Tırnak mantar hastalıkları Onikomikoz olarak tanımlanmaktadır. Bu enfeksiyon, tırnak ünitesinin tırnak yatağı, matriksi ve plağı gibi kısımlarını tek tek veya birlikte tutabilir.

• Kapsam: Onikomikoz terimi, sadece dermatofitlerin neden olduğu tırnak mikozlarını değil, aynı zamanda maya ve küf mantarlarının yaptıklarını da kapsamaktadır. Dermatofitlerin yaptığı onikomikoza ise Tinea Unguium ismi verilir.

• Yaygınlık: Tırnak hastalıklarının %50'sini oluşturur. Genel nüfusta ve tüm dünyada yaygın olarak görülmekte ve giderek artmaktadır. $40-60$ yaş arasındaki insanlar %15-20 oranında bu hastalığa yakalanırlar.

• Birliktelik: Cilt fungal enfeksiyonu olan hastaların yaklaşık %30'unda onikomikoz da mevcuttur. Özellikle Tinea Pedis (ayak mantarı) olan hastaların üçte birinde onikomikoz tabloya eşlik eder.

Fonksiyonel ve Psikososyal Önemi

Tırnak ünitesinin görevleri arasında distal falanksı koruma, dokunuşu destekleme, dokunma duyarlılığını artırma, objeleri kavrama ve düğmelere basma gibi çok sayıda fonksiyon vardır. Tüm bunların yanında tırnaklar kozmetik açıdan da çok önemlidir.

• İşlev Kaybı: Onikomikoz, tırnağın bu sayılan işlevlerini engelleyecek kadar şiddetli olabilir.

• Psikososyal Etki: Hastalığın görünümü ve hastalığı çevreye bulaştırma korkusu, hastada psikososyal problemlere yol açar.

• Rezervuar: Onikomikozlu tırnakların, diğer dermatofitozlar için bir rezervuar (kaynak) oluşturması da önemli bir problemdir.

Duyarlı Kişiler ve Risk Faktörleri

Onikomikoz özellikle ileri yaşlarda görülür. Çocuklarda tırnakların hızlı uzaması, koruyucu bir etken olabilir. Dermatofitlere bağlı tırnak enfeksiyonları erkeklerde daha sık görülmekle birlikte, kadınlarda da sıklığı artmaktadır; bunun sebebi dar uçlu ayakkabılar olabilir.

Bazı kişiler tırnak mantar enfeksiyonuna daha duyarlıdırlar:

• Diyabeti (şeker hastalığı) olanlar.

• Dolaşım sorunları olanlar.

• Bağışıklık yetersizliği (örneğin, AIDS/HIV enfeksiyonu) olanlar.

• $65$ yaş ve üzeri olanlar.

• Ayak derisinde mantar enfeksiyonu olanlar (Tinea Pedis).

• Ayakları çok terleyen veya sürekli nemli kalanlar.

• Atletler, koşucular ve dansçılar gibi, ayaklarına fazla yüklenenler.

Etken Mantarlar ve Bulaşma Yolları

Tırnak mantar hastalığı bulaşıcıdır. Enfeksiyona neden olan mantarlar ortak kullanıma açık, ılık ve nemli yerlerde bulunurlar.

• En Sık Nedenler: Trichophyton rubrum (en sık neden), E. floccosum ve Microsporum gibi dermatofitler. Bunların dışında Candida gibi maya ve küf grubu mantarlar da tırnaklarda sık hastalıklara neden olmaktadır.

• Bulaşma Alanları:

  • Soyunma odaları

  • Ayakkabı içerisinde

  • Yüzme havuzu

  • Ortak kullanılan duş ve banyolar

  • Bahçe

  • Sterilize edilmemiş manikür veya pedikür aletleri

Onikomikozun Klinik Sınıflandırması

Tırnak mantar hastalıkları, mantarın tırnakta yerleştiği anatomik alana göre sınıflandırılmaktadır. Bu klinik tiplendirme, ancak enfeksiyonun erken dönemlerinde mümkündür. Tüm tiplerde hastalığın ileri dönemlerinde bütün tırnak hastalığa iştirak eder ve tamamen distrofik (şekli bozulmuş) bir görünüm verir.

1. Yüzeysel Onikomikoz (Superficial Onikomikoz) (Beyaz ya da siyah renkte)

2. Tırnak Altı Uç ve Yan Onikomikoz (Distal and Lateral Subungual Onikomikoz)

   • Yama tarzında ya da enlemesine bantlar şeklinde

3. Endoniks Onikomikoz (Endonyx Onikomikoz)

4. Proksimal Subungual Onikomikoz

   • Yama tarzında

   • Çizgisel

5. Mikst Onikomikoz

6. Total Distrofik Onikomikoz

7. Sekonder Onikomikoz

8. Paronişi şeklinde sınıflandırılmaktadır.

Tırnak Uç ve Kenarlarında Tırnak Altına Yerleşen Onikomikoz (Distal ve Lateral Subungual Onikomikoz - DLSO)

Distal ve Lateral Subungual Onikomikoz (DLSO), tırnak mantar hastalıklarının (Onikomikoz) en sık görülen formudur.

Klinik Özellikler ve Gelişim Mekanizması

• Etken: Sıklıkla dermatofitlerden $T.rubrum$ (Trichophyton rubrum) neden olur.

• Başlangıç: Hastalık sıklıkla ayak tabanındaki mantar enfeksiyonu (Tinea Pedis) ile başlar.

• Yerleşim: Mantar etkenleri, tırnak ucundan hiponişiyumu (tırnak ucu altındaki deri) geçerek onikodermal banttan tırnak yatağına ve tırnak katlantılarına ulaşır.

• Deformite: Tırnak yatağının kendisini korumaya çalışması sonucu, tırnak altında kalınlaşma olarak bilinen subungual hiperkeratoz gelişir ve yukarı doğru ilerler.

Genetik Yatkınlık

Yapılan çalışmalarda, $T.rubrum$'a bağlı DLSO olan hastaların hepsinde ayak tabanlarında da hastalık olduğu saptanmıştır. Elde edilen bu verilere dayanarak, $T.rubrum$ enfeksiyonuna karşı otozomal dominant bir kalıtsal yatkınlık olduğu tanımlanmıştır.

Distal ve Lateral Subungual Onikomikoz (DLSO) formunda mantar, tırnak yatağında yerleşimi sırasında bazı patolojik değişikliklere neden olur:

• Tırnak Yatağında Ortokeratoz: Mantarın etkisiyle tırnak yatağındaki keratinositlerde ortokeratoz (çekirdeksiz yüzeyel tabakada aşırı kalınlaşma) gelişir.

• Onikolizis ve Opaklaşma: Bu ortokeratoz süreci, tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması anlamına gelen onikolizise ve tırnağın opaklaşmasına (saydamlığını kaybetmesine) yol açmaktadır.

DLSO'ya Neden Olan Etkenler

DLSO'ya en sık neden olan mantar türleri dermatofitlerdir, ancak enfeksiyona başka türler de yol açabilir:

• Dermatofitler:

  • T. rubrum (Trichophyton rubrum)

  • T. mentagrophytes (Trichophyton mentagrophytes)

• Diğer Etkenler:

  • Candida albicans (Maya)

  • Fusarium spp. (Küf)

  • Neoscytalidium spp. (Küf)

  • Scopulariopsis brevicaulis (Küf)

Tırnakta Yüzeysel Yerleşen Onikomikoz (Superficial Onychomycosis)

Yüzeysel Onikomikoz, mantarın tırnak plağının üst tabakalarına yerleştiği klinik formdur. Neden olduğu renge göre iki ana başlıkta incelenir:

1. Beyaz Yüzeysel Yerleşen Onikomikoz (Superficial White Onychomycosis - SWO)

Bu formda mantar, tırnak plağının üst katmanlarına yerleşir ve klinik olarak tırnakta beyaz lekeler şeklinde ortaya çıkar, daha sonra tüm tırnağı kaplayabilir.

• Tanım: Bu klinik tabloya aynı zamanda lökonişi trikofitika (leukonychia trichophytica/mycotica) adı da verilmektedir.

• Görünüm: Tırnak tebeşir beyazı bir görünüm alır, kaba ve normalden daha yumuşaktır.

• Etkenler:

  • Sıklıkla neden $T.interdigitale$'dir (Trichophyton interdigitale).

  • Mantar dışında küf mantarları olan Aspergillus terreus, Fusarium oxysporum ya da Acremonium spp. de benzer klinik görüntüye neden olabilir.

  • Çocuklarda, HIV pozitif ya da immün sistemi baskı altında olan hastalarda ise Candida benzer bir klinik tabloya yol açabilir.

• Özellik: Tırnakta yüzeysel tutulumu nedeniyle, tırnak üzeri hafifçe kazındığında klinik görüntü kaybolabilmektedir.

2. Siyah Yüzeysel Yerleşen Onikomikoz (Superficial Black Onychomycosis)

• Klinik: Klinik yapısı beyaz formu ile aynıdır.

• Fark: Tek farkı, etken mantardan kaynaklanan siyah rengidir.

• Etkenler: Nadir görülmekle birlikte, sıklıkla nedenler N. dimidiatum (Neoscytalidium dimidiatum) ve $T.rubrum$'dur (Trichophyton rubrum).

Endoniks Onikomikoz (Endonyx Onychomycosis)

Endoniks Onikomikoz, mantarın tırnak plağının içerisine yerleştiği özel bir klinik formdur.

Klinik Özellikler

Bu enfeksiyonun, saçlı derideki endothrix mantar enfeksiyonuna bağlı olarak el tırnaklarına bulaşması ile ortaya çıktığı gözlenmektedir.

• Kalınlaşma: Tırnak kalınlaşması, diğer tırnak mantar enfeksiyonu formlarına göre daha azdır.

• Opaklaşma: Tırnakta opaklaşma (saydamlık kaybı) fazla gözlenmez.

• Yüzey Değişimleri: Tırnak yüzeyinde pittingler (noktasal çukurluklar) ve tırnak ucunda tabaka tabaka ayrılmalar (lameller ayrılma) görülmektedir.

Etken Mantarlar

Sıklıkla etken, *$Trichophytonsoudanense$'dir$. Ancak T. violaceum ve T. tonsurans da benzer klinik tabloya neden olmaktadır.

Tırnak Proksimali Tırnak Altı Onikomikoz (Proximal Subungual Onychomycosis - PSO)

Proksimal Subungual Onikomikoz (PSO), Onikomikozun nadir görülen klinik formlarından biridir ve hem el hem de ayak tırnaklarında ortaya çıkabilir.

Bu enfeksiyonun temel özelliği, mantar etkenlerinin ilk olarak tırnağın proksimal deri katlantısından (tırnak köküne yakın bölge) epidermisin stratum corneum'una yerleşmesidir.

Bu mantar enfeksiyonunun iki klinik fromu tanımlanmıştır.

1. Proksimal Beyaz Tırnak Altı Onikomikoz (Proximal White Subungual Onychomycosis - PWSO)

Bu formda mantar etkenleri proksimalde matrikse ulaştıktan sonra buradan tırnak plağının alt kısmına yayılmaktadır.

• Klinik Görünüm: Proksimal tırnak katlantısında beyaz bir leke ile başlamaktadır. Zamanla lunulaya (yarım ay) yayılarak tırnak ucuna doğru ilerlemektedir.

• Etkenler: Enfeksiyona en sık neden olan etken *$T.rubrum$'dur$$, ancak T. mentagrophytes, T. schoenleinii ya da E. floccosum da neden olabilir.

• Risk Grubu: PWSO klinik olarak hızlı gelişimi nedeniyle AIDS gibi immün sistemi baskı altında olan hastalarda daha sık gelişmektedir.

2. Paronişi Sonrası Proksimal Tırnak Onikomikoz

Bu klinik tablo, proksimal yerleşimli mantar enfeksiyonunun, öncelikle paronişi (tırnak çevresi iltihabı) geliştirmesi sonucu ortaya çıkar.

• Etkenler: Sıklıkla Candida (maya), nadiren Neoscytalidium ve Fusarium (küf) türlerine bağlı olarak paronişi sonrası gelişmektedir. Bu durum, tırnak etrafındaki bariyerin zayıflamasıyla mantarların tırnak ünitesine girişini kolaylaştırır.

Total Distrofik Onikomikoz (Total Dystrophic Onychomycosis - TDO)

Total Distrofik Onikomikoz (TDO), daha önce anlatılan onikomikoz formlarının, özellikle Distal ve Lateral Subungual Onikomikoz (DLSO)'un ilerleyerek tüm tırnak ünitesini etkilediği en şiddetli klinik tablodur.

Klinik Özellikler

• Tırnak; kalın, kaba, ufalanmış (kırıntılı) veya tamamen kaybolmuş olabilir.

• Bu durum, tırnağın hem estetik hem de fonksiyonel açıdan tamamen bozulduğu anlamına gelir.

İlerleme ve Risk Grupları

• Kronik olgularda nadir de olsa 20 tırnağın tamamı etkilenebilir.

• AIDS gibi immün sistemi baskı altında olan hastalarda, TDO'ya ilerleme süreci çok hızlı olabilmektedir.

• Candida enfeksiyonları da bu hasta gruplarında çok hızlı yayılarak ilerler. Özellikle ağızda kandidiyazis varlığı, tırnaklarda hızla onikomikoza neden olabilmektedir.

Bu şiddetli form, genellikle sistemik tedavi gerektiren ve tedavisi zor olan bir onikomikoz tipidir.

 

Mikst Onikomikoz

Bu klinik form, daha önce anlatılan Distal ve Lateral Subungual Onikomikoz (DLSO), Yüzeysel Onikomikoz (SWO/SBO) gibi klinik formların bir arada bulunması durumudur. Tırnakta birden fazla yerleşim şekli ve bazen birden fazla mantar etkeni görülebilir.

Sekonder Onikomikoz

Sekonder Onikomikoz, tırnak tutulumu gösteren başka bir cilt hastalığı sonrasında onikomikoz gelişmesidir.

• Örnek: Tırnakta psoriasis (sedef hastalığı) olması ve bu hasarlı alanda sonradan mantar enfeksiyonunun gelişmesi.

• Klinik Değişim: El ve ayak tırnaklarında aynı klinik değişime neden olmaktadır. Tırnakta sarı bir renk değişimi ile başlamakta, daha sonra bu tırnağın bütününü kaplayabilmektedir.

• Yapısal Etkiler: Tırnak altında hiperkeratozis (deri kalınlaşması) olmakta, bu da tırnağın tırnak yatağından ayrılmasına (onikolizis), opaklaşmasına, kolay kırılmasına, sertleşip kabalaşmasına ve tırnak makasları ile zor kesilmesine neden olmaktadır. Bazen tırnakların tebeşir gibi kolay kırılması ve dökülmesine de yol açabilmektedir.

Tırnak Mantar Hastalıklarında Görülen Değişiklikler

• Renklenme: Tırnaklarda sarı-yeşil veya kahverengi renklenme.

  • Not: Tırnaklarda mantar dışında Pseudomonas denilen bir bakteri de daha yeşilimsi bir renk değişikliği yapabilir.

• Yapı: Tırnaklarda pul pul kalkma ve kırılganlık.

• Kalınlaşma: Tırnak altında deri kalınlaşması ile tırnağın opaklanarak kabalaşması.

• Ayak Belirtileri: Ayaklarda kötü koku ve ayak tırnaklarında acı/hassasiyet artışı.

Tırnaklara Mantar Mikrobunun Bulaşması

Mantarın tırnağa yerleşmesi için tırnak bütünlüğünün bozulması gerekmektedir. Bulaşma iki ana yolla gerçekleşir:

1. Yayılım: El ve ayak derisindeki (örneğin Tinea Pedis) mantar hastalığının yayılarak tırnaklara yerleşmesi ile.

2. Direkt Yerleşim: Mantar etkenlerinin direkt olarak tırnağa yerleşmesi ile.

Tırnak Bütünlüğünü Bozarak Enfeksiyonu Kolaylaştıran Nedenler:

• El/ayak tırnağına sert bir cisimle vurulması (travma).

• Ayak tırnağına basılması.

• Tırnakların çok dipten kesilmesi.

• Ayak parmaklarını sıkıştıran küçük/ucu sivri ayakkabılar.

Tanı Yöntemleri

Ön Tanı: Deri ve tırnağın muayene ile değerlendirilmesiyle onikomikoz ön tanısı kolaylıkla konulabilmektedir.

Kesin Tanı: Klinik durum şüpheli olduğunda, tırnaktan alınacak örneklerin mikroskobik değerlendirilmesi ya da kültürü ile kesin tanı konulabilir.

• Etkenin Belirlenmesi: Mantar etkeni, klinik tabloyu belirlemekte önemlidir. Örneğin dermatofit mantarlardan $T.rubrum$ daha çok ayak tırnaklarında mantar enfeksiyonuna neden olmaktadır. El tırnaklarında ise Candida daha fazla onikomikoz ve paronişiye neden olmaktadır.

• Laboratuvarın Önemi: Laboratuvarda mantar mikroskopisi ve kültürü, kesin tanının konulması ve mantar etkeninin tanımlanması için son derece önemlidir.

Ayırıcı Tanı

Tırnakta mantar enfeksiyonuna benzer klinik değişimlere neden olabilen başka cilt hastalıkları da mevcuttur. Bu nedenle kesin tanı için mutlaka laboratuvar incelemesi önerilir. Benzer klinik değişimlere neden olan hastalıklar:

• Psoriasis (Sedef hastalığı)

• Liken Planus

• Egzamalar

• Temas Egzamaları

Tedavinin Önemi ve Süreci

Tırnak mantar hastalıklarının tedavisi, bulaşıcılığı kesmek ve estetik sorunları gidermek yanında, özellikle diyabet (şeker) hastaları, damar problemleri ve nöropatik hastalıkları olan kişilerde gelişebilecek ikincil mikrobik hastalıklar ve ciddi enfeksiyon riskleri nedeniyle büyük önem taşır.

• Sonuç Süresi: Tedavi sonuçları hemen ortaya çıkmamaktadır. İyileşme, tırnağın 2-4 aylık uzama sürecinde gözlemlenebilmektedir.

Tedavi Seçenekleri

Tedavi yöntemleri, hastalığın şiddetine, mantarın tipine ve hastanın genel sağlık durumuna göre belirlenir.

1. Mekanik Yöntemler ve/veya İlaçlar ile Uzaklaştırma

• Mantarla enfekte olmuş alanların mekanik yöntemler veya ilaçlarla tırnaktan uzaklaştırılması amaçlanır.

• Ancak yapılan klinik çalışmalar, bu tedavilerde klinik cevabın tek başına tam olmadığını ve hastalığın tekrarlama eğilimi gösterdiğini göstermektedir.

2. Topikal ve Sistemik Antifungal İlaçlar

• Tırnaklara sürülen veya ağızdan kullanılan mantar ilaçları, 3-6 ay süreyle kullanılmaktadır.

• Sistemik İlaçlar: Terbinafin, Flukonazol, İtrakonazol gibi ilaçlar kullanılır.

  • El tırnak mantar hastalıklarında yaklaşık 3 ay süreyle,

  • Ayak tırnak mantar hastalıklarında ise 4-6 ay süreyle kullanılmaktadır.

• Dikkat: Bu ilaçların karaciğer yan etkileri olabileceği için doktor kontrolünde ve dikkatli kullanılması gerekmektedir.

3. Lazer Tedavileri

• Son yıllarda kullanılmaya başlayan lazer tedavileri, her yaş döneminde kullanılabilmesi, yan etkilerinin olmaması ve genellikle 1-2 seansta tam iyileşme sağlayabilmesi nedeniyle daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır.

Korunma Yöntemleri

Tedaviniz sırasında ve tedaviden sonra tırnaklarınızı korumak ve tekrar enfeksiyon riskini azaltmak için aşağıdaki yöntemler uygulanmalıdır:

• Hijyen ve Kuruluk: Ayaklarınızı olabildiğince temiz ve kuru tutun. Ayaklarınız çok fazla terliyor/nemli kalıyor ise gün içinde çoraplarınızı değiştirin.

• Ayakkabı Seçimi: Ayağınıza uyan, sivri burunlu olmayan rahat ayakkabılar giyin. Ayak, çorap ve ayakkabı için mantardan koruyucu spreyler kullanın.

• Halka Açık Alanlar: Halka açık yüzme havuzu ve duş alanlarında size ait terlik kullanın.

• Tırnak Kesimi: Ayak tırnaklarınızı, parmağın ucunu geçmeyecek şekilde düz olarak kesin.

• Kişisel Eşyalar: Ev içinde kullanılan havluların kişiye özel olmasına dikkat edin.

• Manikür/Pedikür: Manikür ve pedikür için sterilize aletler veya en iyisi kendi aletlerinizi kullandırın.