Skabiyes insanlar arasında bulaşıcı, çıplak gözle görülemeyecek kadar küçük(0.4 mm) " Sarcoptes scabiei var. hominis" bir parazit kaynaklı derinin deride dış paraziter hastalığıdır. Hastalık hakkında daha detaylı bilgi için...

Skabiyes deride özellikle akşamları artan ve tipik vücut dağılımı gösteren kaşıntılı döküntülere neden olmakta. Deri teması ile yüksek bulaşıcılığı ile aile içerisinde ve toplu yaşam-temas yerlerinde ciddi salgınlara neden olabilmekte. Ciddi ve inatçı bir kaşıntılardan, sekonder bakteriyal deri enfeksiyonlarına(yüzeysel deri enfeksiyonları, yumuşak doku enfeksiyonları, sepsisten glomerilonefrit ve akut romatizmal ateşe kadar ciddi komplikasyonlar) neden olabilmekte.

Tanın konulması, bulaşmanın kontrolü, tedavilerin düzenlenmesi ve deride kaşıntı ve döküntülerin kontrolü düşünüldüğü kadar kolay olmayabilmekte. 

Hastalık temelde "Sarcoptes scabiei var. hominis" ektoparazitlerin dişilerinin deriye bulaşma sonrası deride tüneller açarak yerleşmesi ile bulaşmakta. İlk kez hastalık bulaştı ise belirtiler 4-6 hafta kadar geç süreerde başlarken tekrarlayan bulaşmalarda bu süre saatler-günler kadar kısa sürmektedir. Parazitlerin fiziksel yapısına, yumurtalarına, feçeslerine bağlı olarak aşırı duyarlanma gelişerek kaşıntı gelişmekte. Klinik belirtiler ve şikayetler klasik klinik tabloda vücutta tipik alanlarda yerleşim göstermekte. Ancak klinik olarak hastalarda bu klasik tablo dışında bir çok klinik bulgular gözlenmekte. Bu nedenle klinik tanıda klinik belirtiler ve vücutta yerleşim alanları tanısal değer taşımakla birlikte atipik klinik bulgulada tanının konulması düşünüldüğü kadar kolay olmamakta. Bu nedenle hastanın şikayetlerinin öyküsü ve klinik buguları ile skabiyes ön tanısı düşünüldüğünde deriden alınan örneklerde parazitlerin-yumurtalarının-feçeslerinin görülmesi tanın kesinleşmesini sağlamakta. Ancak deri örneklerinin mikrosobisi yada dermoskopik değerlendirmeleri klinik deneyim gerektirmektedir. 

Tanısal problem nedeni ile 2020 yılında Dünya Salık Örgütü tarafından(2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies) skabiyesin tanısında bir standart belirlenmiştir. Burada geliştirilen standart tanısal kriterler tipik skabiyeste kullanılmak için geliştirilmiştir.  Klinik olarak atipik skabiyes olarak tanımlanan; bullöz, Norveç ve nodüller skabiyeste bu kriterler yeterli olmamakta. Bunlar için deneyimli klinik değerlendirmeler gerekmektedir. 

Dünya Sağlık Örgütünün skabiyes tanı kriterleri

Skabiye hastaları bu tanı kriterlerine göre tanının kesinliğine göre 3 guruba ayrılmakta;

Gurup A

Skabiyes ön tanılı hastada deri lezyonlarından alınan örneklerde ve deri lezonlarında sarkopt ve sarkopta ait yumurta ve feçeslerin direkt saptadığı kesin skabiyes tanısının konulduğu gurup. Bu gurupta tanı kesin ve spesifiktir. 

Bu gurup tanıda klinik lezyonlarda skabiyes mite-sarkoptun biyolojik formu(erişkin yada ara formları), yumartaları-ova yada feçes plaklarının-scybala görülmesi gerekmekte. Bunun için klinik belirtilerin olduğu alandan alınan örnekler mikrokopik olarak değerlendirilir ve sarkopt ve ürünleri tespit edilir. Bu gurup hastalar Gurup A 1 olarak tanımlanır.

Klinik belirtilerin olduğu alanların yüksek büyütmeli görüntüleme sistemleri ile(Videodermoskopi, reflectance confocal microscopy gibi) değerlendirilir ve sarkopt ve ürünleri tespit edilir. Bu gurup hastalar Gurup A 2 olarak tanımlanır.

Klinik belirtilerin olduğu alanların daha düşük büyütmeli görüntüleme sistemleri olan dermoskop ile değerlendirilir ve sarkopt tespit edilir(dermoskopta x10 büyütme ile ancak sarkopt görülebilir). Bu gurup hastalarda ancak sarkopta ait deride tüneller görülebiliryor ise dermoskopu yapılabilir. Bu hastalar Gurup A 3 olarak tanımlanır. 

Gurup A da alınan örneklerde sarkopt ve ürünlerinin görülmesi tanıyı kesinleştirirken görülmemesi skabiyes olmadığı anlamına gelmemektedir. Klinik belirtilerden yeni örneklerin alınması gerekmekte. Bu gurupta çok daha spesifik testler bulunmakta. PCR(polymerase chain reaction) ve diğer sarkopt antijen tespit testleri. 

Gurup B

Skabiyes ön tanılı hastada sarkoptun direkt belirlenmesi yapılmadan sadece hastanın klinik belirti ve semptomlarından yola çıkarak tanısal değerlendirilme yapılan hasta gurubudur. Bu gurupta tanı daha az kesin ve spesifiktir. Deri muayenesi ve klinik öyküye göre B1, B2 ve B3 alt guruplarına ayrılmaktadır.

Gurup C

Klinik belirtiler skabiyes için spesifik olmayan yada atipik klinik özelikler gösteren ve skabiyes şüphesi taşıyan hasta gurubudur. Bu gurupta tanı çok daha az kesin ve spesifiktir. Deri uayenesinde tipik ve atipik bulgularar göre C1 ve C2 alt guruplara ayrılmakta. 

Gurup B(klinik uyuz) ve Gurup C(uyuz şüphesi) tanısı, hastanın öyküsünün ve cilt muayenesinin özellikleri de dahil olmak üzere klinik değerlendirmeye bağımlıdır. Bu nedenle hastaların yeterli ışıklandırma altında tüm vücut muayenlerinin yapılması son derece önemlidir(özellikler bebek ve çocuklarda baş bölgesi dahil olmak üzere tüm vücut yüzeyi). İmmün yetmez yetişkinlerde, kafa derisi tutulumu nadir olsa da, kafa derisi kaşıntısını bildirenlerde kafa derisinin incelenmesi tavsiye edilir. 

Gurup B ve C de klnik tanı hastanın klinik değerlendirmesi yapılabilmekte. Burada klinik değerlendirme; hastalığın klinik öyküsü ve deri muayenesi ile klinik bulgulardır.

Klinik Öykü

Skabiyes klinik değerlendirmede klinik öykü tanıda son derce önemlidir. Klinik öyküde 2 kriter kullanılmakta

Kaşıntı

Kaşıntı skabiyeste önemli bir semptomdur. Ancak skabiyeste kaşıntı mutlak olmak zorunda değildir. Hastanın kaşıntıyı öykülendirimesi çok iyi alınmalıdır. Tipik skabiyeste kaşıntı hastalığı ilk defe yaşan hastalarda bulşamdan 4-6 hafta sonrasında ortaya çıkmakta. Kaşıntı hastalığı tekrara yaşan kişilerde saatler gnler içerisinde ortaya çıkmakta. Ancak bilişsel bozukluğu olan bireylerin(çok yaşlı, demaslı yada mental retarde kişilerd...) kaşıntının ifadesi olasılığı daha düşüktür. Skabiyeste kaşıntının şiddeti kişiye göre değişmektedir. Bazıları için, kaşıntı son derece şiddetli ve yaşam kalitesini derinden etkilerken, diğerleri için kaşıntı küçük bir şikayet olabilir. Skabiyeste kaşıntının tipik olarak geceleri daha şiddetli olduğu tanımlanır(birçok deri hastalığında kaşıntı maalesef akşamları artar bu nedenle gece kaşıntısı spesifik değildir). Kaşıntı vücutta görünür uyuz lezyonlarının yerleşim yerinde olabilir veya vücudun herhangi bir yerinde olabilir. Kaşıntı bazı tedavilerle zayıflamış olabilir (örneğin kortikosteroidler ) veya şiddetlenmiş (örneğin benzil benzoat) olabilir. Özellikle çocuklarda kaşıntının kontrolsüz olması kaşının yerlerde derinin tırnaklar ile çizilmesi(ekscoriation) buna ait belirtilerinde görülmesine neden olmakta. Kaşıntının bu klinik özelliklerinin olduğu hastalar H1 olarak tanımlanır.

Skabiyesli bir birey ile temas öyküsü

Uyuz insandan insan ciltten cilde temas yoluyla bulaşır. Giysi veya yatak takımı yoluyla bulaşma kalsik uyuz için nadirdir(Atipik Norveç uyuzunda- kabuklu uyuzunda bu şekilde bulaşma riski daha fazladır). Tipik skabiyeste bulaşma riski cilt temasının sıklığı, süresi ve temas edilen deri yüzey alanı ile ilgilidir. Bu nedenle aynı yatağı paylaşan kişiler arasında ve deri yüzey aanı daha düşük çocuklarda bulaşma riski en yüksektir. Sarkoptların deri temasında bulaşma için gereken minimum deri teması süresin minumum 20 dk olması gerektiği düşünülmekte. temas öyküsünün pozitif olduğu hastalar H2 olarak tanımlanır. 

Deri Muayenesinde Spesifik Deri Lezyonları

Deri muayenesinde uyuz hastalağına spesifik deri bulgularına;sarkoptların deride açtıkları tüneller-burrow, erkeklerde genital alan lezyonları gibi, skabiyes için tipik ve atipik lezyonlara, klinik bulguların tipik ve atipik dağılımlarına bakılmakta. 

Sarkoptların yuvaları, açtıkları tüneller-burrows

Tipik uyuzda bunların görülmesi hastalık için oldukça spesifiktir. Ancak bunlar klinik uyuzlu birçok bireyde görülmeyebilir. Bu tüneller dişi sarkopt tarafında deride epidermisin en üst tabakası olan st. corneumun altında açılan içerisinde bu dişi sarkopt, yumurtaları ve feçeslerin bulunduğu tüneller şeklindedir. sarkoptun deri açtığı bu tünel yuvalar deriden hafifçe kabarık, gümüşi-gri, beyaz veya açık kahverengi renkte, kavisli şekilde ipliksi yapılardır. Yaklaşık 3 ila 7 mm arasında uzunlukta ve yaklaşık olarak 0,4 mm genişliğindedirler. Çıplak gözle tünelin giriş alanı ve var ise sonunda sarkoptun yerleşimi görülebilir.

 

Dişi sarkopt derinin sebum-lipid salgısı, nemi, kıllların varlığı ve diğer faktörlerin etkisi ile vücudun belli alanlarına yerleşmektedir. Bu tüneler en sıklıkla avuç içi ve ayak tabanı deri katlantılarında, parmakların arasında ve kenarlarında, el ve ayak bileklerinde görülmekte. daha az sıklıkla erkelerde genital alanda, kadınlarda göğüslerde, kalçada ve koltuk altında görülmekte. Yuvalar genital bölgede, göğüslerde, kalçalarda ve aksillerde daha az görülür. Koyu ten tiplerine sahip bireylerde bu yuvaların gözlenmesi daha zor olabilir. kaşıntının mekanik etkisi ve sekonder deri nefeksyonları bu tünellerin görünümünü bozabilir. 

Tünellerin değerldnirilmesinde çıplak gözle muayene dışında dermoskopik muayene ve tünellerin boyanması ile testpiti yardımcı olabilir(mürekkep  yada cerrahi işaretleme kalemleri ile tünel şüheli alanı boyanır ve sonra yıkanır. Bu tünelin daha belirgin olmasını sağlamakta).

Klinik muayenede tünellerin belirlendiği hastalar B1 olarak tanımlanır.

Erkek hastalarda genital lezyonlar

Erkek hastalarda scrotum ve peniste papüller ve nodüllerin varlığı tanısal açıdan oldukça değerlidir(erkek hastaların % 10-30 unda görülmekte, daha sıklıkla sıcak iklimlerde erkeklerde yüksek oranlarda). Bu lezyonlar oldukça kaşıntıldır.

Klinik muayenede genital alanda lezyonları olan hastalar B2 olarak tanımlanır.

Klinik muayenede tipik lezyonlar ve klinik öyküsü olan hastalar B3 olarak tanımlanır.

Skabiyeste tipik ve atipik lezyonlar

Tipik Lezyonlar

Skabiyeste tipik lezyonlar oldukça çeşitlidir. Bunlar guruplar oluşturan papüller, nodüller püstüller ve veziküler lezyonlardır. Bunlar sıklıkla kaşıntı ile bozulmuş olabilirler. Bu lezyonlar arasında kaşıntıdan kaynaklanan deri belirtileri(ekskoriasyon, likenifikasyon, ekzamatizasyon...) ve sekonder deri enfeksiyon belirtilerileride(impetiginizasyon...) görülmekte. Sarkoptan kaynaklanan tüneller yada erkek hastalarda genital lezyonlar olmadığında bu belirtiler hastalarda skabiyes şüphesini desteklemektedir. Tipik lezyonlar olan papüller yada nodüller küçük(5-10 mm), deriden kabarık yapılardır. Bu lezyonlar uyuz tedavisi başarı ile tanımlandıktan birkaç ay sonuna kadar kalabilmekte ve belitiler vermeye devam etmekte. Lezyonlar genellikle kırmızı-pembe renktedir. Tipik lezyonlar arasında veziküller küçük su toplamaları şeklinde iken püsytüller bunları içi püy dolu formlarıdır. Sakabiyeste nadiren büyük büller oluşabilir. Kaşıntı ile birlikte bunların formları bozulabilir. Sekonder enfeksiyon eklenerek klinik formları değişebilmektedir. Tipik lezyon sayısı hafif uyuz olgularında 3-10 arasında değişirken ağır klinik olgularında yüzlerce olabilmektedir. 

Klinik muayenede tipik lezyonlar en sık yerleşim yeri olan 3 anatomik alanda 10-20 cm alanda yer alması ve hasta klinik öyküsünde bir bulgu var olan hastalar uyuz şüpheli ve C1 olarak tanımlanır.

Atipik Lezyonlar

Spesifik lezyonlar, tipik lezyonlar( tipik lezyonlar var ancak az sayıda yerleşim alanında) ve tipik vücut dağılımı göstereyen durumlarda atipik lezyonlar görülebilir. Bunların varığında ayırıcı tanıda daha dikkatli olunmalıdır. 

Klinik muayenede atipik lezyonlar ve atipik klinik dağılımı var ve  hasta klinik öyküsünde iki bulgu var olan hastalar uyuz şüpheli ve C2 olarak tanımlanır.

Skabiyeste lezyonların vücutta dağılımı

Tipik ve atipik dağılım

Tipik ve atipik dağılım alanları aşağıdaki temsili resimde tanımlanmıştır. Baş ve saçlı deri tutulumu atipik tutulum başlığında çocuklarda ve yaşlı hastalarda daha sık görülmekte.