Botulinum toksin uygulamalarında uygulamayı yapan doktorun(mutlaka uzman bir hekim olmalı) yüz anatomisi ve kasları, mimikler ile yüz kasları arasındaki ilişki, mimik çizgileri(dinamik kırışıklıklar) ve yüz çizgileri(satatik kırışıklıklar) arasındaki farklar, botulinum toksin doz, enjeksiyon derinliği ve teknikleri hakkında bilgi ve deneyim sahibi olması gerekmektedir. Hasta beklentilerinin karşılanması ve doğru ve komplikasyonusuz bir botulinum toksin uygulaması için bunlar gereklidir.

Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, uygulama alanındaki mimik kaslar ve bunların kitleleri, derinin kalınlığı, yüzün sağ ve solun arasındaki simetri gibi bir çok faktör botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirlemektedir. Kısaca hastaya özgü botulinum toksini uygulanmalıdır.

Kaş Ortası-Glabellar Bölge

Glabella iki kaş ortasında yer alan yüzün orta üst bölümünü anatomik bir alanıdır. Yüz mimiklerinde belkide gün içerisinde en fazla kullanılan bölge. Glabellar alanda kaşların çatılması üzülme, sıkıntı, sinirlilik ve kızma gibi negatif yüz ifadelerinde kullanılmaktadır. Zamanla glabellar alanda ince çizgiler ve derin kırışıklıklar gelişerek bu ifadenin kalıcı olmasına neden olmakta. Son yıllarda "Buda Yüz İfadesi" olarak tanımlanan sakin, stressiz ve relax bir yüz ifade beklentisi glabellar alanı en fazla botulunim toksin uygulama alanı haline getirmiştir.

Glabellar alanda kırgın ve yaşlı yüz ifadesini veren ve zamanla kırışıklıkların oluşmasını sağlayan bazı yüz mimik kasları bulunmaktadır. Bu kırışıklıklar ve ince çizgiler genç yaşlarda(deri kolajen ve destek dokusu yeterli iken) sadece mimikler sırasında ortaya çıkarken yaşlanma ve güneşin fotyaşlanma sürecinde(kolajen ve detstek dou azalmakta) kalıcı olmakta.

Glabellar alanda ana kas gurupları;

• "corrugator" ve "orbicularis oculi" kasının "palpebral" parçası kaşların birbirine yaklaşmasını ve hafif aşağıya hareketini sağlamakta,
• "procerus" ve "depressors supercili" kaşların aşağı hareketini sağlamakta.
• Frontal kasın kaş içerisine uzanan lifleri kaşların yukarı kaldırılmasını sağlamakta
• Nasalis kası kaşların iç kısmının aşağı hereketini sağlamakta.

Glabellar alanın değerlendirilmesinde algoritma

1. Galbellar alanda kırışıklıkların istirahat ve mimikler sırasında varlığı ve şiddetinin belirlenmesi

Kaş arası; gabellar alanda hasta istirahat halinde iken ve kaşlarını çatması istendiğinde oluşan çizgilere ve kırışıklıklara bakılmakta. Glabellar alanda 1 yada 2 adet dikey çizgiler, burun kökünde galabelllar alanda yatay çizgiler ve alında yatay çizgiler gelişebilmekte. Bunların şiddetine göre aşağıdaki skorlama yapılmakta.

Bu skorlamaya göre botulinum toksinin uygulama kararı verilmekte. 

2. Glabellar alanda gelişen kırışıklıkların paterni

Geniş hasta gurupları ile yapılan çalışmalarda galebellada kırışıklığın farklı paternler-şekiller oluşturduğu görülmüştür. Bu paternler aslında yukarıda tanımlanan glabellar kas guruplarının çalışma şekli ile kaş ortasında gelişen kırışıklıkların oluşturduğu şekillerdir. Bunlar önemli çünkü bu şekilere göre botulinum toksinin bu alanda nasıl ve hangi dozlarda kullanılması gerektiği belirlenmektedir.

U şeklinde patern

Kaşın çatılması sırasında kaş ortasında birbirine paralel iki dikey kırışıklık ve bunların alında burun kökünde yatay bir kırışıklık oluşması. Bu kaş ortasında gelişen paternelerden en sık görülenidir(%40). Bu şeklin ortaya çıkmasında her iki corrugator kar ve procerus kası sorumludur.

Bu paternde botulinum toksin uygulaması; kırışıklıkların derinliklerine göre 3 veya 5 noktalı uygulanmakta.

V şeklinde yada 11 şeklinde patern

Kaş ortasında burun kökünde yatay kırışıklık olmaksızın 11 şeklinde yada V şeklinde iki dikey kırışıklığın olmasıdır. Bu kaş ortasında gelişen paternlerden ikinci en sık görülen şeklidir(%30). Bu şeklin ortaya çıkmasından sadece iki corrugator kas sorumludur.

Bu paternde botulinum toksin uygulaması sadece corrugator kaslara yapılmakta.

X şeklinde patern

Kaş ortasında dikey çizgiler burun kökünde sanki çaprazlaşarak burun iki yanında devam etmekte. Bu ‘X’ şeklinde benzemekte. Bu patern 3. sıklıkla görülmekte (%15). Bu şeklin ortaya çıkmasından procerus, depressor supercilli, orbicularis oculi kasının bu alandaki fiberleri ve nasal kas sorumludur.

Bu paterde botulinum toksin uygulaması ana hedef olarak procerus kasına, daha düşük dozlarda nasal ve corrugator kaslara yapılmakta.

Omega yada Phi patern

Kaş ortasında 11 şeklinde iki dikey çizgi ve alında bunların üzerinde yatay alın çizgilerinin varlığı ile ortaya çıkmakta. Şekli Ω benzediği için omega yada phi plarak tanımlanmakta. Bu patern 4. en sıklıkla görülmekte(%10). Bu şeklin ortaya çıkmasında ana kaslar procerus, orbicularis kasının iç bölümü ve frontal kasdır. Procerus kasının bu şeklin ortaya çıkmasında rolü yok yada zayıftır.

Bu paternde botulinum toksin her iki corrugator kasa ve frontal kasın ortasına yapılmakta.

‡ yada I patern

Kaş ortasında dikey bir kırışıklık buna eşlik eden alın ve burun kökünde yatay kırışıklık bulunmakta. Şekli I benzediği için bu şekilde tanımlanmıştır. Nadir görülen bir paterndir. Bu şeklin ortaya çıkmasından corrugator kaslar, frontalis ve procerus kasları sorumludur.  

Bu paternde botulinum toksin her iki corrugator kasa, frontal ve procerus kasına yapılmakta.

3. Hastanın cinsiyeti ve ırksal özellikleri

Irksal özellikler yüz mimik kaslarının yapısal özelliklerini etkilemekte. Örneğin corrugator kas uzak doğu ırklarında kısa ve kare şeklinde iken batı ırklarında uzun ve dikdörtgen şeklindedir.

Erkeklerde kadınlara göre mimik kasları fizyolojik olarak daha gelişmiş oldukları için kadınlara göre botulinum toksin dozları % 50-100 daha fazla olmalıdır.

4. Glabellar kırışıklıkların asimetrik dağılımı

Kaş ortasında gelişen dikey kırışıklıkların derinliği, uzunlukları ve açılanmaları simetrik olmayabilir. Bu durum yani kırışıklıkların asimetrik dağılımı % 30 oranıda görülmekte. Örneğin aşağıdaki resimde hastanın U patern glabellar kırışıklığında solda corrugator kas sağa göre daha az aktif. Bu nedenle kırışıklık derinliği, uzunluğu ve açılanması farklı. Bu hastaya botulinum toksin uygulanırken corrugatorlere aynı dozlarda uygulama yapılmaz.

5. Glabellar alanda uygulama derinliği ve enjektör açısı

Glabellar alanda kaslar derin ve deri altına yerleşmekte. Bu nedenle enjektör 90 açı ve deri altına drin uygulanmaktadır.

6. Glabellada kaşlar arası mesafe, galabella genişliği

Kaşların madial kısımlar arası mesafe, glabella genişlik aslında her iki corrugator kas arası mesafesini vermektedir. Bu mesafe eğer geniş ise procerus kasına uygulanacak doz konservatif dozlarda olmalıdır. Glabellar genişlik normal yada dar ise o zaman dozlar konservatif dozların % 50-100 üzerinde olabilir.

7. Glabellada kırışıklıklara depressor supercili ve/veya orbicularis oculi kasının medial kımının katılımının saptanması

Kaşların çatılması sırasında depresoor supercili ve/veya orbicularis oculi kasları mimiğe katılıyor ise kaşların medial-iç kısmı aşağı çekilmekte ve orbital rimin medial kısmında kaş içerisinde dikey katlantılar oluşmakta.

Bu durumlarda proserusa enjeksiyon tek noktadan değil depresoor supercili ve orbicular kasıda hedefleyecek şekilde 2 noktadan uygulanmalıdır.

8. Orbicularis oculi kasının katılımının saptanması

Kaşlar çatıldığında corrugator kasın kuyruk kısmında küçük kırışıklıklar gelişiyor ise bu orbicularis kasınında sürece katıldığını göstermekte.

Botulinum toksin kaş ortasına corrugator kasın baş kısmına uygulanırken kuyruk kısmınada düşük ve yüzeysel botulinum toksin uygulaması yapılmakta.