Tırnak plakları tırnak yatağı üzerinde enlemesine (transverse) hafif bir eğime sahiptir. Bu eğimin artması ile ortaya çıkan tırnak deformiteleri 3 başlıkta toplanmaktadır. 

• Pincer nail, kerpeten tırnak: Tırnak plağının transverse eğimi tırnak yapım merkezinde (matrikste) normal ancak tırnak ucuna geldikçe transvers eğim artmakta.
• Tile nail, kiremit tırnak; tırnağın transverse eğimi artmış ancak kerpeten tırnaktan farklı olarak eğim ratşı tüm trınak plağı boyunca gözlenmektedir. 

• Folded nail, katlanmış tırnak; tırnağın bir yada her iki kenarında tırnak plağı kenarı dar bir açılanma ile katlanmış gibi durmaktadır. Tırnağın transverse eğimi normal olabilir.

Normalde tırnağın uzun ve enlemesine aksı hafif bir eğim çizmekte. Bu eğim tırınak çevre dokuları ve tırnak yatağı tarafından uygulanan kuvvetler ile desteklenerek korunmakta. Kerpeten tırnakta enlemesine bu eğim arttırak tırnak genel şeklini değiştirmeye başlamakta.

Kerpeten tırnakta enlemesine olan eğim artışı tırnak uç kısımına geldikçe daha fazla artmaktadır. Kliniğin ilerlemesi ile tırnak uç kısmı iyice kıvrılmakta; bu görsel görüntüsü nedeni ile kerpeten tırnak olarak da tanımlanmakta. Pincer nail zamanla adeta bir pençeye benzemekte ve pachyonychia congenita tırnak deformiteleri ile karışmaktadır. Zamanla kıvrılan tırnak içerisinde tırnak yatağı kaybolmakta, tırnak altında kemiksel yapılar gelişmekte.

Yaklaşık %0,9'luk bir görülme oranına sahiptir. Sıklıkla ayak tırnaklarında görülmekle birlikte nadiren elde, hatta el-ayakta tüm tırnaklarda ortaya çıkabilmektedir. Klinik hafif; bazen çok ileri deformasyonlar gözlenebilmekte.Tırnağın distal kenarları boyunca artan eğrilik, şiddetli ağrıya, kronik inflamasyona ve tekrarlayan enfeksiyonlara neden olarak etkilenen hastaların günlük yaşamlarını etkiler. Ayaktakiler ayakkabı giyildiğinde ve enfeksiyon geliştiğinde ağrı ve huzursuzluklara neden olurken eldekiler ağrı ve kavrama yeteneğinde kısıtlamalara neden olmakta. Bu yapısal değişimler çok şiddetli ağrılara neden olabilmektedir. Bu ağrılar bazen yorganın küçük dokunuşları ile bile ortaya çıkabilmektedir.

 

Kerpeten trınağın nedeni bilinmemektedir, ancak kalıtsal veya edinilmiş olduğundan şüphelenilmektedir. Ailesel formu erken çocukluk döneminde başlamakta ve trınaklarda simetrik deformiteler gözlenmektedir. Kalıtsal formun aksine, edinilmiş kerpeten tırnaklar asimetri yerleşim göstermektedir. Sindirim sistem maliniteleri, böbrek yetmezliği, Kawasaki hastalığı, amiyotrofik lateral skleroz ve sistemik lupus eritematozus dahil olmak üzere birçok sistemik hastalıkta kerpeten tırnak ile ilişki kurulmuştur. Uygun olmayan ayakkabıların kerpeten trınak gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Beta blokerlerin uzun süreli kullanımında 6-12 ay sonra kerpeten trınak oluşabilmektedir. Beta blokerlere ek olarak, pamidronatında neden olduğundan şüphelenilmektedir. Kerpeten tırnak hemodiyaliz için arteriovenöz fistül (AVF) açılması sonrası sık görülmektedir. Özellikle kollarda AVF sonrası el başparmaklarında ortaya çıkabilmektedir. Diğer nedenler arasında onikomikoz, epidermolizis bülloza simpleks, tekrarlayan travma, tırnak kopması, tırnak tümörü, subungual ekzojen osteofitler, periferik piyojenik granülom ve distal interfalangeal parmak eklemlerinin osteoartriti bulunmaktadır. 

Sıklıkla genetik olmayan formu ergenlik ve erişken yaş dönemde görülmektedir. Sıklıkla ayak baş parmakları tırnağı etkilenmekte ve parmakta diğer parmaklara doğru hafif bir eğimlenme(deviasyon) ile birliktedir. Son ayak parmağı tırnağı etkilenebilmekte, bu parmaktada içe, diğer parmaklara doğru bir deviasyon görülmektedir. 

Pincher nailde gelişiminde ana patoloji;

• Parmakta tırnak altında kemiğin büyümesi ve dejenerasyonu
• Tırnağın matrixte genişlemesi ancak uçta daralmasıdır.

Pincher nailde tırnağın özellikle uç kısımlarda içe kıvrılması tırnak batıklarına ve buna bağlı şikayetlere neden olmaktadır. Zamanla klinik ilerledikçe tırnak nerede ise bir boru şeklinde kıvrılmakta içerisinde tırnak yatağı ve destek dokuları kalmakta. Tırnak kalınlaşmakta kesilmesi ve bakımı güçleşmekte.Ağrı hastalarda ayakta durma, yürüme ve ayakkabı giymeyi güçleştirmektedir.

Kerpeten tırnak defromitesinde klinik şiddetin sınıflandırılması karmaşıktır. Bu nedenle tırnak plağının genişliğini, yüksekliğini ve uzunluğunu ölçmeyi içeren morfolojik bir değerlendirme yöntemi geliştirmiştir.

• Genişlik endeksi: tırnak ucunun genişliği/tırnak kökünün genişliği × % 100 . %100'e yakın değerler daha normal tırnakları gösterirken, %0'a yaklaşan değerler kerpeten tırnak defromitesini göstermektedir.
• Yükseklik endeksi: tırnak ucunun yüksekliği/tırnak ucunun genişliği × % 100 . Benzer şekilde, %0'a yaklaşan değerler daha normal tırnakları gösterirken, %100'e yakın değerler  kerpeten tırnak defromitesini göstermektedir. Bu iki endeks, tırnak deformitelerinin şiddetini objektif olarak değerlendirmek için kullanılmaktadır. 

Kerpeten tırnakları ile batık tırnaklar arasındaki farklar, klinik olarak ilişkili oldukları için kafa karıştırıcıdır; bu nedenle ayırıcı tanı mutlaka gereklidir. Morfolojik açıdan bakıldığında, kerpeten tırnakları ile batık tırnaklar arasındaki en büyük fark, kerpeten tırnaklarının tırnak plağının uzun ekseninin proksimalden distale doğru artan enine bir eğriliğe sahip olmasıdır. Dahası, tırnağın yüksekliği kademeli olarak artarken, batık tırnakların tırnak plağının şekli normal kalır

Tedavi

Tedavinin amacı ayak parmaklarını ve el parmaklarını yerleşimli kerpeten tırnaklara ait eğriliğin düzeltilmesi, klinik şikayetlerin kontrol altına alınması ve kozmetik olarak normal bir tırnak elde edilmesidir. Bu amaçla konservatif, cerrahi ve kombinasyon tedavileri kullanılmakla birlikte standart bir tedavi protokolü yoktur. Konservatif tedaviler daha basit uygulanabilir olmakla birlikte tekrarlama riski nedeni ile yenilenmelidir. Cerrahi seçenek daha kompleks girişimlerdir ancak daha düşük bir tekrarlama oranına sahiptir. Cerrahi uygulmların kötü kozmetik görünüm, sekonder enfeksiyon gibi riskleri unutulmamalıdır. İkincil bir nedenle gelişen kerpeten tırnaklarda birincil hastalığın tedavisi 6-12 ay içerisinde kerpeten tırnakta kendiliğinden iyileşme sağlayabilmektedir. Kerpeten tırnakta kronik inflamasyon veya tekrarlayan enfeksiyonların altta parmaklarda potansiyel bir osteomiyelit riski taşıdıkları için düzenli röntgen muayeneleri önerilmektedir. 

Konsevatif tedaviler

Hafif olgularda uygun ayakkabı seçimleri dışında tırnağın yumuşatıldıktan sonra içe kıvrılan kısımlarının düzenli aralıklar ile kesimi yapılabilir.

Özel plastik, çelik tel yada aparatlar ile erken evrede tırnağın transvers eğimi düzeltilerek oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. 

• "Clyp sistemi" eliptik bir şekle sahip yarı sert, esnek bir plastik malzemedir. Basınca maruz kaldıklarında şekillendirilebilirler.Tırnak plağı zımpara kağıdı yada brayziler  ile hafifçe zımparalanmasından sonra, tırnak yüzeyi asetonla yağdan arındırılır. Daha sonra plastik malzeme siyanoakrilat yapıştırıcı ile tırnak plağına sabitlenmekte. Bu yöntemin en büyük dezavantajı, uzun süreli bir tedavi gerektirmesi ve plastik desteğin sık sık yenilenmesidir.

• Şekil hafızalı alaşımlar(nikel-titanyum) içeren özel aparatlar kullanılmakta. Bunların iki ucunda tırnak kenarlarını kavrayan normal metalik kancalar ve merkezda şekil hafızalı merkezi bir çubuk bulunmakta. Merkezi çubuk <25°C'de esnektir, bükülerek eğimi artmış tırnak üzerine kolayca uygulanır. >25°C'de, çubuğun katılığı artar, düzleşerek tırnağın eğimini azaltmaktadır. Ayak sıcaklığının yaklaşık 27°C ila 28°C olduğu düşünüldüğünde, merkezi çubuk sert yapısını korur. Bu aparatlar ayak tırnağındaki değişikliklere bağlı olarak 2 veya 3 hafta kalabilmektedir. 

•  

  Tırnağın mekanik olarak törpülenmesi; kerpeten tırnakta sağlıklı tırnaklardan yaklaşık 0,8 mm daha kalın ve daha güçlü bükülme özelliğine sahip olduğunu biliyoruz. Tırnağın törpülenmesi tırnağın otomatik eğrilik kuvvetini azaltılarak mekanik kuvvet ve otomatik eğrilik dengelenmeye çalışılmaktadır. Kerpeten tırnak %40 üre yada %3 salisilik asit gibi topikaller ile yumuşatılarak törpüleme yapılması önerilmektedir. 

Cerrahi tedaviler

 

 

Konservatif tedavilere rağmen çoğu hastada cerrahi olarak tırnak revizyonları gerekmektedir. Total tırnak çekimleri kesinlikle yapılmamalıdır. Tırnak çekildiğinde tekrar çıkana kadar hastanın azda olsa rahatladığını biliyoruz ancak kerpeten tırnak deformasyonu daha fazla arttırmaktadır. 

Tırnak yatağı altında parmak distal falanksa ait ekzojen osteofitler veya şiddetli dorsal hiperosteojeni bulunan kerpeten tırnak deformitelerinde osteofitlerin çıkarılması önemlidir. Ancak, şiddetli kemik deformitesi olmayanlar için bu ameliyatı gerekli değildir.  Cerrahi prosedürler 2 gruba ayrılabilir: tırnak matrisini de içeren cerrahi prosedürler ve tırnak matrisini koruyan cerrahi prosedürler. Uygulanan cerrahi prosedürlerde amaç tırnak deformitesini kalıcı olarak düzeltecek matris ve/veya tırnak yatağının revizyonlarının (yeniden yapılandırılma) uygulanmasıdır. 

Kerpeten tırnak deformiteleri ileri düzeyde olduğunda ve konservatif tedaviler ile cerrahi revizyonlardan sonuç alınmadığında tırnağın cerrahi olarak kalıcı çıkarılması ve tırnak yatağının kapatılması cerrahi uygulamaları yapılabilmektedir. Son yıllarda bu amaçla lazer yada radyofrekanslar kullanılmaktadır. Bunlar cerrahi eksizyona göre daha avantajlıdır çünkü kullanımı kolaydır, minimal postoperatif bakım sağlar, hızlı tedavi süresi ve minimal ağrı sağlar. Lazer tedavisi kozmetik açıdan da daha uygundur.

 

Tırnak Yatağının Genişletilmesi; tırnak yatağına dikey kesiler yapılarak tırnak yatağı genişeltilmeye çalışılmaktadır. Bu amaçla cerrahi ve atller birleştirlerek kombine uygulamalar yapılabilmektedir. 

Tırnak plağı ve yatağının yeniden yapılandırıması; Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Cerrahi revizyon aşağıdaki resimde olduğu gibi 2 alanda yapılmakta. 

Birinci alanda tırnak çıkarıldıktan sonra tırnak yatağı muayene edilerek(radyolojik değerlendirme istenebilmekte), tırnak yatağının tam ortasına, parmak distal kemik derinliğine kadar, parmak ucundan lunulaya kadar cerrahi kesi yapılır. Parmak uç bölümünde yapılan diğer bir cerrahi kesi ile parmak distal kemik üzerinde tırnak yatağı korunacak şekilde kaldırılır. Bu sırada var ise kemik fazlalıkları alınır ve kerpeten tırnak defromitesine neden olduğu trınak yatağındaki oluklanma düzeltilir. Tırnak yatağının revizyonu sonrası yatağı kenarlarından dikiş iplikleri ile germe yapılarak yatak sabitlenir. Tırnak yatağı onarımı emilebilir dikiş iplikleri ile yapılmaktadır. 

 

İkinci alanda, matris alanında, sarı ile gösterilen alanlardan cerrahi kesiler yapılır. Bu kesiden matrisin genişlediği alanlara ulaşılarak, kırmızı ile gösterilen alanlara matrise cerrahi, RF, lazer yada fenolizasyon uygulanarak kesi alanları cerrahi dikişler ile kapatılır. 

 Uygulama yapılan parmak steril serum fizyolojik + antibakteriyal içeren örtüler ile 2 hafta kapalı pansumana alınmakta. 2 hafta sonra dikişler alınmaktadır.  

Pincher nail cerrahisinde hafif klinik olgularda uygulanan diğer bir teknik; lokal anestezi ile uygulama yapılacak parmağın tam sinir blokajı ile yapılmakta. Uygulama yapılacak parmağa kanama kontrolü için turnike uygulanmakta. Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Aşağıdaki resim A da gösterildiği gibi W şeklinde cerrahi kesi yapılacak alan işaretlenir. Cerrahi kesi bu işaretli alanda tırnak yatağı altında parmak distal kemik üstü derinliğine kadar derinleştirilir, resim B de gibi tırnak yatağı lunulaya kadar serbest flap şeklinde askıya alınır. Tırnak yatağı ve altındaki kemik yapılar küretle temizlenir. C de gösterildiği gibi tırnak yatağına cerrahi iplikler ile revizyon yapılır. 

Folded nail yada Pincher nail tırnakta tek taraflı ise uygulanan cerrahi teknik; okal anestezi ile uygulama yapılacak parmağın tam sinir blokajı ile yapılmakta. Uygulama yapılacak parmağa kanama kontrolü için turnike uygulanmakta. Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Tırnak katlanmasının olmadığı tarafta tırnak yatağının yanından serbest derma greft çıkarılır. Dermal greft problemli tarafa, tırnak yatağında tunel açılarak yerleştirilmekte. Böylece tırnak yatağının yükselmesi sağlanmakta. Bu sırada problemli tarafta matris reviyonu yapılmakta. Dikişler ile kesiler kapatılarak steril sargılar ile parmak kapatılmakta.