2019 yılının Aralık ayında Çin’in Wuhan eyaletinde soğunluk algınlığı ve pnömoni ile seyreden koronavirüs ailesinden SARS-CoV-2 virüsü hızla yayılarak insalığı tehtid eden bir pandemiye dönüştü. Hastalık kliniği "Corona Virus Disase- 2019" tanımı kısaltılarak "COVID-19 hastalığı" olarak adlandırıldı. 

SARS-CoV-2’nin diğer koronavirüsler gibi damlacık ve temas yoluyla bulaştığını biliyoruz. Bulaşma sonrası virüsler solunum yollarını kaplayan mukoza hücrelerine-immün sistem hücrelerine hızla yerleşmekte ve klinik belirtilerin ortaya çıkma süresi 2-14 gün arasındadır. Hastalığın başlangıcında ana belirtiler; yorgunluk, ateş, kas ağrısı, ishal, koku ile tad almada azalma yada kayıplar, kuru öksürük, solunum sıkıntısı, burun akıntısı şeklindedir. Hastaların büyük bir çoğunluğu bu belirtileri hafif veya orta şiddette geçirmektedir. Ağır seyreden olgularda hastalığın başlangıcından 3-7 gün sonra soluk alıp vermede güçlük ve hipoksemi ana belirtiler olan "Subakut Solunum Sıkıntısı Sendromu-SARS" gelişebilmektedir.

Covid 19 klinik şüpheli hastalarda; klinik değerlendirme(ateş yükskeliği ve pulse oksimetride okisjen satürasyonun düşmesi), radyolojik testler(özellikle akciğer BT de buzu cam görünümü), kan tahlilleri(lenfopeni, CRP ve LDH yükselmesi, ferritin yüksekliği) spesifik PCR testleri yapılmalıdır.

SARS-CoV-2 virüsünün yapısal ve yapısal olmayan proteinlerinin kanda hemoglobin proteinini oluşturan porfirine bağlandığı, aynı zamanda virüsün ORF1ab, ORF10 ve ORF3a proteinlerinin hemoglobinin beta zincirindeki hem yapısına saldırdığı, böylece porfirin ve demiri birbirinden ayırdığı gösterildi. Bu ayrılma ile kanda deoksihemoglobin ortaya çıkmakta. Virüsün bu saldırısı arttıkça oksijen ve karbondioksit taşıyabilen normal hemoglobin azalır buda vücutta solunum sıkıntısını yaratmakta. Başlangıçta COVID-19’un sadece bir solunum sistemi-akciğer hastalığı olduğu düşünülmüş ancak bu bulgular ışığında kanda eritrositleri de hedefleyen bir hastalık olabileceğini düşündürmüştür. Kanda hemoglobini taşıyan kırmızı kan hücreleri olan eritrositlerin hasarlanması tüm doku ve organlarda hasar oluşturabilmekte, çoklu organ ve sistem tutulumuna neden olabilmektedir. Pandeminin başlangıç dönemlerinde COVID 19 kliniğinde cilt belirtileri tanımlanmadı. Ancak son veriler ve gelişmeler COVID 19 kliniğinde her beş hastanın birisinde görülebilecek deri belirtileri tanımlandı.  

Artık global bir kriz haline gelen COVID-19 pandemisi günlük hayattımızda ciddi değişikliklere neden oldu. Tıpta bir çok uzmanlık dallarında olduğu gibi dermatoloji, medikal estetik ve lazer uygulama pratiklerinin rutin işleyişinde değişimlerin yapılması zorunluk haline gelmiştir. Her geçen gün yeni bilgiler ışında bunlarda değişmektedir.

Bu yazımızda güncel bilgiler ışığında COVID-19 pandemisi döneminde;

• pandemi sırasında bireysel koruyucu önlemlerin cilt üzerine olan olumsuz etkilerini
• bu hastalığa eşlik eden cilt belirtilerini
• kullanılan ilaçlara bağlı deri belirtileri
• pandemi döneminin cilt hastalıkları ve bunların tedavilerine etkilerini
• pandeminin medikal estetik ve lazer uygulamalarında etkilerini değelendirdik.

Pandemi Sırasında Bireysel Koruyucu Önlemlerin Cilt Üzerine Olumsuz Etkileri

COVID-19 pandemisi nedeni ile kişisel koruyucu ekipmanlar(maske ve eldiven gibi), temizleme ürünleri ve dezenfektanlar hayatımızın ayrılmaz bir parçası haline geldi. Bunlara bağlı olarak deri problemleri yada mevcut deri problemleri kliniğinde alevlenmeler(egzama, seboreik dermatitis, akne, roza gibi) görmekteyiz.

Koruyucu ekipmanların sosyal hayatımızda uzun süreli kullanımı sırasında; içeriklerinde kimyasallar, deri temas yüzeylerinde uzun süreli sürtünme etkileri, derinin koruyucu bariyer etkisinin bozulması, derinin kapalı kalması ve aşırı terleme gibi olumsuz etkileri deri problemlerinin nedenleri arasında yer almakta. Basit kşıntı ve döküntülü egzmalardan ciddi dermatitlere, follikülitlere yada seboreik dermatit, roza veakne gibi cilt problemlerinde artışlarar neden olmakta. Bu gelişen deri problemlerinden virüs bulaşma riskinde artış yapıp yapmadığı henüz bilinmemektedir. 

Pandemi döneminde kişisel koruyucular olarak eldiven, yüz maskeleri, yüz bariyerleri, plastik gözlükler ve dezenfektanları kullanıyoruz. 

Bunların kullanımına bağlı olarak özellikle sağlık çalışanlarında elde-bileklerde, yüzde ve kulaklarda iritasyonlar, temas egzamalarında artışlar gözlendi. Süreç uzadıkça ve bireysel önlemler topluma genelleştikçe bu problemleri hepimizde görmeye başladık. 

Bunlar kullanımı mevcut peroral dermatitis, seboreik dermatitis, roza ve akne cilt problemlerinde artışlara neden olmaya başladı. Hatta yeni terimler kullanılmaya başladık. Maske alanında gelişen akneler içim "Maskne" gibi.

Pandemi sürecinin belirsizliği bu koruyucu önlenlerin uzun bir süre yaşantımızın bir parçası olacağını göstermekte. Bunlardan kaynaklanan problemleri en az indirmek ve korunmak için;

• İlk doğru adım doğru maske seçimi; COVID için doğru maske seçimini hepimz artık çok iyi biliyoruz. Cilt sağlığı açısından doğru maske pamuktan yapılmış olmalı yada alerjen-iritan olmayan, sentetik madde kaynaklı olmalıdır(nonwoven gibi).
• Maske ağız ve burunu tam koruyacak şekilde örtmeli, ancak deri yüzey temas alanları minimal olmalıdır.
• Maske mutlaka tek kullanımlık olmalıdır. Uygun zaman aralıkları ile mutlaka değiştirilmelidir. Bunun için önerilen süre maksimum 1-2 saat olmalıdır.
• maske dokusu nemlendiğinde(soluk alıp verme, terleme ve dış hava nem koşulları ile) mutlaka değiştirilmelidir.
• Maske yüze tam oturmalı, yüzn ölçülerine uygun olmalıdır. Maske ve iplikleri yüz derisine sürtünmemelidir.
• Maskelerde burun üstüne gelen kımsındaki metal tam korunma için önemlidir. Ancak metal maske içerisinde izole ve yumuşak yapıda olmalıdır. Bu metalin basınç, sürtünme ve nem ile birlikte maske kullanımı sırasında en fazla burun üstüne gelen bölümlerde problemlere neden olduğunu görmekteyiz.
• Kullandığımız maskelerin büyük bir çoğunluğunda lastikler sıklıkla kulak arkasına gelmekte. Lastikler sürtünme ve basınç nedeni ile kulak arkasında problemlere neden olmakta.  Bu nedenle maskenin lastiklerinin kulak arkasına temasının azaltılması için özel aparatlar kullanılabilir.

• Maskenin yüzde ve kulakta temas noktalarına deri dostu hidrokolloid içeren özel aparatlar yada çinko oksit kremler kullanılabilir.

• Eldivenle tek kullanımlık olmalı, uygun zamanlarda çıkarılarak havalandırılmalı, içeriğinde lateks ve pudra olmamalıdır. Vinil içerikli az allerjen eldivenler kulanılmalıdır.
• Maskeden ve eldivenlerde kaynaklanan deri problemlerinde cildin günlük temizlenmesi ve nemlendirilmesi son derece önemlidir. Yüz, kulak ve eller uygun temizleme ürünleri temizlenmelidir. Sabun, kimyasal katkı ve koku içeren temizleme ürünleri kullanılmamalı. Yıkama işlemi 2 dakikayı geçmeyecek temizleme ürünleri ile yapılmalıdır.
• Yüze tıbbi zorunluluk olmadığı sürece dezenfektan, alkol, kolanya sürülmemelidir.
• Ellere dezenfektan kullanıldıktan sonra eller su ile durulanmalıdır.
• Yüz ve eller yıkandıktan sonra uygun bir nemlendirici kullanılmalıdır. Nemlendirici içerikleri seramid, hyaluronik aist ve dimetikon içermelidir.
• Nemlendirme uygulaması mümkünse her maske kullanımından önce tekrarlanmalıdır.
• Yüz, dudaklar, kulak ve ellere çinko oksit içeren koruyucular gün içerisinde sık kullanılmalıdır.
• Maske altına fondoten benzeri kapatılcıların kullanımı bu dönemde uygun görülmemektedr. Gerekli ise mineral bazlı, yağsız ve komedon oluşturmayan  kapatıcılar tercih edilmeli ve en kısa sürede temizlenmelidir. 
• Bbu dönemde deride iritasyonu arttıracak peeling, eksfoliasyon, yoğun cilt bakım porsedürleri yapılmamaldır.
• Yüzde aftershave yada kolonya gibi ürünler kullanılmamalıdır.
• Maske alanlarında ve elde deri problemleri geliştiğinde bir cildiye uzmanı ile bu problemlerin çözüm yolları aranmalıdır. 

 COVID 19' da Sık Görülen Deri Belirtileri

COVID 19 kliniğinde SARS-CoV-2 virüslerin tüm vücuda yayılarak-viremi yaptığı ve tüm organları etkilediğini biliyoruz. Bu nedenle klinik bulgular arasında deri belirtilerinin olmaması kaçınılmazdır. Pandemi sürecinde bilgilerimizi genellemek için çok erken bir süreçteyiz ve bilgilerimiz sürekli değişkenlik göstermekte. Bu nedenle COVID-19 ile ilişkilendirilecek cilt lezyonlarında dikkatli olunmalıdır.

COVID 19 kliniğinde deri belirtilerinin görülme oranı ülkeler göre değişmekle birlikte %2-20 arasında olduğu bildirilmiştir. 

Tüm şüpheli cilt bulguları olan hastalarda COVID-19 hastalığının diğer bulgularının (ateş, kuru öksürük, nefes darlığı, kas ağrısı vb.) eşlik edip etmediğini sorgulamalı hatta labaratuvar testleri yapılmalıdır.  

COVİD 19 klinik çalışma ve bilimsel yayınlarda gözlenen cilt bulguları aşağıdaki gibi başlıklarda toplanmıştır.

• morbiliform-kızamığa benzer döküntüler;  viral döküntülü hastalıklarda en sık görülen cilt belirtileridir. COVID-19 lu bir çok hastada bu döküntüler görülmüştür. Bunların büyük bir kısmı eritemli-kırmızı formda bazıları deriden kabarık makulopapüller fromdadır.  

• ürtikeryal lezyonlar; COVID 19 klinik belirtileri başlamadan önce yada kliniği ile birlikte başlayan, tüm vücutta yaygın ürtikeryal döküntüler görülmekte. Bunlar kaşıntılı yada kaşıntısız olabilmekte. Görülme sıklığı % 19 olarak tanımlanmıştır. Nadiren bu döküntüler el içlerinde de görülmektedir. 

• ayak ve eller başta olmak üzere vücutta kaşıntılı yada kaşıntısız makülopapüler erüpsiyon

• su çiçeğine benzer veziküler döküntü; COVİD 19 klinik bulgularından 3 gün önce başlayabilen yada klinik bulgular ile birlikte 8 gün kadar sürebilen su çiçeğine benzer döküntüler görülmekte. Bunlar sıklkla gövde tutulumu göstermekte. Su çiçeğinden farklı olarak hepsi aynı fromdadır(su çiçeğinde veziküller, kabuklu yaralar iyileşenler şeklinde farklı fromları ile aynı anda görülmektedir). Nadiren veziküllerin içi kanlı görünümde-hemorajiktir. Veziküler lezyonlar daha sıklıkla orta yaştaki hastalarda görülmekte. 

• pseudo-chilblain; el ve ayak parmakları gibi vücudun en uç noktalarında soğuk ısırığına benzeyen; kızarıklık-ödem alanlarında vezikül yada püstüllerin oluşmasıdır. Sıklıkla vücutta asimetrik yerleşim göstermekte ve COVID 19 klinğinde % 19 oranında gözlenmektedir. Çoğu olguda bu lezyon alanlarında deri altı kanamalar-purpuralar gözlenmekte.  Parmakların sık tutulumu nedeni ile "COVID parmağı-toe" olarakta tanımlanmakta. Neden tam olarak açıklanmamakla birlikte immün disregülasyon, vaskülit, vasküler tromboz ve neovaskülarizasyon suçlanmış yada hiperkoagülasyonun bir klinik yansıması olabileceğinden bahsedilmektedir. Ancak bu pandemi döneminde chilblain yapabilecek bir durum(soğuk teması yada diğer sistemik hastalıklar) olmaksızın bu belirtiler olduğunda mutlaka COVID 19 şüphesi ile PCR yapılması önerilmektedir. 

 Yukarda tanımlanan deri döküntüleri ile COVID 19 klinik seyir şiddeti arasında bir ilişki henüz bulunamamıştır. Ancak aşağıda tanımlanan deri belirtimiz COVİD 19 kliniğinde önemli.

• Livedo retikularise benzer döküntüler(deride kırmızı-mor renkte balık ağı şeklinde görünüm "livedo retikülaris" olarak adlandırılır); bunlar sıklıkla COVİD 19 da vücudun tek tarafında ve sınırlı alanlarda oraya çıkmakta. Ancak varlıkları trombotik vaskülopatlerin göstergeleri oldukları için son derece önemlidir. Görülme sıklığı % 6 olarak tanımlanmıştır. Bu belirtiler varlığında hastalar COVID 19 kliniğine bakılmaksızın hastaneye yatırılarak yokun bakım ve takipleri yapılmalıdır. Bazı olgularda bu lezyonlarda deri nekrozları gelişebilmektedir. 

Çocuklarda COVID-19 olgularında; cilt altı kanamaları olan peteşi, purpura ve ekimoz gibi lezyonlar ile vaskülitik cilt değişiklikleri de tanımlanmıştır. Bu olaylar COVID-19'un kanda okisjen taşıyan hemoglobinin p zincirine saldırarak hem sentezini inhibe edip porfirini yakalaması ile açıklanmakta. Bu dönemde çocuklarda bu tür belirtilerde dikkatli olunmaldır.

Gelecekte COVID-19 ile bilgilerimiz daha netleştiğinde daha birçok farklı deri belirtilerinin bildirilebileceği düşünülmektedir.

 COVID 19 Tedavisinde Kulanılan İlaçlara Bağlı Deri Belirtileri

COVID 19 için spesifik bir tedavi henüz olmamakla birlikte koruyucu ve tedavi amaçlı bir çok ilaç kullanılmakta. Hidroksiklorkinin-Hydxychloroquine, Azitromisin, Remdesivir, Tocilizumab gibi. Bunların kullanıldığı hastalarda ilaçlara bağlı deri döküntüleri görülmekte. Bu yöndede dikkatli olunmalıdır.

COVİD 19 ile Cilt Hastalıkları Arasındaki İlişki

Bu pandemide bazı sistem hastalıklarının kliniği olumsuz etkilediğini biliyoruz. Son zamanlada cilt hastalıklarının bazılarında hastalarda COVID-19 kliniğinin daha kolay geliştiğine dair pek çok çalışma ve öneri görümekte.  Ancak bu konu için daha çok veriye ihtiyacımız bulunmakta. 

Pandemi Döneminde Kronik Cilt Hastalıkların Tedavileri

Pandemi döneminde kronik cilt hastalıklarında kullanılan tedavi edici ajanların COVID-19’a duyarlılığı arttırabileceği yada pandemi kliniğini olumsuz etkileyebileceği konusu önemlidir.

Dermatolojik tedavilerde vücut savunma sistemini baskılayan yada düzenleyen bazı ilaçlar kullanmaktayız. Sistemik kortikosteroid, azatioprin, metotreksat gibi.  Bu ilaçların COVID-19’a duyarlılığı arttırabileceği hakkında pek çok görüş bulunmakla birlikte genelleme yapmaktansa doktor-hasta bazında değerlendirme yapılması ve hastaların tedavilerini bu döneme göre modifiye etmek önerilmektedir.

Dermatoloji pratiğimizde aknede ve sedefte sık kullanılan sistemik retinodler olan; isotretinoin-asitretin kullanımı tartışmalıdır. Bu konuda yapılmış net sonuçları olan bir çalışma maalesef yok. Ancak pandemi döneminde bu ilaçların en düşük dozda ve folik asit desteği ile birlikte kullanılması önerilmektedir. 

Son yıllarda cilt hastalıklarında sık kullanılan biyolojik ajan tedavilerinin pandemi döneminde nasıl yönetileceği konusunda da henüz yeterli bilgimiz yok. Bu nedenle hastaların doktorları gözetiminde tedavilerine devam etmeleri, biyolojik ajan tedavisine yeni ihtiyaç duyulabilecek hastalarda ise olabildiğince bu tedaviden kaçınılması önerilmektedir. Bu ilaçlara başlanmak zorunda kalınırsa vücuttan atılma ömrü daha kısa olan ajanların seçilmesi önerilmektedir. 

Pandemi Döneminde Medikal Estetik Uygulamalar ve Lazer Uygulamaları 

Dermatoloji muayenesi, medikal estetik(botox, dolgu, PRP gibi) ve lazer uygulamaları hasta ile yakın ve uzun temas gerektiren işlemler oldukları için diğer medikal branşlarda olduğu gibi COVID-19 bulaşma riski bulunmaktadır. Bu nedenle pandemi döneminde tanısal ve tedavi edici dermatolojik işlemlerin acil olmayanlarının ertelenmesi, ertelenmesi mümkün olmayanların ise kişisel koruyucu ekipman kullanılarak yapılması ve özellikle hastada mutlaka maske olması önerilmektedir.

Bu uygulamalar içerisinde lazer ve elektrokoter gibi işlemlerden özellikle cerrahi duman oluşumuna neden olabilecek elektrocerrahi ve ablatif lazer tedavileri gibi yöntemlerden bu dönemde olabildiğince kaçınmak önerilmektedir. Oluşacak yanmaya bağlı dumanın SARS-CoV-2 açısından bulaştırıcı etkisi bilinmemekle beraber birçok viral etken için bulaştırıcılığı kanıtlanmıştır. Mutlaka yapılması gereken işlemlerde, özellikle N95 maske ve duman tahliye cihazı ile işlem yapılması önerilmektedir.