Kullanılan kimyasal peeling ajanının kimyasal yapısı,

Kimyasal peelingler uygulama sonrası gelişen hasarın istenilen derinliğine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır. Bu sınıflama kullanım amaçlarını, hastanın uygulama sonrası iyileşme süresini de belirlemektedir.

Kimyasal peelingde kullanılan ajanların asitik yapıları dışında derinin kendi asitik yapısı yani pH da önemlidir.

Epidermisin doğal asitik yapısı yada asitik mantosu zayıftır ve deriden salgılanan sebum ve tere bağlıdır. Bu nedenle kuru deri yağlı deriye göre daha asitiktir.

Normalde epidermis hafif asitiktir ve pH 4.2 ve 5.6 arasıdır. Bu değer vücudun bölgelerine ve cinsiyete göre değişmektedir. Örneğin erkeklerde daha asitiktir.

St. corneumda pH 5-5.6 iken,epidermisin derin tabakalarında korneosit ve melanosit seviyesinde bu pH 4.8 olmakta.

Dermise inildikçe yoğun kan dolaşımı ve damarsal yapıdan dolayı pH 6-7 olmakta.

Papillar dermiste pH 6 iken retiküler dermiste pH 7 olmakta.

Kimyasal peeling derinliğine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır. 

Derin Kimyasal Peeling Uygulamaları (deride 0.6-0.8 mm hasar derinliği)

• Derin Peeling amaçlı fenoller, TCAA kombinasyonları kullanılmaktadır.
• Derin Peelingler şiddetli güneş hasarına bağlı deri yaşlanma belirtilerinde, renk dağılımı düzensizliklerinde, yaşlanmaya bağlı ileri düzeyde kırışıklık ve deri sarkmalarında, şiddetli akne izlerinde kullanılmaktadır.
• Uygulama sonrası iyileşme süresi; 2-4 aydır.

 

Orta Kimyasal Peeling Uygulamaları (deride 0.45 - 0.6 mm hasar derinliği)

• Orta Kimyasal Peeling amaçlı TCAA, TCAA+Jessner sol. kombinasyonu, sıvı Karbon dioksit+%35 TCAA kombinasyonu, Pürivik asit kullanılmaktadır.
• Orta Kimyasal Peelingler; şiddetli ve orta güneş hasarına bağlı deri yaşlanma belirtilerinde, renk dağılımı düzensizliklerinde, yaşlanmaya bağlı orta düzeyde kırışıklık ve deri sarkmalarında, aktinik keratoziste ve orta düzeyde akne izlerinde kullanılmaktadır.
• Uygulama sonrası iyileşme süresi; 2-6 haftadır.

Yüzeysel Peeling Uygulamaları (0.06 mm hasar derinliği)

• Yüzeysel Peeling amaçlı TCAA, Jessner solüsyonu, AHA, BHA, Azaleik asit, retinoik asit, laktik asit, salisilik asit kullanılmaktadır.
• Yüzeysel Peelingler aktif akne tedavisi, hafif güneş hasarına bağlı deri yaşlanma ve renk dağılımı bozukluklarında, hafif çizgilenme ve kırışıklıklarda, akne ve hafif akne izlerinde kullanılmaktadır.
• Uygulama sonrası iyileşme süresi; 1 haftadır.

Son yılllarda kimyasal peeling derinliğine göre bir sınıflama kullanılmaktadır.

Derinilik 1: Eksfoliasyon-Exfoliation (Çok yüksek güvenli peeling derinliği)

Bu derinlik derinin en dış tabakası olan st. corneumdaki ölü hücrelerin eksfoliasyonudur. Uygulama sonrasında deri çok iyi temizlemiş ve nemli-hidrate hissedilmektedir. Bu nedenle bu peeling seviyesi “hidration touch” olarak tanımlanmakta ancak bu peeling derinliğinde aslında deri yinede hasralanmıştır. Peeling uygulanan deriye dokunulduğunda st. corneum ölü hücreleri değil canlı kreatinositlere temas edilmektedir. Keratinositler st corneuma göre daha hidrate oldukları için bu hissi vermektedir.

Uygulama sonrası genelikle görünür bir eritem gözlenmektedir. Deskuamasyon gözlenmez.

Bu derinlikte en ideal AHA peelinglerdir.

AHA ların korneositler üzerine etkisi ;

• İyonik değişiklikler üzerinden etki göstermektedir. Bu değişimler enzimleri inhibe etmekte. AHA lar sulfotransferaz, fosfotransferaz yada kinaz seviyesinde sülfat ve fosfatlar ile yarışmakta. Bunu korneosit ve keratinositlerin yüzeyindeki negatif elektrik yükünü azaltarak yapmaktadır. Buda poztif yüklü amin ve amino asitlerin hücrelere olarak adhezyonunu azaltmakta.
• AHA lar hücreler arasına girerek hücreler arasında bulunan korneo-desmosomal yapışmayı sağlayan yapıları bozarak hücrelerin birbirinden ayrılmasına deskuamasyona neden olmaktadır.

Derinlik 2: Intraepidermal Peeling (Çok yüksek güvenli peeling derinliği)

Peeling ajanı epidermise ulaşmakta ancak basal tabaka ve dermis etkilenmez. Burada peeling sonrası deri yüzeyine dokunulduğunda deri hidrate hissedilmekte(hatta derinlik 1 den fazla olmasın arağmen). Peelingden hemen sonra keratinositler daha fazla hava, güneş, çevresel kirler ve kuruk ile karşı karşıya kaldığında tümör nekrozis faktör alfa (TNFa) daha fazla sentezlenmekte buda keratinositlerin korneositlere olan transferini hızlandırmakta. Ayrıca peeling ajanı basal tabakayı stimüle etmekte, buda dermal fibroblastlarda mesaj iletisi ile dermal hücreler arası matrix sentezini uyarmakta.

Bu derinlik için AHA, alfa ketoasitler, TCA, resorchin ve salisilik asit kullanılmaktadır. TCA hücre ve hücreler arası proteinleri denetüre ederek etki göstermektedir. AHA ların intraepidermik peeling uygulamalarında nötraizasyon önemlidir. Nötralizasyon iyi yapılmadığında frosting noktaları gelişmekte yani daha derine AHA penetre olmakta. Bu noktasal frosting aslında nötralizasyon zamanını da vermektedir. TCA nın nötralize edilmesine gerek yoktur.

Uygulama sonrası eritem gözlenir. Ancak pinpoint frosting-beyazlık gözlenmez. Kepeklenme şeklinde deskuamasyon gözlenmektedir.

Keratinizasyon düzensizlikleri ve epidermal melasmada kullanılabilmektedir.

Derinlik 3: Basal Tabaka Peeling (Yüksek güvenli peeling derinliği)

Bu derinlikte peelingte basal tabakanın üzerindeki keratinositler ve st. corneum tam olarak hasarlanmakta. Ancak halen epidermis tam olarak hasarlı değil. Dermal papilla derinliklerinde halen epidermal keratinositler var. Güneş hasarında deride dermal palillar keratinositler azalmakta bu unutulmamalıdır. Bu keratiositlerde deri tekrar hızla rejenere olmakta.

Bu derinlikte peeling Glogau I–II sınıflaması yaşlanmış ciltlerde, ince çizgilerde, epidermal melasmada, keratozlarda ve aktif aknede kullanılabilir.

Bu derinlikte peelingte AHA lar yetersiz kalmakta. TCA doğru konsantrasyon, formül ve uygulama şekli ve peeling sonrası uygulamalar ile en iyi tercihdir. TCA dermal papillar üstünde portein koagülasyonuna bağlı hasar yapmakta buda klinik olarak pinpoint frositing ile kendisini göstermektedir.

Güneş yanığı sonrası deskuamasyon olmakta.

Derinlik 4: Grenz Zone Peeling (Yüksek güvenli peeling derinliği)

"Grenz" Almanca "sınır alanı" anlamına gelmekte. Kolay uygulanabilen, düşük riskli bir peeling derinlik uygulamasıdır.

Peeling ajanı papillar dermise geçmekte, dermal kolajen ve elastin yapımı ile grenz zone rejenerasyonu sağlanmakta.

Lentigo ve keratozlarda, melasmada etkilidir.

Bu derinlikte en iyi seçenek TCA peelinglerdir. TCA papiller dermisi homojen etkilediği için pinpoint frosting yerine frosting cloud daha fazla görülmektedir. Buna yaygın eritem eşlik etmekte.

Peeling sonrasında deskuamasyon ileri düzey güneş yanıklarına benzemektedir.

PIH gelişebilir ancak peeling öncesi ve sonrası prosedürleri ile bu engellenebilir. Bu derinlikte peelinglerde enfeksiyon gelişmez.

Derinlik 5: Papillar Dermis Peeling (Güvenli peeling derinliği)

Bu derinlik peeling uygulamalarında aslında güvenlik sınırıdır.

Lentigo, solar keratozis, melasma, çillenme-freckles ve ince çizgilenmelerde etkilidir.

AHA, salisilik asit, resorchin bu derinlikte uygun değil.

Fenol bu derinlikte kullanılabilir ancak toksitisitesi  nedeni ile TCA en iyi seçenek.

TCA uygulamadan hemen sonra; frosting cloud, eritemli pembe-beyaz frosting ve en son tam beyaz frosting gelişmektedir. Bu ilerleyici ve hızlı bir süreçtir. Bu süreç kullanılan TCA konsanrasyonu % 23 kadar düşük olsa bile gerçekleşmektedir. Yüksek konsantrasyonlarda yani % 35-40 daha hızlı pure frosting olmaktadır.

Frositing eritem ile başlamakta. Bu aşamada henüz papillar dermiste vasküler yapılar etkilenmemiş. Perivasküler dokuda koagülasyon oluşması ile birlikte dolaşımın bloke olması püre frosting oluşmasına neden olmaktadır. Peeling ajanı dermiste papiller seviyeye ulaşmakta dermisin bu alanında koagülasyon yapmakta buda dermise epidermisin yapışması ile yani "epidermal kayma" belirtisi ile sonuçlanmaktadır. Bu işaret bir süre sürecek ve dermal ödem epidermisi gerginleştirecek kadar güçlü olduğunda kaybolacaktır.

6 günde yılanın dersini değiştirmesi gibi deskuamasyon olmakta ve 8-12 günde bu sonlanmaktadır. Peelingden hemen sonrası kişi sosyal hayatına dönebilir ancak 2-6 günlerde deride koyulaşma daha maksimum olmakta. Bu renk koyulaşması hastanın deri rengine bağıdır.

Bu derinlikte enfeksiyon riskleride var. Bu nedenle peeling öncesi-sonrası herpese karşı antiviral başlanabilir. Bakteriyal ve fungal enfeksiyonlar işlem sırasında ve sonraki hasta bakımında koşullara bağlıdır.Bu nedenle hasta peeling sonrası ellerini çok iyi yıkamalıdır. Enfeksiyon gelişimi PIH, skar ve depigmentasyon nedenidir.

Derinlik 6 ve 7: Retiküler Dermis Peeling (Güveliğin riski olduğu peeling derinliği)

Bu seviyede peeling "kutsal kase; Holy Grail" peeling olarak tanımlanmakta. Çünkü bu seviyede peeling pigment problemlerini, derinin tonusunu ve kırışıklıklarını ortadan kaldırabilir. Ancak hastanın kalın ve yağlı bir derisi var ise bu derinliğe peelingler ile ulaşmak imkansızdır. Bu nedenle problemlere göre peeling tek başına yada diğer yöntemler ile birlikte kombine kullanılmaktadır.

Bu derinlikte seçilecek peeling ajanı TCA yada fenoldür.  % 45 lik w/w TCA fokal uygulamalarda özellikle 1 cm den küçük lentigolarda ve keratozlarda kullanılmaktadır. Bu konsantrasyonlarda TCA tüm yüzde faza tercih edilmemelidir. Bu amaçla tüm yüzde fenol en iyi seçenektir.

Fenol bu derinliğe ulaşmakta ve kontrolüde daha iyidir. Ayrıca derinin rebuilding yani yeniden yapılandırılmasında TCA den daha etkilidir. Fenolün yağlı hazırlanmış formülasyonlarının deriden emilimleri daha yavaş ve kontrollü olmaktadır. Bu kontrollü emilim sistemik fenol toksitisite riskini azaltmaktadır. Ayrıca yavaş penetrasyon protein degranülasynunu daha optimal yapmakta.

Ayrıca hibrid peelingler yani TCA ve fenol birlikteliğide kullanılanbilmektedir.

Fenol proteolitik ve proteokoagülandır. Bu etkisi konsantrasyonuna bağlıdır. Düşük konsantrasyonlarda proteolitik iken yüksek konsantrasyonlarda proteokoagülandır. Fenol için ideal konsantrasyon % 40-60 arasında(w/w) olarak tanmlanmıştır.

Bu derinlikte peeling uygulandığında pembe yada püre beyaz frosting olmakta. Bu peeling ajanının konsantrasyonuna bağlıdır. Yüksek konsanrasyonlarda eritem olmadan püre beyaz frosting olmakta. Tercih yüksek konsantrasyon yerine düşük konsantrasyon ancak uygulama katmanlarını arttırılmasıdır. Yüksek konsantrasyonlarda peeling ajanları deride yüzeysel kalın bir koagülasyon oluşturmakta. Ancak yüksek emilime uygun deri alanlarında peeling ajanı bunu geçip derine inebilmekte, buda düzensiz bir peeling uygulamasına neden olmaktadır. Bu nedenle yüksek emilim alanlarında dikkatli olunmalıdır.

Deskuamasyon çok belirgin ve 7-8 gün sürmekte. Bu süre içerisinde peeling sonrası ölü deri tabakası doğal koruyucu olarak 6-7 gün iyi korunmalıdır.

Fenol 24 saat oklüzyonda tutulmalıdır. Oklüzyon phenol derinliğini ve etkisini arttırmaktadır. TCA da ise oklüzyona gerek yoktur. Bu oklüzyon ile derinin üst tabakaları masarasyona uğramakta. Oklüzyonla deri erimekte(açık bırakıldıında ise deri kurumakta) bu dönemde deri üzeri bismuth subgallate pudra ile örtülmekte. 5. ve 6. günlerde ise deriye vazelin uygulanmaya başlanır bu deskuamasyonu sağlamakta.

Retiküler dermis histolojik olarak tek katman ancak peelingde 2 derinlikten bahsederiz.

Bunlardan ilki yüzeysel retiküler dermis. Bu alanda halen keratinositler var. Pilosebase ünit çevresinde. Sebase gland çevresindeki sebasitler deri yenilenmesi sırasında keratinositlere farklılaşmaz. Folliküler root da bulunan hücreler ise keratinositlere farklışabilmektedir.

İkincisi derin retiküler dermistir. Bu seviyede artık deri yenilenmesi için kullanılabilecek keratinositer rezerv yok.  Ancak bu derinlikte bolca fibroblastlar var. Bunlar skar formasyonundan sorumlu. Ayrıca bu seviyede peeling melanositer hasar ile pigmentasyon kusurları-depigmentasyon  yapmaktadır.