Hidradenitis suppurativa (HS) hastalığının kronik seyri ile yaşam kalitesini, akademik ve eğitim başarısını, iş ve sosyal ilişkileri, ruh sağlığını olumsuz etkilemektedir. Hastalığın olumsuz etkileri hastanın yaşamı boyunca birikerek ve birleşerek ciddi kalıcı sonuçlara yol açabilmektedir. Hastalığın başlangıç ​​yaşı, şiddeti ve eşlik eden diğer hastalıklar(komorbiditeler) kalıcı sonuçlarıetkilemektedir. Kronik diğer hastalıklarda olduğu gibi Hidradenitis Suppurativa'da da sosyal ilişkiler, kariyer, eğitim ve aile kurma gibi önemli yaşam kararlarında ve fırsatları değerlendirmede yaşam boyu olumsuz ortak etki alanlarına neden olmaktadır. Olumsuz ortak etki alanları ve bozulmalardan korunmak için HS hastasının hastalığın yaşam boyu kronik seyri hakkında, hastalığın seyrini etkileyebilecek faktörlerin varlığı, erken tanı, tedavi ve kontrollerin önemi ve olumsuz kalıcı sonuçları hakkında detaylı olarak bilgilendirilmesi ve düzenli destekler alması gerekmektedir. 

Hidradenitis suppurativa (HS), toplumda görülme sıklığı %0,4 olan, kronik klinik seyirli, günlük aktiviteyi ve sosyal ilişkileri ciddi düzeyde düşüren inflamatuar bir cilt rahatsızlığıdır. Genellikle genç yetişkinleri etkiler ve kadınlarda erkeklerden yaklaşık iki kat daha sık görülür(daha detaylı bilgi için...). Hidradenitis suppurativa hastalığı klinik alevlenme dönemlerinde günlük aktivitelerini ve sosyal ilişkilerini kısıtlarken, aynı zamanda kalıcı sonuçlara yol açabilen günlük fiziksel kısıtlamalara ve sosyal damgalanmaya neden olabilmektedir. Mesleki başarısızlıklar, Eğitim ve akademik engeller, Sosyal ilişki kurmada kaçınma, Karşı cinsiyetle ilişkilerden uzak durma ile aile kuramama, Cinsel problemler, Stres ve psikolojik problemler ve Yaşam kalitesinde ciddi problemler olumsuzluklar arasında sayılabilr. Bu olumsuzluklar maalesef hastanın yaşam şeklini ve yaşamını değiştiren kararların alınmasını olumsuz etkilemektedir.

Hidradenitis suppurativa (HS) hastalarında ortaya çıkabilecek bu olumsuzluklar için yapılan klinik çalışma sonuçlarına göre:

• İş Hayatı ve Sosyoekonomik Etkiler:
  • Hidradenitis suppurativa (HS) hastaları, sağlıklı bireylerle kıyaslandığında yüksek oranda işe gidememe, iş verimliliğinde azalma, daha düşük maaşlar ve daha az terfi almaktadır.
  • HS hastalarının işsizlik oranları, genel nüfusa göre sürekli olarak daha yüksektir. 
  • Hidradenitis suppurativa (HS) hastalarının inguinal/gluteal tutulumları (kasık/kalça bölgesi), aktif alevlenme dönemlerindeki klinik şiddeti, hastalık kaynaklı ağrı, fibromiyalji varlığı ve daha yüksek depresyon ve anksiyete düzeyleri, iş hayatını olumsuz etkileyen önemli etkenlerdir.
  • Hastalığın tanısındaki gecikme ve tedavisiz dönemler, iş üretkenliğindeki düşmeler ile ilişkilendirilmiştir.
  • HS'li hastaların genel nüfusa kıyasla daha düşük bir gelir artışına ve daha düşük yıllık gelire sahip olduğu bulunmuştur.
  • HS'li hastaların yıllık sağlık giderleri kıyaslandığında yıllık bazda nerede ise iki kat daha fazladır. 
• Eğitim Üzerindeki Etkiler: 
  • Hastalığın başlangıç yaşı genellikle eğitimin en yoğun olduğu yıllarda ortaya çıkmaktadır.
  • Hastalığın eğitimi doğrudan etkilemediği, ancak akademik eğitim yılları boyunca biriken sağlık sorunlarının hastaların akademik fırsatlarını kısıtlayabileceği sonucuna varılmıştır.
•  İlişkiler ve Sosyal Hayat Üzerindeki Etkiler: 
  • HS'nin neden olduğu ağrı, akıntı, kötü koku ve lezyonların (özellikle kasık, anogenital ve koltuk altı gibi bölgelerdeki) varlığı hastaların sosyal damgalanma yaşamasına yol açar. Bu durum, hastaların sosyal ilişkilerden kaçınmasına, özgüvenlerinin düşmesine ve özellikle karşı cinsiyetle olan ilişkilerden uzak durmasına neden olabilir.
  • Lezyonlar ve ağrı nedeniyle oluşan utanç ve özgüven eksikliği, ikili ilişkilerin ve aile kurma kararlarının olumsuz etkilenmesinde önemli bir faktördür.
  • Hastaların evlilik kararlarını erteleme veya aile kurma arzularını gerçekleştirmede zorluk yaşama olasılığı yüksektir. 
• Cinsel Sağlık Üzerindeki Etkiler ve Cinsel İşlev Bozukluğu: 
  • HS'li hastalar, HS olmayan nüfusa göre cinsel partnerlerinden reddedilme veya tepki görme korkusunu daha fazla yaşarlar. Reddedilme korkusunun yaygın nedenleri arasında, güvensizlik ve fiziksel görünümle ilgili endişeler ve HS klinik alanlarında yara izleri yer almakta. İstikrarlı bir ilişkiye sahip HS'li hastaların ilişkilerini olumsuz etkilediğini ve ağrının cinsel ilişkilerine müdahale ettiğini belirttiler. 
  • HS, en sık kasık, genital ve perianal bölgeleri tuttuğu için, hastalarda cinsel işlev bozukluğu (seksüel disfonksiyon) oldukça yaygındır. Yapılan çalışmalar, HS hastalarının, sağlıklı bireylere kıyasla daha düşük cinsel yaşam kalitesine sahip olduğunu ve cinsel işlev bozukluğunun hem erkek hem de kadın hastalarda daha sık görüldüğünü göstermektedir. 
  • Ağrı nedeniyle cinsel ilişkiye girememe veya zamanla gelişen cinsel isteksizlik, çift ilişkilerinde olumsuz durumlara yol açarak hem kişinin özgüvenini hem de ilişkiyi etkileyebilir.
  • Erkek hastalarda, özellikle gluteal-genital lezyonların varlığında, sperm parametrelerinde bozulma ve erektil disfonksiyon (sertleşme bozukluğu) yaygın olarak rapor edilmiştir. Bu durum, genç erkeklerde spermatogenezin (sperm üretimi) ve cinsel işlevin bozulabileceğini düşündürmektedir. 
• Doğurganlık (Fertilite): HS'nin doğurganlık üzerindeki etkisi halen araştırılmakta olup, bazı çalışmalar çelişkili sonuçlar ortaya koymaktadır. 
  • Kadınlarda: Bazı çalışmalar, HS'nin özellikle 36-45 yaş grubundaki kadınlarda kısırlık (infertilite) riskinde bir artışla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu ilişki, HS ile sıkça ilişkilendirilen Polikistik Over Sendromu (PCOS) gibi hormonal faktörlere veya kronik iltihaplanmaya bağlı olabilir.
    • Gebelik düşünen kadın hastalar, HS tedavisinde kullanılan bazı ilaçların (sistemik antibiyotikler, biyolojik ajanlar) doğurganlık üzerindeki potansiyel etkileri veya gebelik komplikasyonları konusunda endişe duymaktadırlar. 
    • Çalışmalar, HS'li hamile kadınlarda düşük, erken doğum ve gebelik sırasında diyabet ve yüksek tansiyon gibi sağlık komplikasyonları riskinin daha yüksek olabileceğini göstermektedir.
  • Erkeklerde: HS'nin gluteal-genital lezyonları sperm parametrelerinin düşmesi ilişkilendirilmiştir, bu durum yerel iltihaplanma veya testislere uygulanan sürtünme/ısı gibi faktörlerle ilişkilendirilebilir. 
• Ruh Sağlığı Üzerindeki Etkiler: HS'li hastalarda ruh sağlığını değerlendiren birçok çalışma bulunmakta. Bu çalışmaların temel bulguları:
  • HS'li hastaların daha yüksek depresyon ve anksiyete oranlarına sahip olduğunu göstermiştir. Bu hastalar ayrıca genel popülasyona kıyasla daha fazla yalnızlık, sosyal izolasyon ve daha düşük öz saygı bildirmişlerdir. Yaygın Anksiyete Bozukluğu ile HS süresi arasında önemli bir korelasyon gözlemlemiştir.
  • HS'li hastalarda depresyon ve anksiyeteye ek olarak bipolar bozukluklar, şizofreni, kişilik bozuklukları, intihar davranışı ve maddeyle ilişkili bozukluklar dahil olmak üzere diğer ruhsal bozukluklar arasında önemli bir ilişki bulmuştur.
• Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkiler: HS'nin hastaların yaşam kalitesi üzerinde muazzam bir etkisi vardır.
  • Ağrı, kaşıntı, kötü koku ve HS şiddetinin daha yüksek değerleri, yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. 

Hidradenitis Suppurativa (HS) hastalığının kronik seyri ile yukarıda tanımlanan olumsuzluklara karşı yaşam boyu sürdürülebilir bir strateji geliştirilmelidir.

Yaşam Boyu Sürdürülebilir Strateji

Erken tanı ve erken tedavi

Tanı sonrasında sürdürülebilir, etkili ve uzun vadeli tedavi/tedavilerin başlanması, hastaların yaşam kalitesi üzerinde son derece önemlidir.

Medikal Tedaviler: Hidradenitis Suppurativa (HS) hastalığının standart tıbbi müdahaleleri genellikle antibiyotikler, hormonal tedaviler ve biyolojik ilaçlardan oluşmaktadır. Özellikle son yıllarda kullanılmaya başlanan biyolojik ajanlar, orta ila şiddetli kliniği olan hastalarda; yaşam kalitesini, iş ve akademik verimliliği günlük aktivitede artışlar sağlayarak önemli ölçüde destekler sağlamaktadır. Biyolojik ajanların klinik üzerindeki bu olumlu bulguları, hastalık ile ilişkili psikolojik rahatsızlıkları iyileştirmeye yardımcı olacaktır. 

Cerrahi Müdahaleler: Hidradenitis Suppurativa (HS) hastalığının tekrarlayan ataklarında ortaya çıkan iltihaplı nodül ve fistüllerin tedavisinde sıklıkla cerrahi müdahaleye başvurulur. Lezyonların yerleşim alanlarındaki derinin cerrahi olarak çıkarılması (eksizyon), hastanın yaşam kalitesi ve ağrılarında önemli iyileşme sağlamaktadır.

Hastanın bilgilendirilmesi

Hidradenitis Suppurativa (HS) hastalığında hastanın bilgilendirilmesi, hastalığın kronik ve yaşam boyu süren olumsuz etkilerini yönetmek ve en aza indirmek için hayati öneme sahiptir. Hastanın, hastalığın kronik bir hastalık olduğunu ve yaşam kalitesini, kariyeri, eğitimi, ilişkileri ve ruh sağlığını olumsuz etkileyebileceğini bilmesi gerekir. Bu, hastalığı yönetmek için yaşam boyu sürdürülebilir bir strateji geliştirmesinin ilk adımıdır. Hastanın, hastalığın alevlenme dönemlerinde ortaya çıkabilen günlük fiziksel kısıtlamalar, yara izleri ve sosyal damgalanma gibi kalıcı sonuçlar hakkında bilinçlenmesi, proaktif tedaviye yönelmesini sağlar. Hastanın etkili ve uzun vadeli tedavilerin (medikal ve cerrahi) önemi hakkında bilgilendirilmesi, tedaviye uyumu artırır ve böylece yaşam kalitesinde iyileşme sağlar. Tedavi seçeneklerinin (antibiyotikler, biyolojik ajanlar, cerrahi) faydaları ve potansiyel riskleri hakkında bilgi sahibi olması, hastanın tedavi sürecine aktif katılımını ve tedavi kararlarına ortak olmasını sağlar. Sonuç olarak, hastanın bilgilendirilmesi, pasif bir hasta olmaktan çıkıp kendi hastalığının aktif bir yöneticisi haline gelmesini, tedaviye uyumunu artırmasını ve kronik hastalığın getirdiği zorluklara karşı fiziksel ve ruhsal dayanıklılığını güçlendirmesini sağlamaktadır.

Hastanın yaşam şekli ile alışkanlıkları ve diyetinin düzenlenmesi

Hidradenitis Suppurativa (HS) hastalığının yönetiminde, tıbbi tedavilere ek olarak alışkanlıklar, diyet ve yaşam şeklinde yapılacak düzenlemeler semptomların hafifletilmesinde ve alevlenmelerin azaltılmasında kritik öneme sahiptir. Bu düzenlemeler, hastalığın neden olduğu kronik iltihabı azaltmayı ve genel sağlığı iyileştirmeyi amaçlar.

Alışkanlıklar ve Yaşam Şeklinde Yapılacak Düzenlemeler: 

• Tütün ürünlerinin (sigara vb.) kullanımını tamamen bırakmak. Hidradenitis Suppurativa için önemli bir risk faktörüdür. Hastalığın şiddetini ve vücutta etkilenen bölge sayısını artırır. Bırakma, alevlenmeleri azaltmaya yardımcı olabilir.
• Fazla kilo veya obezite varsa sağlıklı ve sürdürülebilir bir diyet ve egzersizle kilo vermek.Obezite, HS'nin şiddetini artırır. Kilo kaybı, özellikle obez hastalarda, semptomlarda iyileşme sağlayabilir.
• Dar giysilerden, sürtünmeye neden olan kumaşlardan kaçınmak. Hava alan, pamuklu ve bol giysileri tercih etmek. Lezyonların bulunduğu bölgelerde mekanik stresi ve tahrişi azaltarak yeni lezyon oluşumunu ve alevlenmeleri önler.
• Etkilenen bölgeleri temiz ve kuru tutmak. Parfümsüz, hafif antibakteriyel sabun veya duş jelleri kullanmak. Bölgeyi sert ovalamaktan kaçınmak. Hiyjenik ve cilt bakımına dönük bu öneriler bakteri üremesini azaltmaya ve enfeksiyon riskini önlemeye yardımcı olur.
• Yüksek stres seviyelerinden kaçınmak; meditasyon, yoga, derin nefes egzersizleri veya danışmanlık gibi stres azaltma tekniklerini rutinleştirmek.Stres, alevlenmeleri tetikleyebilir. Stresi yönetmek, bağışıklık sistemini destekler ve iltihabı azaltır.
• Kıl köklerinin tahrişini ve tıkanmasını önleyerek alevlenmeleri tetiklemeyi azaltır. Lezyonların olduğu bölgelerde (özellikle aksilla ve kasık) tıraş olmaktan kaçınmak.

Diyet ve Beslenme Düzenlemeleri: HS hastaları için spesifik, herkes için geçerli tek bir diyet olmamakla birlikte, iltihabı azaltmayı hedefleyen ve bazı tetikleyici gıdalardan kaçınmayı içeren beslenme yaklaşımları önerilmektedir. Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri kişiye özeldir ve HS tedavisinde tıbbi tedavileri tamamlayıcı rol oynar. Herhangi bir büyük diyet değişikliği yapmadan önce, hastaların bir dermatolog ve beslenme uzmanı/diyetisyen rehberliğinde hareket etmeleri şiddetle önerilir.

• Kaçınılması Gereken Potansiyel Tetikleyici Gıdalar:
  • Yüksek Glisemik İndeksli Gıdalar: Kan şekerini hızla yükselten rafine şekerler, beyaz unlu mamuller (beyaz ekmek, makarna, kekler), tatlılar ve şekerli içecekler. (Bunlar insülin direncini ve iltihabı artırabilir.)
  • Süt ve Süt Ürünleri: Bazı araştırmalar, inek sütü ve süt ürünlerinin (peynir, yoğurt) içerdiği hormonlar nedeniyle iltihabı tetikleyebileceğini ve HS semptomlarını kötüleştirebileceğini göstermektedir. Bitkisel bazlı süt alternatifleri (badem, yulaf vb.) denenebilir.
  • Maya İçeren Gıdalar: Bira mayası (Brewer's yeast), bazı soslar, bazı işlenmiş ekmekler ve fermente yiyecekler. Bazı hastalar mayaya karşı antikor geliştirebilir.
  • İşlenmiş ve Yağlı Yiyecekler: Fast food ürünleri, cipsler, işlenmiş etler (salam, sosis vb.), yüksek miktarda doymuş ve trans yağ içeren kızartmalar.
• Tercih Edilmesi Gereken Gıdalar (Anti-enflamatuar Diyet):
  • Akdeniz Diyeti: Taze meyve ve sebzeler, tam tahıllar, sağlıklı yağlar (özellikle zeytinyağı), baklagiller, balık ve tavuk gibi anti-enflamatuar gıdalara odaklanmak.
  • Omega-3 Yağ Asitleri: Somon, ceviz, keten tohumu ve chia tohumu gibi omega-3 açısından zengin gıdalar tüketmek (iltihabı azaltmaya yardımcı olur).
  • Lifli ve Besin Açısından Zengin Gıdalar: Kan şekerini dengelemeye yardımcı olan lifli meyve, sebze, kuruyemiş ve tam tahılları artırmak.
  • Antioksidanlar ve Baharatlar: Zerdeçal, zencefil gibi güçlü anti-inflamatuar özelliklere sahip baharatları beslenmeye eklemek. 

Hastanın fiziksel ve ruhsal dayanıklılığının arttırılması

Hastalığın yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisini azaltmak için hastaların terapi ve eğitim programları aracılığıyla hastalığın tüm yüküne karşı dayanıklılığı (yılmazlığı) öğrenmeleri sağlanabilir. Bu nedenle, yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olmak amacıyla, tıbbi tedaviye ek olarak terapi ve eğitim programları desteklenmelidir. Dayanıklılığın arttırılması, hastanın hastalık ile başa çıkmasını sağlarken, günlük aktivitedeki geri çekilmeler azalacağı için psikolojik olumsuz yük de azalmış olacaktır.

Sosyal destek

Hidradenitis Suppurativa (HS) hastalığında evli hastaların yaşam kalitelerinin, boşanmış, ayrılmış veya dul ya da sosyal izolasyon yaşayan kişilere göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu durum, daha yüksek sosyal desteğin önemini göstermiştir. Bu nedenle; hastaların aileleri, arkadaşları ve eşlerine hastalık hakkında detaylı bilgilendirme yapılırken, sosyal desteğin önemi özellikle vurgulanmalıdır. Ayrıca hastanın sosyal destek gruplarına katılması oldukça önemlidir. Hastanın, lezyonlar, ağrı ve yara izleri nedeniyle yaşadığı reddedilme korkusunun yaygın bir durum olduğunu bilmesi, güvensizlik hislerini normalize etmesine ve ilişkilerini yönetme konusunda destek aramasına yardımcı olur.

Psikolojik destek

Hidradenitis Suppurativa  sadece fiziksel değil, aynı zamanda ciddi psikolojik ve sosyal yüke neden olan kronik bir hastalıktır. Hastalığın ağrı, akıntı, kötü koku, yara izleri ve tekrarlayıcı doğası; depresyon, anksiyete, düşük öz saygı ve sosyal izolasyon gibi yaygın psikiyatrik komorbiditelere yol açar. Bu nedenle, HS tedavisinde psikolojik destek hayati önem taşır ve tedavinin ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Bu amaçla hastalar; 

• Psikoterapi (Özellikle Bilişsel Davranışçı Terapi - BDT): Hastanın olumsuz düşünce kalıplarını (örn. reddedilme korkusu, düşük öz saygı) değiştirmesine, stresle başa çıkma mekanizmaları geliştirmesine ve kronik ağrıyı yönetmesine yardımcı olur.

• Psikiyatrik Tedavi: Şiddetli depresyon, anksiyete veya diğer psikiyatrik bozukluklar için uygun ilaç tedavisi ve takibi.

• Cinsel Terapi: Cinsel işlev bozukluğu veya yakın ilişkilerde yaşanan zorluklar konusunda destek sağlar.

• Stresin alevlenmeleri tetikleyebileceği bilinciyle, hastalara meditasyon, mindfulness, yoga ve düzenli hafif egzersiz gibi stres azaltma teknikleri konusunda rehberlik edilmelidir.

Saç kıran hastalığı (alopesi areata)'nda hastalığın klinik seyrini ve prognozunu tahmin etmek zordur. Klinik olarak, yaygın veya şiddetli alopesi areata tedavisi büyük bir zorluk içermektedir. Tedavide kullanımı önerilen birkaç ilacın tedavi sonuçları oldukça değişkendir.

Topikal duyarlandırıcılar olarak tanımlanan topikal immünoterapi tedavilerinin hastalıkta yüksek etkinlikleri gösterilmiştir. Bu amaçla dinitroklorobenzen, skuarik asit dibutilester ve difenilsiklopropenon etkili olduğu gösterilmiş kimyasal duyarlandırıcılardır. Yaygın olarak kullanılmalarına rağmen etki mekanizmaları ve klinik kullanım standartları üzerine araştırmalar devam etmektedir.

Alopesi areata, %0,1-0,2'lik bir görülme oranına sahip, saçlı deri başta olmak üzere vücudun herhangi bir bölgesinde bir veya birden fazla saç/kıl dökülmesi şeklinde plaklar ile kendini gösteren, seyrekleşme ya da tam saç/kıl kaybı ile karakterizedir. Dökülmenin olduğu yerde cilt normal olduğu için skarizyal olmayan alopesi sınıfında tanımlanmaktadır. Saç kıran hastalığı, genetik yatkınlık ile birlikte saç köklerine özgü bir otoimmün hastalık olarak kabul edilmiştir.

Hastalığın doğası gereği tedavisiz iyileşebileceği gibi, %25 oranında tüm tedavilere direnç göstermektedir. Hastalığın tekrarlama oranı %13,5-33 kadar yüksektir. Alopesi areata için onaylanmış radikal bir tedavi olmamakla birlikte, hastalar üzerinde neden olduğu yüksek psikososyal olumsuzluklar nedeniyle uygun tedaviler mutlaka kullanılmalıdır. Günümüze kadar değişken ve öngörülemez yanıtları ile çeşitli tedavi yöntemleri incelenmiştir. Bazıları yüksek öneri destekleri bulurken, bazılarının kullanımı koşullara bağlanmıştır. Günümüzde, topikal immünoterapi, alopesi areatada uzun vadeli tedavi açısından en iyi etkinliği ve güvenliği sunmaktadır.

Klinik bulguların, yani saç/kıl dökülmelerinin vücuttaki tutulum yüzde alanına göre SALT skor sistemi kullanılmaktadır.

Alopesi Areata'nın Patogenezi ve İmmünoloji

Alopesi areata, saç köklerine özgü bir otoimmün hastalık olarak kabul edilmiştir ve doğuştan gelen ile edinilmiş bağışıklıklar arasındaki karmaşık etkileşimi içerir. Normal koşullar altında, saç/kıl folikülleri otoantijenlerin tanınmadığı bir alan oluşturur. Bu nedenle "bağışıklık ayrıcalıklı alan" olarak tanımlanır.

Alopesi areata; mikrotravma, viral enfeksiyon, aşılar, psikolojik stres veya endokrin disfonksiyon gibi spesifik tetikleyicilerle kıl foliküllerinin ve otoreaktif lenfositlerin bağışıklık ayrıcalığının çökmesine ve bunun sonucunda bağışıklık düzensizliğinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Ayrıca, otoreaktif CD8+ T hücreleri tarafından tanınan MHC sınıf I'in ektopik salınımı, anagen evredeki kıl foliküllerini etkileyerek foliküler apoptoza (NK hücreleri üzerinden) ve kıl/saç kayıplarına yol açmaktadır. Hastalıktan etkilenen kıl folikülünün papillasında CD4+ ve CD8+ T hücrelerinin dağılımı artmaktadır. CD4+ T hücreleri çoğunlukla foliküllerin çevre alanında yerleşirken, CD8+ T hücreleri foliküllerin içerisine nüfuz ederek saç/kıl büyüme döngüsünü bozmaktadır.

Alopesi Areata Patofizyolojisi ve Topikal İmmünoterapi Mekanizmaları

Hastalığın Erken Dönemi ve İnflamasyon

Alopesi hastalığı, erken alevlenme döneminde bağışıklık ayrıcalığının çökmesi ile kıl folikül kökleri (bulb alanı) inflamatuar hücrelerin istilasına uğramasıyla (erken dönemde CD8+, CD4+ T lenfositler, mast hücreleri, NK hücreleri ve dendritik hücreler gibi) gerçekleşmektedir. Bu süreç, kıl folikülünü büyüme evresi olan anajen evresinin kısalmasına, erken dökülme evresi olan katojen evresine girmesine, distrofiye ve sonunda hücre ölümü olan apopitoza zorlamaktadır. Kıl folikül kök hücrelerinin bulunduğu bulge alanı korunduğu için kıllar sonrasında yeniden büyüyebilmektedir. Bu nedenle alopesi areata kalıcı olmayan saç dökülmelerine neden olmaktadır.

Sitokinlerin Rolü

Birkaç çalışma alopeside inflamatuvar sitokinlerin, özellikle Th1 aracılı sitokinlerin rolünü göstermiştir. Th1 aracılı yolun ayırt edici sitokini olan interferon-γ (IFN-γ), anahtar sitokin olarak kabul edilmektedir. Saç foliküllerine ilk inflamasyon hasarı sonrasında otoaktifleşen CD8+ hücreleri ve antijen sunan hücreler (APC'ler) tarafından büyük miktarda IFN-γ üretilmektedir. Bunun sonucu olarak, saç folikülünün papillasında MHC sınıf I ve II moleküllerinin daha fazla yapımı, CD8+ ve CD4+ T hücrelerinin aktivasyonuna neden olmaktadır.

Alopesi hastalarının kan serumlarında yapılan çalışmalarda IFN-γ, interlökin (IL)-2, IL-12 ve IL-18 değerleri yüksek olarak bulunmuştur. Ayrıca IFN-γ'nin serum düzeyleri hastalığın şiddetine bağlı olarak yükselme göstermektedir. IL-1β, IL-2 ve IL-6'nın saçlı deri yerleşimli alopesi areatada yükseldiği gösterilmiştir. Son çalışmalar, hastalığın baskılanmasında kritik rol oynadığı düşünülen IL-4 ve IL-10 gibi Th2 sitokinlerinin serum düzeylerinde de önemli artışlar olduğunu bildirmiştir. Hastalığın hafif bir formu olan yama tipi AA'lı hastalarda IL-4 serum düzeyinin diğer alt tiplere sahip olanlara göre daha yüksek olduğu bulunmuştur. Th2 aracılı yolun dışında, düzenleyici T hücreleri ayrıca TGF-β ve IL-10 aracılığıyla abartılı Th1 ve Th2 ile ilişkili inflamasyonun baskılanmasından da sorumludur.

Topikal İmmünoterapi Mekanizmaları

Topikal immünoterapiler, 1970'lerden beri çeşitli immün aracılı cilt hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Klinik olarak şiddetli ve dirençli alopesi hastalarında birinci basamak tedavi olarak ilk olarak antralin gibi duyarlandırıcıların kullanımını görmekteyiz. Günümüzde bu amaçla skuarik asit dibutilesteri (SADBE) ve difenilsiklopropenon (difensipron, DPCP) kullanılmaktadır. Bunlar ile yapılan immünoterapinin mekanizmaları hakkında çeşitli teoriler mevcuttur:

1. Antijenik Rekabet ile İmmünomodülasyon: Hapten olan duyarlandırıcı kimyasallar, endojen proteinlere bağlanarak tam bir antijen oluştururlar. Antijen sunan hücreler (APC'ler) tarafından antijen tespit edilir ve dermatit klinik durumuna neden olan antijen spesifik T hücrelerini aktive eder. Gecikmeli tip aşırı duyarlılık yoluyla uygulanan bölgede alerjik kontakt dermatit gelişir. Alerjik reaksiyonun ortaya çıkmasıyla, geç fazda kıl foliküllerinin etrafında baskılayıcı T hücreleri üretilir (CD8+ ve CD1a+ T lenfositler). Bu hücreler, alopeside rol oynayan otonom CD4+ ve CD8+ T hücre popülasyonlarına karşı etki eder ve foliküllerde APC göçünü bozar. Tedavi alanında CD4+ T hücrelerinde azalma ve CD8+ T hücrelerinde artış olmaktadır (CD4+/CD8+ T hücrelerinin oranı 4:1'den 1:1'e düşer). Bu arada MHC sınıf I ve II salınımı da topikal immünoterapi alanında azalmıştır. Çalışmalar, topikal immünoterapinin sitotoksik T-lenfosit ilişkili protein 4, forkhead box P3 ve indolamin 2,3-dioksijenaz gibi immün düzenleyici moleküllerin salınımını uyarabileceğini göstermiştir. Böylece alopesi alanında lokal immün düzenleme, uygulama alanında saçların yeniden uzamasını destekleyebilir.

2. Sitokin Değişikliğine İlişkin Başka Bir Mekanizma: Çalışmalar, IFN-γ, IL-1β ve IL-2 gibi Th1 sitokinlerinin tedavi edilmemiş alopesi areata hastalarında yükseldiğini göstermiştir. Ancak, topikal immünoterapi tedavisi sonrası IFN-γ ve IL-12 ile Th17 sitokinlerinin düzeyleri azalırken, düzenleyici sitokinler olan IL-2, IL-4, IL-8 ve IL-10 ile tümör nekroz faktörü (TNF)-α'da artışlar olmaktadır.

Özetlenecek olursa, topikal immünoterapinin iki olası mekanizması vardır: Birincisi, T hücrelerinin hedefini saç foliküllerinden epidermise çekerek antijenik rekabet. İkincisi, T-düzenleyici lenfositlerde artışa neden olan ve foliküler bağışıklık tepkisinin azalmasına yol açan sitokin değişikliği. Ancak, bu iki mekanizmanın rollerini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Topikal İmmünoterapi Tedavi Protokolü

Alopesi tedavisinde kullanılan skuarik asit dibutilesteri (SADBE) ve difenilsiklopropenon (difensipron, DPCP) duyarlaştırıcı ajanlar için standart bir protokol kullanılmaktadır. DPCP, daha ekonomik olması, kimyasal olarak stabil olması ve oda sıcaklığında saklanabilmesi nedeniyle daha fazla tercih edilmektedir.

Her iki duyarlaştırıcı da toz formundadır ve aseton ile solüsyonu hazırlanmaktadır. Solüsyonun stabilitesi için 4∘C sıcaklıkta kehribar camda saklanması ve güneş ışığından uzak tutulması gerekir.

Duyarlaştırmanın sağlanması için protokol şöyledir:

1. Solüsyonun %2'lik formu hazırlanır.

2. Emici bir disk üzerine 3 damla damlatılarak hastanın saçlı derisindeki hastalıklı alana uygulanır.

3. Uygulama yapılan alanın üzeri kapatılarak 48 saat boyunca güneş ışığından ve kafa derisinin yıkanmasından kaçınılması istenir.

4. İki haftalık bekleme sonrası bu alanda duyarlılaşma gelişmektedir.

5. İki hafta sonra, duyarlılaştırıcının en düşük konsantrasyonu olan $\%0,01$ formu, saç dökülme alanlarına haftada bir kez uygulanır.

Alopesi areata birçok alanda ise tek bir plakta ya da alopesi saçlı deride yaygın veya totalis ise yarısında uygulama yapılır. Diğer alanlara uygulama yapılmaz.

Uygulamalarda optimal egzama reaksiyonu (tolere edilebilir kaşıntı ve eritem) gelişene kadar haftalık olarak duyarlılaştırıcının konsantrasyonu artırılır ($\%0,025$, $\%0,05$, $\%0,1$, $\%0,25$, $\%0,5$, $\%1$ ve $\%2$'ye kademeli olarak artırılmaktadır). Bu artış, optimal egzama reaksiyonu izlenerek dikkatlice ayarlanmalıdır.

Tedavi uygulanan bölgede haftalık uygulamalarda saç/kıl çıkışı belirginleştiğinde, en son konsantrasyon ile tüm hastalıklı alana uygulamaya başlanır.

Tedavi, haftalık uygulamalar ile üç ila altı ay arasında devam etmektedir (saçların yeniden çıkması beklenerek). Altı ay sonra klinik cevap yoksa tedavi kesilmelidir.

Yüksek serum IgE düzeylerine sahip hastalarda topikal immünoterapide daha şiddetli yan etkiler gelişebilmektedir.

Topikal İmmünoterapi Tedavisinde Yan Etkiler ve Modifiye Protokoller

Yan Etkiler

Bu tedavi protokollerinde yan etkileri arasında uygulama bölgesinde kızarıklık, şişme ve kaşıntı bulunur. Ancak bazı hastalarda su toplamaları, ciltte yanma ve döküntünün diğer bölgelere yayılması gibi daha şiddetli reaksiyonlar görülebilir. Diğer yan etkiler arasında egzamanın uygulama alanı çevresine yayılması, kalıcı kontakt dermatit ve şiddetli anjiyoödem bulunmaktadır. Postinflamatuar hipopigmentasyon ve depigmentasyon özellikle koyu cilt tonlarında gelişebilmektedir.

Modifiye Kullanım Protokolleri

Son yıllarda modifiye edilmiş kullanımlarını görmekteyiz:

1. Doğrudan Başlama: Başlangıçtaki $\%2$'lik duyarlılaştırma periyodu uygulanmadan, $\%0,01$'lik konsantrasyonlar ile tüm alopesi lezyonlarında tedaviye başlanması. Uygulamalara yine haftalık ya da 2 haftada bir olacak şekilde devam edilmektedir. Uygulamalarda optimal egzama reaksiyonu (tolere edilebilir kaşıntı ve eritem) gelişene kadar haftalık olarak duyarlılaştırıcının konsantrasyonu artırılır ($\%0,025$, $\%0,05$, $\%0,1$, $\%0,25$, $\%0,5$, $\%1$ ve $\%2$'ye kademeli olarak artırılmaktadır). Bu artış, optimal egzama reaksiyonu izlenerek dikkatlice ayarlanmalıdır.

2. Uygulama Sıklığının Azaltılması: Topikal duyarlandırıcıların 1 hafta yerine üç haftalık aralıklarla kullanılması önerilmektedir. Bunun hasta uyumu ve klinik sonuçlar açısından daha iyi olduğu ifade edilmektedir.

Kalıtsal hemokromatozis, aşırı demir emilimine yol açan ve başta cilt, tırnaklar ve mukozalar olmak üzere birden fazla organı etkileyen genetik bir hastalıktır. Kalıtsal hemokromatoziste hiperpigmentasyon, vücut kıllarında artış (hipertrikoz) ve dirençli kaşıntı (pruritus) gibi deri belirtilerinin ortaya çıkışı, cilt kanserleriyle ilişkili durumlar ve porfiri kutanea tardanın birlikte sık görülmesi dermatolojik açıdan önemlidir. Kalıtsal hemokromatozisin genetik yapısı göz önüne alındığında, hastalığın erken tanısı önleyici müdahaleleri önemli ölçüde sağladığı gibi, ailesinin genetik taramasının yapılmasını da sağlamaktadır. Hastalığın dermatolojik bulgularının özellikle güneşe maruz kalan bölgelerde ortaya çıkıyor olması nedeniyle, güneş ve ışık duyarlılıklarında ayırıcı tanıda kalıtsal hemokromatozise öncelik verilmelidir.

Kalıtsal hemokromatozis Avrupa kökenli her 200 kişiden yaklaşık 1'ini etkileyen otozomal resesif genetik geçiş gösteren bir hastalıktır.

Kalıtsal hemokromatozis sıklıkla 40-60 yaşları arasında teşhis edilir ve kadınlarda adet döngüleri ve gebelik sırasında fizyolojik demir kaybı nedeniyle daha geç ortaya çıkar. Bu nedenle hafif derecede bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri ve spesifik dermatolojik belirtileri olan yaşlı hastalarda kalıtsal hemokromatozis düşünülmelidir.

Çalışmamızın ortalama yaşı da buna paralel olarak 55,88 yıldı. Ancak Hamilton ve arkadaşları ile Wolf ve arkadaşları tarafından bildirildiği gibi, hafif derecede bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri ve dermatolojik belirtileri olan yaşlı hastalarda HH düşünülmelidir.

Vücutta demir metabolizmasını düzenleyen genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanmaktadır. Bu mutasyonlara bağlı olarak çeşitli organlarda demir emilimi ve birikimi görülmektedir. Hastalığın en yaygın yaygın formu, HFE genindeki mutasyonlardan kaynaklanır, ancak HJV ve TFR2 gibi diğer genlerin de rol oynadığı ileri sürülmüştür. Kalıtsal hemokromatozis hakkında bilgilerimizin ilerlemelere rağmen, hastalık hakkındaki hala boşluklar bulunmaktadır. Örneğin, vücutta demir birikiminin hiperpigmentasyona ve diğer cilt değişikliklerine yol açma mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Çünkü hastalıkta hiperpigmentasyonda demir birikiminden ziyade melanin artışı saptanmıştır. 

Karaciğer, kalp, pankreas ve ciltte artan demir birikimi birden fazla belirtiye yol açar. Kalıtsal hemokromatozis hastalarında en sık bildirilen eşlik eden hastalıklar şunlardır:

• Diyabetes mellitus 

• Gonadal yetmezlik 

• Kalp hastalığı 

• Osteoartrit dahil kemik ve eklem bozuklukları 

• Hipotiroidizm 

• PCT (Porfiri Kutanea Tarda) (%9): PCT ve Kalıtsal hemokromatozis arasındaki hem epidemiyolojik hem de patofizyolojik olarak sağlam bir ilişki bulmuştur. Klinik bir ortamda, PCT altta yatan hemokromatozis için erken bir bekçi görevi görebilir. Önemli bir çalışma, PCT ve hemokromatozis birlikte tanısı konulan hastaların büyük bir kısmında başlangıçta PCT ile ilişkili semptomlar gösterdiği ve bunun daha sonra gizli hemokromatozisi ortaya çıkardığını göstermiştir. Bu nedenle PCT hastalarında Kalıtsal hemokromatozis taraması yapılmalıdır.  

En sık bildirilen ilişkili belirti ve semptomlar sırasıyla:

• Hepatomegali (karaciğerde büyüme)

• Kilo kaybı veya kaşeksi 

• İştahsızlık 

• Karın ağrısı 

• Halsizlik veya yorgunluk 

Hastalığın dermatolojik belirtileri yaygındır ve hastalığın ilk belirtilerinden biri olabilmesi nedeni ile önemldiir. Cilt bulguları arasında vücudun güneş be ışığa daha fazla maruz kalan bölgelerinde; özellikle yüz, boyun ve ellerde pigment artışı(hiperpigmentasyon), bronz benzeri renk değişikliği, kıllarında artış (hipertrikoz), cilt kuruluğu(kseroz) ve kaşıntı bulunur.

• Kalıtsal hemokromatozis hastalarında baskın dermatolojik bulgu hiperpigmentasyon ve yara izlerinin hiperpigmente olmasıdır. Hiperpigmente lekeler gri ve bronzlaşmış cilt gibi özelliklerle karakterizedir. Bu bulgular ağırlıklı olarak vücudun ışığa maruz kalan bölgelerinde ortaya çıkmaktadır. Ağız mukozasında özellikle yanak mukozasında hiperpigmentasyon olabilmektedir. 
• Yüzde hipertrikoz (aşırı kıllanma) gözlendiğinde sıklıkla PCT (Porfiri Kutanea Tarda) ile birlikteliği gözlenmekte. 
• Kalıtsal hemokromatozis PCT (Porfiri Kutanea Tarda) ile birlikte olduğunda sıklıkla hasas ve kırılgan bir cilt ve milia lezyonları ile birliktedir. Bu durumlar tipik olarak güneşe maruz kalan bölgelerde, özellikle ellerin sırt tarafında gözlemlenmektedir. Ayrıca, özellikle ellerin sırtında veya bacakların ön yüzeylerinde olmak üzere deri atrofisi ve atrofik izlerde gözlenmektedir. 
• Kalıtsal hemokromatoziste nonskatrisyel(yara izi bırakmayan) ve skatrisyel saç dökülmesi(Alopesi) görülmektedir. Nonskatrisyel alopesiler alopesi areata ve alopesi universalis gibi farklı klinik şiddetlerde ortaya çıkmaktadır. 
• Kalıtsal hemokromatoziste diğer bir deri bulgusu genel yaygın kaşıntıdır(pruritus). Kaşıntı, demir eksikliğinde daha sık bildirilmektedir. Ancak, kalıtsal hemokromatozisde kaşıntıyı içeren mekanizmalarla ilgili iki hipotez vardır. Birincisi cildin demir birikimlerinin C sınıfı lifleri doğrudan uyarması. İkincisi ise demir birikimlerini uyararak doku mast hücrelerinden lokal histamin salınımı. Bazı vakalarda antihistaminik tedavinin etkisiz olması nedeniyle, ilk hipotez daha olasıdır. Ayrıca, kaşıntı hipotiroidizm veya kolestaz gibi kalıtsal hemokromatozis komplikasyonlarıyla ilişkili olabilir. Kaşıntı şikayetleri bağlamında demir eksikliğini veya HH'yi gözden kaçırmamak için, hastanın demir profilinin taranması da dahil olmak üzere kapsamlı bir araştırma uygulanmalıdır.
• Kalıtsal hemokromatozis hastalarında daha az yaygın görülen diğer dermatolojik bulgular arasında şunlar yer almaktadır:
  • Başparmak, işaret parmağı ve orta parmakta koilonişi (kaşık tırnak).
  • Ön kol, bilek, ayak ve pretibial yüzeyde iktiyoz benzeri durum (balık pulu görünümü).
  • Güneş alan bölgelerde hafif eritemli kenarları olan sklerotik, bazen morumsu lezyonlar.
  • Ellerin üzerinde iyileşmenin çeşitli aşamalarında eritemli papülonodüler lezyonlar.
  • Bacaklarda ilerleyici pigmentli purpurik lezyonlar.
  • Boyun ve sırtta bulunan pigmentli keratinöz kistler (pigmentli epidermal kistler).

Bu klasik deri bulguları dışında cilt kanserinin daha sık olabileceği düşündürmektedir. Birçok çalışma cilt kanserleri, özellikle melanom ve bazal hücreli karsinom (BCC) ile kalıtsal hemokromatozis arasında olası bir ilişkiyi göstermektedir.   

Kalıtsal hemokromatoziste genellikle klinik özellikleri ile ön tanı konularak serum ferritin düzeyleri, transferin satürasyonu ve genetik testler gibi laboratuvar testleri ile kesin tanı konulmaktadır. 

Kalıtsal hemokromatoziste tedavi önerileri arasında vücut demir yükünün azaltmak için flebotomi(kan verilmesi) uygulanmaktadır. Flebotominin yapılamaycağı veya etkisiz olduğu durumlarda ise demir şelasyon tedavisi yapılmaktadır. Ayrıca Hastalığın kalıtsal yapısı nedeniyle genetik danışmanlık ve aile üyelerinin taranması son derece önemlidir. Flebotomi/veneseksiyon uygulanan hastaların cilt belirtilerinde klinik olarak ölçülebilir bir azalma sağlanmaktadır. Bununla birlikte, tırnak belirtilerinin flebotomiden sonra değişmeyebileceği bildirilmiştir. Kalıtsal hemokromatozis ve eş zamanlı PCT (Porfiri Kutanea Tarda) birlikteliğinde flebotomi ile veya flebotomisiz düşük doz hidroksiklorokin tedevileri uygulanabilir. Alopesi gösterenlerde immünoterapi , kortikosteroid kullanımı flebotomi ile birleştirilmektedir. 

Alopesi Areata (Saç Kıran Hastalığı) Tedavisinde Konsensüs Yaklaşımları

Alopesi areata (saç kıran hastalığı) tedavisinde fikir birliğine varılabilmesi için her ülke, kendi dermatologlarının katılımlarıyla paneller düzenler. Periyodik olarak tekrarlanan bu panellerde hastalık ve tedavi yaklaşımları tartışılarak (Değiştirilmiş Delphi fikir birliği yöntemini kullanarak) bir öneri metni yayınlanır. Bu metin; tedavinin amacı, hasta için ulaşılabilir, klinik olarak kanıtlanmış ve ekonomik tedavilerin belirlenmesi, hasta yaş gruplarına göre etkin ve güvenilir tedavilerin seçilmesi, topikal ve sistemik tedaviler, lazer, fototerapi ve biyolojik tedavi gibi önemli konuları içermektedir. Sonuç metni, güncel ve çıkar çatışmalarından uzak kalacak şekilde önerilerde bulunmaktadır. Böylece hastalığa ve tedavilerine yaklaşım konusunda bir uzman konsensüsü oluşturulmaktadır.

Ülkelerin yıllık konsensüslerine bakıldığında, sadece o ülke deneyimlerini içerdiği ve tüm klinik çalışmaları kapsamadığı düşünülebilir; ancak birbirinden farklı olmadıklarını görmekteyiz. Örneğin, erişkin saç kıran hastalığında topikal kortikosteroidlerin, kortikosteroid intralezyonel enjeksiyonunun ve kontakt immünoterapinin yüksek bir etkinliğe sahip olduğu belirtilirken, pediatrik saç kıran hastalığında topikal kortikosteroidler ve kontakt immünoterapi önerilmektedir. Saç kıran hastaları için ideal tedavi hedeflerinin saç dökülme alanlarının kapanması ve hastaların yüksek dermatolojik yaşam kalitesine ulaşması gerektiği konusunda güçlü bir hemfikirlik fark edilmektedir. Ayrıca, hafif saç kıran hastalığının tedavisinde öncelik topikal ajanların kullanılması gerekirken, ileri düzeyde saç kıranlarda konvansiyonel sistemik ajanların kullanımı öncelikli olmalı, bunu fototerapilerin ve en son biyolojik tedavilerin izlemesi gerektiği konusunda güçlü bir fikir birliği bulunmaktadır.

Tedavi Yönetimi ve Seçenekleri

Saç kıran hastalığı, öngörülemeyen kronik klinik seyri ve hastalarda ciddi psikolojik etkileri olan kronik bir hastalıktır. Hastalığın her yaşta ortaya çıkabilmesi ve tedavi cevaplarının geç gözlenmesi, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu nedenle hastalığın tedavisi ve yönetimi, hem psikososyal hem de fiziksel yönüyle ele alınmalıdır. Ayrıca hastalığın otoimmün bir cilt hastalığı olması nedeniyle sistemik bir inflamatuar hastalık olduğu bilinmektedir. Bu nedenle alopesi areata hastalığının tedavisi için klinik tutulum alanını, şiddetini ve hastanın yaşını öngören bütünsel bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır.

Günümüzde alopesi areata hastalığının tedavisinde çeşitli topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır:

• Topikal İlaçlar: Kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri ve D vitamini analogları (tek başına ya da kombinasyonları ile), prostoglandin inhibitörleri ve minoksidil.

• Enjeksiyonlar: Kortikosteroidlerin hastalık alanına intralezyonel enjeksiyonu.

• Kontakt İmmünoterapi: Difenilsiklopropenon, squarik asit dibutilester, anralin.

• Işık ve Lazer Tedavileri: Ablatif fraksiyonel lazerler, nonablatif lazerler, düşük seviyeli lazer tedavileri, LED tedaviler ve fototerapiler.

• Sistemik Konvansiyonel Ajanlar: Sistemik kortikosteroidler, siklosporin ve metotreksat (sistemik ajanlar olarak onaylanmıştır).

• Biyolojik Ajanlar: Son zamanlarda tümör nekroz faktörü-alfa inhibitörleri, interlökin (IL)-12/23 inhibitörü, IL-17 inhibitörleri ve IL-23 inhibitörleri gibi biyolojik ajanların kullanımı artmaktadır.

• Diğer Tedaviler: Dermaroller kullanımı, PRP enjeksiyonları hatta kök hücre enjeksiyonları.

Günümüzde bu tedavi seçenekleri hastalık için tedavi sonuçlarını iyileştirmektedir. Ancak, tedavi yaklaşımı konusunda klinik bir fikir birliği bulunmamaktadır. Bu nedenle her ülke, kendi koşullarına göre (hastalığın sıklığı, klinik formları, hastalığın vücutta yerleşim alanı, hasta yaş grupları, tedavilere ulaşılabilirlik ve ekonomik maliyetler gibi) tedavi yaklaşımının temel prensipleri konusunda bir fikir birliği oluşturmaya çalışmaktadır (modifiye edilmiş Delphi fikir birliği yöntemini kullanarak). Ülkelere göre konsensüslere bakıldığında, çıkar çatışmasından uzak ortak sonuçları görmekteyiz.

Tedavinin Amacı ve Hastalığın Şiddetinin Değerlendirilmesinde Fikir Birliği

Alopesi areata hastalığında tedavi hedefi, iyi bir yaşam kalitesi ile dökülen saçların tam olarak çıkması ve bu sonucun uzun vadede sürdürülebilmesidir. Bu amaçla, klinik şiddetin belirlenmesi ve tedaviye cevabın karşılaştırılması için klinik skor sistemleri kullanılmaktadır. Bunlardan biri, alopesi şiddeti aracı ve diğeri de SALT'tır. Bu skorlama sistemi, günlük pratikte kullanım için çok karmaşık, zaman alıcı ve gözlemciler arası değişkenliğe yatkın olsa da, mutlaka kullanılmaya çalışılmalıdır.

• İdeal tedavi hedefi, uzun vadede hastalığın klinik bulgularının tam temizliğini sağlamalı ve hastanın yaşam kalitesini yükseltmelidir.

• Alopesi areata hastalığının tedavisinde, hastalığın şiddetinin iki ana kategoriye ayrılması yararlıdır: hafif-orta ve şiddetli olmak üzere.

• Hastalığın klinik şiddeti, alopesi şiddeti aracı ve SALT skorlama sistemi kullanılarak belirlenmelidir. Bu skorlama sistemi, hastalığın tedavi yanıtını değerlendirmek için de kullanılmaktadır. SALT $\ge 50$ ise klinik olarak şiddetli kabul edilmelidir.

  Tüm bunlar, her hastanın özellikleri ve hastalığın durumu göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

Alopesi Areata Tedavisinde Topikal Ajanlara İlişkin Fikir Birliği

Kortikosteroidler (Topikal ve İntralezyonel)

Topikal ve İntralezyonel kortikosteroidler, saç kıran hastalığının klinik şiddetinden bağımsız olarak hem erişkin hem de pediatrik hastalarda ana tedavi olarak önerilmektedir.

Erişkinlerde topikal kortikosteroid veya intralezyonel kortikosteroid tedavisi tek başına ya da kombinasyon halinde kullanılabilir. Saçlı deri yerleşimli intralezyonel tedavide, optimal etkinlik ve yan etki için triamsinolon asetonidin ideal dozu $2,5$-$5\text{ mg/ml}$ olmalıdır.

Çocuklarda ise topikal kortikosteroid monoterapisi önerilir; ancak intralezyonel kortikosteroid tedavisi, ağrılı olması nedeniyle şartlı olarak düşünülmelidir. Ayrıca kaş ve kirpik tutulumlarında, katarakt veya glokom riski nedeniyle intralezyonel enjeksiyonlara dikkat edilmesi gerekir.

Genel Uygulama: Tedavi sonuçları $12$-$24$ haftalık kullanımdan sonra değerlendirilmelidir. Şiddetli vakalarda topikal tedavi, sistemik tedavi ve fototerapi ile kombine edilebilir. Topikal kortikosteroidin yan etkileri arasında folikülit ve cilt atrofisi olduğu unutulmamalıdır. Klinik düzelme sağlandıktan sonra nükslerin önlenmesi amacıyla "proaktif topikal tedavi" sürdürülmelidir. Bu protokolde, iyileşen alana haftada iki kez topikal tedaviye devam edilir.

Diğer Topikal Ajanlar

Topikal Kalsinörin İnhibitörleri (Takrolimus, Pimekrolimus): Bu ajanlar, topikal kortikosteroidlere dirençli veya bu ajanların yan etkilerini gösteren erişkin hastalarda kullanılabilir. Pediatrik hastalarda ise etkinlik kanıtları tutarsız olduğu için koşullu olarak önerilmektedir.

Topikal Kalsipotriol (D Vitamini Analogları): Hem erişkin hem de pediatrik hastalarda, topikal kortikosteroid tedavilerine dirençli vakalarda veya yan etki yaşayan hastalarda düşünülmesi önerilir.

Topikal Minoksidil: Erişkin alopesi areata hastalarında monoterapi olarak koşullu olarak önerilir, zira klinik çalışmaların sonuçları tutarsızdır ve alopesi totalis/universaliste etkili bulunmamıştır. Pediatrik hastalarda da monoterapi koşullu önerilir, çünkü çocukların hipertrikozis (aşırı kıllanma) gibi yan etkilere karşı daha savunmasız olabileceği düşünülmektedir.

Topikal Prostaglandin Analogları: Hem erişkin hem de pediatrik alopesi areata hastalarında kaş ve kirpik tutulumları için çalışılmış olsa da, klinik cevaplar tutarsız olduğu için kullanımları şartlı olarak önerilmektedir.

Temas İmmünoterapisi ve JAK İnhibitörleri

Topikal Temas İmmünoterapisi: Difenilsiklopropenon (DPCP) ve skuarik asit dibütilester (SADBE) kullanılarak yapılan bu tedavi, hem erişkin (areata ve totalis) hem de pediatrik (areata ve totalis) hastalarda önerilmektedir. Alopesi areata, totalis ve universaliste yüksek klinik başarılar göstermiştir. Ancak yan etkiler arasında uygulama yerinde egzama reaksiyonları, lenfadenopati, hipo/hiperpigmentasyon ve şiddetli kaşıntı bulunmaktadır. Hastanın kolay ulaşabileceği bir duyarlandırıcının kullanılması önerilir.

Topikal Janus Kinaz (JAK) İnhibitörleri: Bu ajanlar (örneğin $\%2$ tofacitinib ve $\%1$ ruxolitinib formları) alopeside umut vadetse de, klinik başarıları tutarsız göründüğü için hem erişkin hem de pediatrik hastalarda kullanımları şartlı olarak önerilmektedir.

Alopesi Areata Tedavisinde Fototedavi, Lazer ve Diğer Yöntemlere İlişkin Öneriler

Fototedavi ve Lazer Yaklaşımları

Dar Bant UVB (NBUVB) ve Eksimer Lazer: Erişkin ve pediatrik alopesi hastalarında Eksimer Lazer ve Dar Bant UVB (NBUVB) tedavilerine ilişkin klinik çalışmalar başarılı sonuçlar göstermekle birlikte, daha fazla doğrulamaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle, hastalarda Eksimer Lazer tedavisi şartlı olarak önerilmektedir.

Fraksiyonel Er:YAG ya da CO2 Lazer: Bu lazerlerin fraksiyonel modları alopeside kullanılmış; ancak etkinliklerini değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle bu yaklaşımlar şartlı olarak değerlendirilmelidir.

Düşük Seviyeli Lazer ve LED Tedavileri: Her iki tedavi türü de alopeside kullanılmıştır; ancak etkinliklerini değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Enjeksiyon ve Fiziksel Tedaviler

Trombositten Zengin Plazma (PRP) Tedavisi: PRP enjeksiyon tedavilerinin alopeside kullanımına ilişkin ümit verici sonuçlara rağmen, etkinliğini değerlendirmek ve tedavi protokollerini standardize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu nedenle alopesili hastalara PRP enjeksiyon tedavileri şartlı olarak önerilmektedir.

Kriyoterapi: Kriyoterapinin alopesi hastalarında potansiyeli olduğu gösterilse de, diğer tedavilere göre daha düşük başarı oranlarına sahiptir. Bu nedenle şartlı olarak önerilmektedir.

Mikroiğneleme (Dermaroller): Mikroiğnelemenin alopesi hastalarında topikal kortikosteroid, PRP ya da fotodinamik terapiler ile kombine kullanımlarının etkinliği gösterilmiştir. Tek başına, monoterapi olarak kullanımı ise şartlı olarak önerilmektedir.

Genel Prognoz ve Yaşam Kalitesi Yönetimi

Saç Protezi (Peruk) Kullanımı: Alopesili hastalarda yaşam kalitesini değerlendiren sistematik incelemelerde, peruk ve saç protezi kullanımının psikolojik yön ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkileri gösterilmiştir. Bu nedenle tedaviler sırasında ya da tedavilere cevap alınamadığında alopesi hastalarında peruk kullanımı kesinlikle önerilmektedir.

Tedaviye Genel Yaklaşım: Alopesinin klinik seyrini ve prognozunu tahmin etmek zor olsa da, ilk klinik bulguların daha az şiddetli olduğu hastalarda prognozun daha iyi olduğu ve tedavilere iyi cevap alınabileceği düşünülmektedir (spesifik tedavi olmaksızın kendiliğinden iyileşmeler bile olmaktadır). Bu nedenle:

• Hafif ve orta şiddetteki alopesili hastalarda nispeten düşük yan etki riski olan topikal kortikosteroidler ve temas immünoterapilerinin tercih edilmesi önerilir.

• Şiddetli alopesilerde ise topikal tedaviler sonrası proaktif tedavilere devam edilmesi veya sistemik tedavilere geçilmesi önerilmektedir.

Alopesi Areata Tedavisinde Sistemik Ajanlara İlişkin Fikir Birliği

Sistemik Kortikosteroidler

Erişkin şiddetli alopesi areata (SALT $>50$) hastalarında sistemik kortikosteroid tedavisinin tek başına veya kombinasyon halinde kullanılması önerilmektedir. Klinik çalışmalarda farklı protokoller kullanılmıştır; bunlar arasında haftada bir kez oral prednizolon $200\text{ mg}$, günlük oral prednizolon $0,4$ ila $0,6\text{ mg/kg}$ veya $4$-$6$ hafta arayla İM triamsinolon asetat $40\text{ mg}$ dozları bulunmaktadır.

Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında ise sistemik kortikosteroid tedavisi koşullu olarak önerilmektedir. Klinik çalışmalar başarılı sonuçlar gösterse de, bu tedavinin en yüksek tekrarlama oranına sahip olduğu bilinmektedir. Yan etkiler (kilo alımı, akne, baş ağrısı, Cushing sendromu, göz içi basıncında artış ve davranış değişikliği gibi) ve sık nüksetme oranları göz önüne alındığında, kullanımı koşulludur.

• Yaş Sınırı: $7$ yaş üzeri şiddetli alopesi hastalarında sistemik kortikosteroid tedavileri koşullu olarak önerilirken, $6$ yaşından küçük çocuklarda oral kortikosteroid kullanımı konusunda bir fikir birliğine varılamamıştır.

İmmünosupresif ve Konvansiyonel Sistemik Ajanlar

Sistemik Siklosporin: Erişkin şiddetli alopesi areata hastalarında siklosporinin monoterapi veya oral kortikosteroidlerle kombine kullanılması önerilmektedir. Kombine kullanım, her iki ilacın daha düşük dozlarda kullanılabilmesi ve yüksek klinik başarı ile düşük tekrarlama oranlarına sahip olması nedeniyle önemlidir. Pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında ise klinik çalışma sonuçları yeterli olmadığı için kullanımı koşullu olarak önerilmektedir.

Sistemik Azatioprin: Şiddetli alopesi areata hastalarında azatioprinin monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir. Klinik çalışma sayısı yetersiz ve tedavi rejimleri standart değildir. Yükselmiş karaciğer enzimleri, lökopeni, pankreatit ve kemik iliği baskılanması gibi ciddi yan etkiler gözlendiği için risk-fayda verileri yetersiz kabul edilmiştir.

Sistemik Metotreksat: Şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik metotreksatın monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir. Erişkin ve pediatrik hastalarda yapılan çalışmalarda klinik başarı oranı yüksek bildirilmiş olsa da, ek araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Sistemik Sülfasalazin: Şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik sülfasalazinin monoterapi veya kortikosteroidle kombine kullanımı koşullu olarak önerilmektedir.

Yeni ve Biyolojik Tedaviler

Sistemik Janus Kinaz (JAK) İnhibitörleri: Erişkin ve pediatrik şiddetli alopesi areata hastalarında sistemik JAK inhibitörleri (tofacitinib, ruxolitinib, ritlecitinib ve brepositinib) kullanımı koşullu olarak önerilmektedir. Klinik çalışmaların sonuçları ümit vericidir, ancak üst solunum yolu enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu ve herpes zoster dahil olmak üzere enfeksiyonlar yan etkiler arasındadır. Ayrıca, ileri dönemde gelişebilecek malignite riskleri henüz aydınlatılamamıştır ve tedaviler yüksek ekonomik yük getirmektedir. Bu faktörler, kullanımın koşullu olmasına neden olmuştur.

Sistemik Biyolojik Ajanlar: Biyolojik ajanlarla ilgili sonuçlar ümit vadetmekle birlikte, alopesi tedavisinde kullanımları için daha düzenli klinik çalışmaların yapılması gerektiği düşünülmektedir.

Tedaviler ve önerilen protokoller mutlaka hızla değişecek. Ancak yukarıda anlatılanlardan çıkarılabşlecek şimdilik algoritmalar kullanılabilir.