasarlı deride ve folliküllerde daha kolay S aerus kolonizasyonuna neden olmakta.  

MRSA vücutta ana kolonizasyonu burun ve özellikle burun delikleri alanı. MRSA kaynaklı deri abseleri hava yolu ile nadir bulaşmalarına karşın asıl bulaşma hastalıklı başka bireyler ile direkt temastır. Yakın temas içerisinde bulunulan ev, yaşam ve iş koşulları direkt temasla furonkulosis salgınlarının görüldüğü alanlar. Bu sürekli temas aile bireyleri, spor takımları, askeri birlikler, kreşler, yatılı okularda daha sık görülmekte. Maalesef  deri enfeksiyonu kinik belirtileri olmayan ancak burunda S. aerius kolonizasyonu olan çok sayıda erişkin insanın bu kolonizasyonda kaynak olabileceği gösterilmiştir.

S aureus'un dış ortamda bazı kumaşlar ve plastikler üzerinde haftalarca hayatta kalabilir.  Bu fenomen, kalabalık bölgelerde ve hijyenin kötü olduğu bölgelerde potansiyel bir çapraz kontaminasyon kaynağı oluşturur ve tekrarlayan furunküloz olasılığını artırma eğilimindedir. Sıcak, nemli iklimlerde yaşayan bireylerde cilt lezyonları gelişme riski daha yüksektir. Maalesef ev hayvanları MRSA deri enfeksiyonları için vektör görevi görebilir. 

Tekraralayan furonkülüzisi olan hastalarda ilk değerlendirmede abse içeriğinin kültürü ve neden olan mikroorganizmanın doğrulanmasıdır. Standart teknik ile abseden, yaradan alınan sürüntü mikrobiyolojik olarak değerlendirilir. Cilt Doku kültürü için deri biyopsi başka bir tanı yöntemidir.

Tedavi

Furonkuloiziste erken akut evrede tedavide ilk adım absenin boşaltılmasıdır. Abse 5 cm den küçük ve hastanın ateşi yok ise sadece absenin boşaltılması-direnajı sistemik bir antibiyotik kullanılmaksızın yeterli olmakta. Abse 5 cm büyük, hastanın ateşi var, abse çevresinde yumuşak doku enfeksiyonu lehine selülit ve lenfanjit var ise direnaj ile birlikte sistemik antibiyotik başlanmalıdır. Ayrıca abse yüz orta bölüm yerleşimli ise, hasta bebek yada ,şer, yaşlarda ise, immun sistem yetersizliği gibi bir sistemik problem var ise ve daha önce yapılan tedaviler yetereiz kalıyor ise sistemik antibiyotikler mutlaka başlanmalı. 

Hastada abse ile birlikte ateş, abse alanında selülit ve lenfanjit var ise hastanın hastane yatışı ile birlikte IV antibiyotik (vancomycin gibi) kullanılmalıdır.

Tekrarlayan furonkülüzis tedavisi

Çok sayıda aktif furonkülüzis kliniğinde tedavi daha komplike olmakta. Tüm abselerin direnajı ve sistemik antibiyotik kullanımı gerekmekte.

Tekrarlayan furonokülozislerde direkt temas ile bulaşma ve küçük salgınların olabileceği ve bu tekrarların MRSA kaynaklı olabileceği unutulmamalıdır.

Tekrarlayan furonküloziste tedavi yaklaşımını 3 başlıkta değerlendirebiliriz;

• Abselerin direnajı, kapalı pansuman ve sistemik antibiyotik kullanımı
• S. aeriusun kolonizasyonun önlemesi ve kolonizasyonun ortadan kaldırılması-dekolonizasyon
• S aerius ile temasının önlenmesi-dekontaminasyon 

 Antibiyotik kullanımı

Tekrarlayan furonküloziste, özellikle salgınlarda, mutlaka furonkülozisten bakteri kültür ve antibiyogramların yapılması sonrası antibiyotikler seçilmelidir.  Ev tedavilerinde klindamisin, dokisiklin ve trimetoprin sulfametaksazol en sık tercih edilen ilk basamak antibiyotikleri. Rifampisin ve fusidinik asit komples olgularda diğer ilk basmak antibiyotikler ile kombine kullanılabilir(rifampisin + trimetoprin sulfametaksazol hariç). 

Tekrarlayan furonkülozis sistemik enfeksiyon riskleri ile hastanede yatarak tedavi edildiğinde; vankomisin, linezolid, daptomisin gibi sistemik ilaçlar kullanılmakta. 

Dekolonizasyon

Vücutta S aeriusun dekolonizasyonu tekrarlayan furonküloziste ve bulaşıcılığında son derece önemli. 

S. aeriusun kolonizasyonuna göre;

• Burun delikleri S aeriusun en fazla kolonize olduğu alan. Bu alanın dekolonizasyonu için mupirosin içeren kremler günde 2 defa kullanılmakta
• nazofarinks yada üst solunum yolu; % 0.2 klorheksidin içeren solüsyon günde 3 defa ağız ve boğaz garagaraları yapılmakta.
• nemli sıcak vücut deri bölgeleri olan göğüs altları, koltuk altı, kulak arkası, kasık, perianal bölge deride S aeriusun kolonizasyon alanları. Bu deri yüzeylerinde % 4 lük klorheksidin ile günlük banyolar yapılabilir. Yada mupirosin günde 1 kez uygulanabilir. 

Bu üç alanda dekolonizasyon için önerilen protokollerin 5 gün boyunca devam edilmesi. Bu protokol kolonizasyonu % 40 - 70 oranında azlatmakta. Furonkulozis tekrarları azladığında aynı protokol haftada 2 defa olarak devam edilmekte. Yeni klinik alevlenme olduğunda tekrar başa yoğun 5 günlük protokollere dönülmekte. Mupirosin dirençli olgularda burun deliklerine % 0.3 jansiyen viyole günde 2 defa 2-3 hafta kullanılabilir. 

Dekolonizasyonda topikal tedeviler yetersiz olduğunda, idrar yolları, sindirim sistemi ve genital alan S aerius dekolonizasyonunda sistemik antibiyotikler eklenebilir.  

• sindirim sisteminden S aerius dekolonizasyonu için ağızdan vankomisin 
• idrar yolunun S aerius dekolonizasyonu için trimetoprin sulfametaksaz
• genital S aerius dekolonizasyonu için povidin iyot ovuller kullanılabilir. 

Dekontaminasyon

Tekrarlayan furonkulosiste hastanın yaşam alanında S aerius ile temasının azaltıması yani dekontaminasyon son derece önemli.

• hastanın ellerini düzenli olarak sabunlar ile yıkaması ve sonrasında alkol veya klorheksidin içeren solüsyonlar ile ovalaması istenir
• hastadan furonkülosisli aile ve sosyal çevresindeki bireyler ile direkt deri lezyonları ile temastan kaçınması istenir
• cilt bakımı ürünleri, makyaj ürünleri(ürünler ve bunların kullanılmasındaki fırça ve pedler dahil), diş frıçaları ve tıraş malzemelerinin değiştirilmesi
• ev ve iş yerinde sık dokunulan yüzeylerin(mobilyalar, kapı kolları, tuvaletler ve musluklar) tek kullanımlık antiseptik mendilleri ile düzenli silinmesi 
• ev ve iş yerinin her 2-5 günde bir temziliğinin yapılması
• giysi ve yatak örtüleri önerilen en yüksek ısılarda(ideal olarak 60 derecede) makinalarda yıkanması ve mümkün ise güneşte kurumasının sağlanması
• çıkarılabilir diş protezlerinin her akşam temizlik ve antiseptik solusyonlara bekletilmesi 
• ev ve iş ortamında yüzeylerin temizliği öncesi antiseptik dezenfektanlar kullanımı önerilmekte.
• özellikle spor klüpleri, fitness salonları, okullar, askeri birlikler ve cezaevleri dekontamimasyonda daha dikkatli olması gereken ortamalar
• MRSA da halen hastane personeli burun taşıyıcılığında önemli. Bu nedenle hastane ortamlarında personelinin rutin stafilokak kolonizasyonları kontrol edilmeli, eldiven, galoş ve maske kullanımları sağlanmalıdır.  

Aşı Uygulaması

MRSA salgınları, artan antibyotiklere direnç, kliniğin ağır seyretmesi gibi riskler nedeni ile stafilokaklara karşı aşılar gündeme gelmiş.  Aktif aşılama strafilokok polisakkarid proteinlerine karşı yapılmakta. Ancak yüksek risk altında olanlar tercih edilmekte. Pasif aşılama ise S aeriusa karşı geliştirilmiş yüksek oranda antikorların kullanılması ile yapılmakta. pasif aşılama sınırlı bir sürye sahip ve koruyuculuğu daha düşük. Aşı çalışmaları halen devam etmekte. 

Bakteriyofajlar

Bakteriyofajlar, kısaca fajlar, bakteri virüsleridir ve bakterileri yok etmekte. Fajlar doğal olarak yiyecekler, insan vücudunda özellikle ince bağırsaklarda bulunmakta.  Antibiyotiklere cevabın yetersiz olduğu kemik, solunum, üriner ve deri enfeksiyonlarında başarı ile kullanılmakta.