Akne, çoğunlukla $15$-$25$ yaş döneminde görülen yaygın bir cilt hastalığıdır. Hastalık, ciltteki pilosebase ünitlerin (kıl-sebase yağ bezi) hiperkeratinizasyonu, androjen aracılı aşırı sebum üretimi ve Cutibacterium acnes'in çoğalmasından kaynaklanan inflamatuar reaksiyonlarla gelişmektedir.

Pilosebase ünitlerdeki inflamasyona bağlı gelişen doku hasarı, hücre dışı destek dokunun yeniden yapılanması ile onarılmaya çalışılır. Ancak inflamasyonun şiddeti ve süresi ciltte daha derin doku hasarına neden olurken, doku onarımındaki dengesizlik akne izlerinin gelişmesine yol açmaktadır.

Bu olumsuz süreç sıklıkla, cilt seviyesinde çökmeler yapan atrofik akne izleri ile sonuçlanmaktadır. Atrofik izler, ciltten kabarmalar yapan hipertrofik veya keloidal akne izlerinden daha yaygın görülür.

Atrofik skarlar, klinik görünümlerine göre üç ana alt tipe ayrılır:

1. Icepick Skarlar (Buz Kıracağı İzleri): Buz üzerinde buz kıracağı izlerine benzerler. Dar atrofik izlerdir ve retiküler dermise, bazı durumlarda ise hipodermise kadar uzanabilirler.

2. Boxcar Skarlar (Yük Vagonu İzleri): Yük vagonuna benzeyen, dikey duvarları ve düz bir tabanı olan oval veya dikdörtgen şekilli atrofilerdir. Daha sığ boxcar izleri papiller dermise kadar uzanabilirken, daha şiddetli olanlar retiküler dermisi geçebilir.

3. Rolling Skarlar (Vadi İzleri): Vadiye benzerler. Geniş, uzun ancak en sığ derinliğe sahiptirler ve nadiren retiküler dermise kadar ulaşırlar.

Akne sonrası bu tür izlerin tedavisi için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Kimyasal peeling
• Otolog yağ dokusu, PRGF ve dolgu enjeksiyonları
• Subsizyon
• Lazerle cildin yüzeysel yenilenmesi
• Mikroiğneleme

Atrofik Akne İzlerinin Tedavisinde Subsizyon

Subsizyon, cilt bütünlüğünü bozan bir cerrahi kesi yapılmadan, özel iğneler kullanılarak deri altı dokularında kesiler yapılması olarak tanımlanan minimal invaziv bir prosedürdür. Bu yöntem, deri seviyesinde çökmeler yapan atrofik akne izlerinin tedavisinde kullanılır. Son yıllarda, bu prosedürden elde edilen sonuçları en üst düzeye çıkarmak için farklı enstrümanlar ve diğer tedavilerle kombinasyonlar geliştirilmiştir.

Subsizyon Mekanizması

Subsizyon, $1995$ yılından bu yana atrofik akne skarlarında kullanılmaktadır. Bu minimal invaziv yöntem, atrofik skarda cildi aşağı doğru çeken fibrotik bant yapışmalarının özel iğnelerle fiziksel olarak parçalandığı bir süreçtir.

Subsizyon ile atrofik skarlarda elde edilen klinik cevap iki aşamalıdır:

1. Cildin Yükselmesi: İlk olarak, cilt altında bulunan fibrotik bantların dermis seviyesinde kesilerek cildin fiziksel olarak yukarı doğru yükselmesi sağlanır.

2. Yeni Destek Doku Üretimi: İkinci olarak, subsizyonla atrofik skar zemininde oluşturulan kontrollü yaralanma, yeni destek dokusunun (kollajen) yapımını tetikleyerek cildin optimum yükselmesini sağlamaktadır.

Bu işlem için özel iğnelerle atrofik skarın zeminine girilerek ayırma işlemi manuel olarak gerçekleştirilir.

Subsizyon prosedüründe genellikle dört farklı enstrüman kullanılmaktadır: iğneler, kanüller, cerrahi teller ve künt uçlu kanüller.

1. Keskin Uçlu İğneler: Keskin uçlu iğneler, subsizyon için en ideal enstrümanlar olarak değerlendirilmekle birlikte, optimum sonuçlar için genellikle birden fazla seansa ihtiyaç duyulur ve hematomlar oldukça sık görülür.

• Uygulama: Prosedüre başlamadan önce uygulama alanına povidon-iyot veya klorheksidin glukonat gibi topikal bir antiseptik sürülür, ardından epinefrin ile birlikte $\%1$ veya $\%2$ lidokain kullanılarak lokal anestezi yapılır.

• Teknik: Keskin uçlu iğne, atrofik skarın kenarından dermal-subkutan birleşke seviyesine kadar sokulur. Fibrotik bağlar, iğnenin ileri-geri hareketi ve yelpazeleme hareketi ile kesilir.

• Boyut: Atrofik skarın derinliğine göre $25$-$27\text{ gauge}$ (bazen $30\text{ gauge}$) gibi ince, daha derin atrofiler için ise $18\text{ gauge}$ kalın iğneler kullanılmaktadır. İğnenin fibrotik bağları kesmesi sırasında deri yüzeyine paralel hareketi için düz iğneye açılar verilebilir.

2. Künt Uçlu İğneler ve Kanüller: Künt uçlu iğneler ve kanüller, keskin uçlu iğne subsizyonuna alternatif olarak kullanılır.

• Avantaj: Kanüllerin keskin uçlulara göre göreceli olarak uzun ve esnek olmaları ve daha az hematom geliştirme riskleri nedeniyle tercih edilirler.

• Seans Sayısı: Keskin uçlu iğne subsizyonunda olduğu gibi, kanül subsizyonunda da istenen etkiyi elde etmek için birden fazla seans gerekir.

3. Cerrahi Teller: Keskin iğneler ya da kanüller ile gerçekleştirilen geleneksel subsizyonun, fibrotik dokuların yetersiz bir şekilde serbest bırakılmasını sağlaması nedeniyle, bunun yerine kesi sağlayan cerrahi teller kullanılabilir.

• Kullanım Alanı: Sadece atrofik akne skarları değil, aynı zamanda derin nazolabial kıvrımlar, marionette çizgileri ve yanak çizgilerinde de kullanılmaktadır.

• Kombinasyon: Özellikle subsizyonun hemen ardından otolog yağ, PGF ya da dermal dolgular (kalsiyum hidroksiapatit veya poli-L-laktik asit) yapıldığında çok daha etkilidir. Tel subsizyonu ve dolgu enjeksiyonları, serbest bırakılan atrofik skarın yeniden bağlanmasını önlediği için ek fayda sağlamaktadır.

4. Özel Enstrümanlar: Bunlar son yıllarda kullanılmaya başlanan özel tasarlanmış enstrümanlardır. Bu özel enstrümanlar arasında, cilt altında fibrotik bağları etkili bir şekilde yakalamak için uçları W şeklinde tasarlanmış iğnelerden, ucunda kesici yan aparatı olan kanüllere kadar oldukça farklı tasarımlar bulunmaktadır.

Subsizyon ve Kombinasyon Tedavileri

Subsizyon, tek başına atrofik yara izleri için etkili bir tedavi olduğu kanıtlanmış ve sürekli gelişen bir prosedürdür. Ancak özellikle şiddetli ve karışık akne yara izi profillerine sahip hastalar için, subsizyon içeren kombine tedavilerden tek başına subsizyondan daha fazla fayda sağlandığı gösterilmiştir.

Subsizyon, yukarıda tanımlanan yöntemlerden (iğneler, kanüller, cerrahi teller vb.) birisiyle uygulandığında iki temel mekanizmayı tetikler:

1. Fiziksel Yükselme: İlk olarak, cilt altında fibrotik bantların dermis seviyesinde kesilmesiyle cildin fiziksel olarak yukarı doğru yükselmesi sağlanır.

2. Kollajen Üretimi: İkinci olarak, subsizyonla atrofik skar zemininde oluşturulan kontrollü yaralanma, yeni destek dokusunun (kollajen) yapımını sağlayarak cildin optimum yükselmesini destekler.

Bu klinik cevabın seanslarda artırılması ve iyileşmenin maksimize edilmesi için subsizyon, diğer tedavi protokolleri ile kombine olarak kullanılmaktadır.

Kombine Tedaviler İçin En Yaygın Seçenekler

Subsizyonun Trombositten Zengin Plazma (PRP), PRGF ve Otolog Yağ Greftleri ile Kombinasyonu

Subsizyon, cilt altında fibrotik bantları keserek cildi yükseltirken, uygulanan kontrollü hasarın iyileşmesini hızlandırmak ve kolajen üretimini optimize etmek amacıyla sıklıkla biyolojik ajanlarla kombine edilir.

• PRP ve PRGF Kombinasyonu: PRP (Trombositten Zengin Plazma) ve PRGF (PRP Plazma Jeli) tedavileri, subsizyonla uygulanan en yaygın kombinasyonlardır.
  • Uygulama: PRP ve PRGF, atrofik akne skarlarına $18$-$30\text{ gauge}$ iğneler kullanılarak subsizyon yapılırken aynı anda enjekte edilmektedir.
  • Mekanizma: Bu kombinasyon, subsizyonun neden olduğu kontrollü hasarın hızlandırılmış iyileşmesini sağlarken, artan kolajen üretimi ve dermal yeniden şekillenme (remodelling) sürecini optimize etmektedir.
• Otolog Yağ Greftleri: Subsizyondan hemen sonra yapılan otolog yağ enjeksiyonları ve PRGF ile elde edilen sonuçlar, tek başına subsizyonla kıyaslandığında oldukça etkili sonuçlar vermektedir. Bu yöntem, kesilen fibrotik bantların tekrar yapışmasını engellemeye yardımcı olarak uzun süreli düzelme sağlamayı hedefler.

Subsizyonun Dermal Dolgular ile Kombine Kullanımı

Dermal dolgular, subsizyon sonrası tedavinin sonuçlarını pekiştirmek için kullanılan bir kombinasyon protokolüdür. Bu protokolün temel amacı, fibrotik bağların kesilerek serbest bırakılmasının ardından dermal hacmi geri kazandırmak ve cildin yüzeyini kalıcı olarak yükseltmektir.

Bu kombinasyon, özellikle şu dolgu türleri ile etkilidir:

• Çapraz Bağlı Hyaluronik Asit (HA): Subsizyon sonrası anında hacim sağlar ve fibrotik bantların yeniden yapışmasını engellemeye yardımcı olur.

• Poli-L-laktik Asit (PLLA): Zamanla kollajen üretimini tetikleyerek uzun süreli skar iyileşmesine katkıda bulunur.

Bu tür dolgular, özellikle cerrahi tel subsizyonları sonrasında dermal hacmi desteklemek için sıklıkla enjekte edilmektedir.

Subsizyonun Kimyasal Peeling ile Kombine Kullanımı

Subsizyon ve kimyasal peeling, akne izi tedavisinde sıklıkla kullanılan bir kombinasyondur. Bu yaklaşım, subsizyonun fiziksel ayrıştırma etkisini kimyasal yenilenme ile birleştirir. Kombinasyon protokolü şöyledir:

• Önce subsizyon işlemi yapılır.

• Hemen ardından, TCA (Trikloroasetik Asit) veya fenol gibi kimyasal ajanlar, atrofik akne skarlarının üzerindeki cilde (çevredeki sağlıklı deriyi koruyarak) uygulanır.

Kullanım amaçları ve riskler:

1. Rolling Skarlar: Bu kombinasyon, özellikle geniş ve sığ olan rolling skarlarda tercih edilmektedir.

2. Icepick Skarlar (CROSS Peeling): Kimyasal peeling'in özel bir formu olan CROSS (Chemical Reconstruction of Skin Scars) peeling, icepick skarlarda tek başına da kullanılmaktadır. Bu teknikte kimyasal ajan, doğrudan izin içine nokta şeklinde uygulanır.

3. Risk: Kimyasal peeling ajanlarının uygunsuz şekilde uygulanması durumunda skarların genişlemesine neden olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle uygulama hassasiyet ve deneyim gerektirir.

Subsizyonun Lazerler ile Kombine Kullanımı

Subsizyon, cilt yenileme uygulamaları sunan lazerlerle birleştirildiğinde, atrofik akne izlerinin tedavisinde oldukça etkili bir kombinasyon oluşturur.

Enerji bazlı kontrollü cilt hasarı yaparak çalışan CO2​ lazerler ile cilt yenileme uygulamaları, normalde atrofik akne skarlarında tek başına da kullanılmaktadır. Ancak subsizyon ile eş zamanlı olarak bu lazerin fraksiyonel modunun kullanılması tercih edilir. 

Bu kombinasyon, cilt dokusunda gereken ablasyon kapsamını azalttığı için iyi bir sinerji yaratır. Subsizyon, cildi aşağı çeken fibrotik bantları serbest bırakarak izi yukarı çekerken; fraksiyonel lazer, cildin yüzeyini kontrollü hasarla yenileyerek ve kollajen üretimini tetikleyerek dermal yeniden şekillenmeyi destekler.

Bu kombine tedavi, özellikle boxcar ve rolling skarların tedavisinde iyi sonuçlar vermektedir. 

Subsizyonun Mikroiğneli Radyofrekans (RF) ile Kombine Kullanımı

Mikroiğneli Radyofrekans (RF), $0,5$-$2\text{ mm}$ uzunluğundaki mikroiğneler aracılığıyla cilde kontrollü hasar ve ısı (radyofrekans enerjisi) uygulayarak cilt yenileme uygulamalarında ve atrofik akne skarlarında tek başına kullanılan bir yöntemdir.

Subsizyon ve mikroiğneleme kombinasyonu, skar tedavisinde oldukça başarılı bir sinerji oluşturur. Subsizyon fibrotik bantları keserek skarın serbest kalmasını sağlarken, mikroiğneli RF termal hasar yaratarak derin kollajen üretimini güçlü bir şekilde uyarır. 

Daha iyi sonuçlar elde etmek için, bu kombinasyon genellikle daha fazla seans gerektirir ve diğer müdahaleler ile birleştirilmektedir:

1. PRP Kombinasyonu: Son yıllarda subsizyon ve mikroiğneleme prosedüründen hemen sonra topikal olarak Trombositten Zengin Plazma (PRP) uygulanması yaygınlaşmıştır. Bu, iyileşmeyi ve doku rejenerasyonunu hızlandırmayı amaçlar.

2. Kimyasal Peeling Kombinasyonu: Yine subsizyon ve mikroiğneleme uygulamasının hemen ardından, özellikle küçük ve derin skarlar için fenol CROSS peeling de kullanılmaktadır.