tırnak hastalıkları, kerpeten tırnak, pincher nail, kerpeten tırnak nedenleri, kerpeten tırnak tedavisiTırnaklar tırnak yatağı üzerinde enlemesine-transverse hafif eğime sahiptir. Bu eğimin artması ile ortaya çıkan tırnak deformiteleri 3 başlıkta toplanmakta;

• Pincer nail, kerpeten tırnak; tırnağın transverse eğimi tırnak yapım merkezinde, matrixte, normal ancak uca geldikçe uzunluğu boyunca artmakta.
• Tile nail, kiremit tırnak; tırnağın transverse eğimi artmış ancak kerpeten trınaktan farklı olarak tırnak yapım merkezi ve trınak ucu eğim artışı aynı düzeyde.
• Folded nail, katlanmış tırnak; trınağın bir yada her iki kenarında trınak dar bir açılanma ile katlanmış gibi durmakta,  tırnağın transverse eğimi normal olabilir.

Normalde tırnağın uzun ve enlemesine aksı hafif bir eğim çizmekte. Bu eğim tırınak çevre dokuları ve tırnak yatağı tarafından uygulanan kuvvetler ile desteklenerek korunmakta. Kerpeten tırnakta enlemesine bu eğim arttırarak trınak genel şeklini değiştirmeye başlamakta.

Kerpeten trınakta enlemesine olan eğim artışı tırnak uç kısımına geldikçe daha fazla artmaktadır. Kliniğin ilerlemesi ile tırnak uç kısımı iyice kıvrılmakta bu görsel görüntüsü nedeni ile kerpeten tırnak olarakta tanımlanmakta. Pincer nail zamanla adeta bir pençeye benzemekte ve pachyonychia congenita trınak defromitileri ile karışmaktadır. Zamanla kıvrılan tırnak içerisinde tırnak yatağı kaybolmakta, tırnak altında kemiksel yapılar gelişmekte.

Sıklıkla ayak tırnaklarında görülmekle birlikte nadiren el hatta el-ayakta tüm trınaklarda ortaya çıkabilmekte. Klinik hafif bazen çok ileri deformasyonlar gözlenebilmekte. Ayaktakiler ayakkabı giyildiğinde ve enfeksiyon geliştiğinde ağrı ve huzursuzluklara neden olurken eldekiler ağrı ve kavrama yeteneğinde kısıtlamalara neden olmakta. Bu yapısal değişimler çok şiddetli ağrılarar neden olabilmektedir. Bu ağrılar bazen yorganın küçük dokunuşları ile bile ortaya çıkabilmektedir.

 

Neden geliştiği konusu tartışmalı olamakla birlikte;

• Genetik tırnak gelişim defromitilerine bağlı olabilir.

• Dar ve ortopedik olmayan ayakkabılardan kaynaklanabilir.

• Tırnak yatağına yerleşen exositozis, kistler ve miksoid tümörler 

• Ayak tırnaklarında tırnak yatağında kemikte exostosis, inflamatuar osteoartritislere bağlı olabilir.

• Onikomikozlar yani tırnak mantar enfeksiyonlarından kaynaklanabilir.

• Practolol ve acebutolol gibi hipertansiyonda kullanılan beta bloker ilaçalardan kaynaklanabilir.

• Sindirim sistem maliniteleri, sigmoid kolon adenokanserlerinin metastazlarında görülmekte

• Sistemik lupus hastalığında görülebilmekte

• Psoriasis, sedef hastalığının tırnak tutulumlarında 

• Arteriovenöz fistüller bağlı olarak artan venöz basınca ikincil olarak gelişebilmektedir.

Pincher nail genetik olabildiği gibi sonradan da gelişebilmektedir. Genetik olan formu el ve ayaklarda simetrik tutulum göstermekte ve aile bireylerinde benzer tırnak deformasyonları görülmektedir.

Ergenlik ve erişken yaş dönemde görülmektedir. Sıklıkla ayak baş parmakları tırnağı etkilenmekte ve parmakta diğer parmaklara doğru devaisyon ile birliktedir. Son ayak parmağı tırnağı etkilenmekte bu parmakta içe diğer parmaklarar doğru deviasyon gösterebilmektedir.

Epidermolisis bullusa simplex genetik cilt hastalığında pincher nail görülebilmektedir. 

Sonradan gelişen pincher nail asimetrik yerleşmekte ve başka bir hastalığa bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

Sonradan gelişen ayaklarda pincher nailde en sık neden maalesef uygun olmayan dar ayakkabı kullanımıdır. Ellerde sonradan pincher nal gelişiminde en sık neden ise dejeneratif eklem hastalıklarıdır.

Pincher nailde gelişiminde ana patoloji;

• Parmakta tırnak altında kemiğin büyümesi ve dejenerasyonu
• Tırnağın matrixte genişlemesi ancak uçta daralmasıdır.

Pincher nailde tırnağın özellikle uç kısımlarda içe kıvrılması tırnak batıklarına ve buna bağlı şikayetlere neden olmaktadır. Zamanla klinik ilerledikçe tırnak nerede ise bir boru şeklinde kıvrılmakta içerisinde tırnak yatağı ve destek dokuları kalmakta. 

Tırnak kalınlaşmakta kesilmesi ve bakımı güçleşmekte.

Ağrı hastalarda ayakta durma, yürüme ve ayakkabı giymeyi güçleştirmektedir.

Tedavi

Hafif olgularda uygun ayakkabı seçimleri dışında tırnağın yumuşatıldıktan sonra içe kıvrılan kısımlarının düzenli aralıklar ile kesimi yapılabilir.

Özel çelik tel yada aparatlar ile erken evrede trınağın transvers eğimi düzeltilerek oldukça başarılı sonuçlar alınmakta. 

Ancak çoğu hastada cerrahi olarak tırnak revizyonları gerekmektedir. Total tırnak çekimleri kesinlikle yapılmamalıdır. Tırnak çekildiğinde tekrar çıkana kadar hastanın azda olsa rahatladığını biliyoruz ancak deformasyonu daha fazla arttırmakta. 

Uygulanan cerrahi revizyonlarda amaç tırnak deformitesini kalıcı olarak düzeltecek trınak yapım merkezi olan matrix ve tırnak yatağının yeniden yapılandırılmasıdır.

Pincher nail cerrahisi lokal anestezi ile uygulama yapılacak parmağın tam sinir blokajı ile yapılmakta. Uygulama yapılacak parmağa kanama kontrolü için turnike uygulanmakta.

Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. 

Cerrahiyi uygulamayı aşağıdaki resimde olduğu gibi 2 alanda yapmaktayız.

1. alanda; ilk olarak tırnak çıkarıldıktan sonra tırnak yatağı muayene edilerek(radyolojik değerlendirme öncesinden istenebilmekte), tırnak yatağının tam ortasına, parmak distal kemik derinliğine kadar, parmak ucundan lunulaya kadar cerrahi kesi yapılır. Parmak uç kısmından yapılan diğer bir kesi ile parmak distal kemik üzerinde tırnak yatağı korunacak şekilde kaldırılır, var ise kemik fazlalıkları alınır ve pincher nail neden olduğu trınak yatağındaki oluklanma düzeltilir. Tırnak yatağının revizyonu sonrası yatağı kenarlarından dikiş iplikleri ile germe yapılarak yatak sabitlenir. Tırnak yatağı onarımı emilebilir dikiş iplikleri ile yapılır. 

 

2. alanda; aşağıdaki resimde gösterildiği gibi matrix alanında,sarı ile gösterilen, cerrahi kesiler yapılır. Bu kesiden matrixin genişlediği alanlara ulaşılarak, kırmızı ile gösterilen, kök bölümüne cerrahi, RF, lazer yada fenolizasyon uygulanarak kesi alanları cerrahi dikişler ile kapatılır. 

 Uygulama yapılan parmak steril örtüler ile 2 hafta kapalı pansumana alınmakta. 2 hafta sonra dikişler alınmakta. 

 

Pincher nail cerrahisinde hafif klinik olgularda uygulanan diğer bir teknikte ise; lokal anestezi ile uygulama yapılacak parmağın tam sinir blokajı ile yapılmakta. Uygulama yapılacak parmağa kanama kontrolü için turnike uygulanmakta. Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Aşağıdaki resim A da gösterildiği gibi W şeklinde cerrahi kesi yapılacak alan işaretlenir. Cerrahi kesi bu işaretli alanda tırnak yatağı altında parmak distal kemik üstü derinliğine kadar derinleştirilir, resim A da işaretlendiği gibi tırnak yatağı lunulaya kadar serbest flap şeklinde askıya alınır. Resim B de gösterildiği gibi tırnak yatağı ve altında kemik yapılar küretle temizlenir. D de gösterildiği gibi tırnak yatağına cerrahi iplikler ile revizyon yapılır. 

Folded nail yada Pincher nail tırnakta tek taraflı ise bu olgularda ise uygulanan cerrahi teknikte ise lokal anestezi parmağın tam sinir blokajı ile yapılmakta. Uygulama yapılacak parmağa kanama kontrolü için turnike uygulanmakta. Anestezi sonrası aseptik koşullarda ilk olarak tırnak çıkarılır. Katlanmanın yada olmadığı tarafta trınak yatağının yanından derma greft alınır. Dermal greft problemli tarafa, trınak yatağında tunel açılarak yerleştirilmekte. Böylece bu tırnak yatağının yükselmesi sağlamakta. Problemli tarafta matrixin dış kenarı alınmakta. Dikişler ile kesiler kapatılarak steril sargılar ile parmak kapatılmakta.