Botulinum toksin uygulamalarında uygulamayı yapan doktorun(mutlaka uzman bir hekim olmalı) yüz anatomisi ve kasları, mimikler ile yüz kasları arasındaki ilişki, mimik çizgileri(dinamik kırışıklıklar) ve yüz çizgileri(satatik kırışıklıklar) arasındaki farklar, botulinum toksin doz, enjeksiyon derinliği ve teknikleri hakkında bilgi ve deneyim sahibi olması gerekmektedir. Hasta beklentilerinin karşılanması ve doğru ve komplikasyonusuz bir botulinum toksin uygulaması için bunlar gereklidir.

Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, uygulama alanındaki mimik kaslar ve bunların kitleleri, derinin kalınlığı, yüzün sağ ve solun arasındaki simetri gibi bir çok faktör botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirlemektedir. Kısaca hastaya özgü botulinum toksini uygulanmalıdır.

Göz Çevresi Botulinum Toksin Uygulaması

Gözler yüzün üst bölümünde yer alan en önemli estetik anatomik alanıdır. Yüz mimiklerinde ve güneş/ışık duyarlılığında gözlerin kısılması en fazla kullanılan bölgedir. Göz çevresi dinamik çizgileri sıklıkla gülme sırasında oluştuğu için pozitif bir yüz ifadesidir. Ancak zamanla göz çevresinde ince çizgiler ve derin kırışıklıklar gelişerek bu ifadenin kalıcı olmasına neden olmakta. Ayrıca yüzü olması gerekenden daha yaşlı göstermekte. Bu nedenle daha genç ve dinamik bir yüz ifade beklentisi göz çevresini en fazla botulunim toksin uygulama alanı haline getirmiştir.

Göz çevresinde ince çizgiler ve zamanla kırışıklıkların oluşmasını sağlayan yüz mimik kası; "orbicularis oculi" kasıdır. Bu kırışıklıklar ve ince çizgiler genç yaşlarda(deri kolajen ve destek dokusu yeterli iken) sadece mimikler sırasında ortaya çıkarken yaşlanma ve güneşin fotoyaşlanma sürecinde(kolajen ve destek doku azalmakta) kalıcı olmakta.

Orbicularis oculi kası göz kapakları ve gözü örten yuvarlak bir kastır. Görevi göz kapaklarının kapanmasını sağlamaktır. Diğer mimik kaslarına botulinum toksin yapıldığında tüm kas gurubu relax olurken, orbicularis oculi kasına toksin uygulandığında sadece bu alan relax olmakta. Bu özelliği, kasın göz kapaklarının kapanma fonksiyonunu bozmadan istenilen noktaya toksinin rahat uygulanmasını sağlamaktadır. 

Orbicularis oculi kası hemen deri altında yer almakta. Göz çevresinde eliptik kas kümeleri şeklinde dizilmekte. Bu kas fonksiyonel ve anatomik olarak aşağıdaki iki parçadan oluşmakta. 

pars orbitalis; üst çene kemiği-maxillanın frontal parçasından ve alın-frontal kemiğin nasal parçasından başlayarak üst ve altta tüm göz çukurunu örtmekte.

pars palpebralis; medial palpebral ligamentten başlayarak üst ve alt göz kapaklarını örterek lateral palpebral raphé sonlanmakta.

Göz çevresinde botulinum toksin öncesi değerlendirilmenin algoritması

1. Göz çevresinde kırışıklıkların istirahat ve mimikler sırasında varlığı ve şiddetinin belirlenmesi

Göz çevresinde hasta istirahat halinde iken ve gözlerini sıkması istendiğinde oluşan çizgilere bakılmakta. Göz dış kısmında kaz ayakları olarak tarif dilen ve göz altında kişiye göre değişken çizgiler gelişebilmekte. Bunların şiddetine göre aşağıdaki skorlama yapılmakta. Bu skorlamaya göre botulinum toksinin uygulama kararı verilmekte.

2. Göz dış köşesinde gelişen kırışıklıkların- kaz ayakları paterni

Hastanın gözlerini sıkması istendiğinden göz dış kısmından yukarı kaşlara, elmacık kemiğine uzanan yelpaze şeklinde çizgilenmeler aslında orbicularis kasın hiperfonksiyonal olduğu alanlardır. Bu çizgilerin yerleşim yerlerine göre kaz ayakları kırışıklık paternleri;

Tam yelpaze patern

En sık görülen paterndir(% 50). Burada kırışıklıklar gözün dış köşesi olan lateral kantustan başlayarak; ışınsal olarak üst göz kapağı ve kaşların dış kısmına ve elmacık kemiğine kadar uzanmaktadır.

Bu hastalarda botulinum toksin 3 noktadan uygulanmakta.

Alt yelpaze patern

İkinci sıklıkla görülen paterndir(%25). Burada kırışıklıklar gözün dış köşesinden başlamakta ancak sadece alt göz kapağı ve elmacık kemiği üzerinde yer almaktadır.

Bu hastalarda botulinum toksin 2 noktadan uygulanmakta.

Üst yelpaze patern

Üçüncü sıklıkla görülen paterndir(%15).  Burada kırışıklıklar gözün dış köşesinden başlamakta ancak sadece üst göz kapağı ve kaşın dış kısmında yer almaktadır.

Bu hastalarda botilinum toksin 2 noktadan uygulanmakta.

Az yelpaze patern

En az görülen paterdir(%10). Burada gözün dış köşesinde çok az sayıda ve kısa kırışıklıklar bulunmakta. 

Bu hastalarda botulinum toksin tek noktaya uygulanır.

3. Alt göz kapağı kırışıklıkları ve paternleri

Kaz ayaklarına botulinum toksin uygulanırken alt göz kapağı kırışıklıkları değerlendirilir. İdeal olanı kaz ayaklarına toksin uygulandıktan 2-4 hafta sonra alt göz kapaklarının değerlendirilmesidir. Çünkü kaz ayaklarına toksin uygulaması sonrası alt göz kapağında yeni kırışıklar oluşabilir. Alt göz kapağında kırışıklıkların yoğunluklarına göre farklı paternler ortaya çıkmakta.

Alt göz kapağında ince çizgilenmeler ve kırışıklıkların anatomik yerleşmi önemlidir. Aşağıdaki resimde olduğu gibi alt göz kapağını 3 anatomik alana ayırarak paternler çıkarılmakta.

Alt göz kapağı dış patern

Alt göz kapağı dış kısmında ışınsal kırışıklıklar ve ince çizgilenmeler bulunmakta. Bu hastalarda botulinum toksin aşağıdaki resimde olduğu gibi düşük dozlarda-miktobotox şeklinde çok noktalı uygulanır. 

Alt göz kapağı orta patern

Alt göz kapağının orta kısmında göz kapağına paralel ince çizgiler ve kırışıklıklar bulunmakta. Bu hastalarda botulinum toksini aşağıdaki resimde olduğı gibi düşük dozlarda-mikrobotox şeklinde uygulanır.

Alt göz kapağı iç patern

Alt göz kapağının iç kısmında göz kapağına paralel ince çizgiler ve kırışıklıklar bulunmakta. Bu hastalarda boulinu toksini aşağıdaki gibi düşük dozlarda mikrobotox şeklide uygulanır.

4. Hastanın cinsiyeti ve ırksal özellikleri

Irksal özellikler yüz mimik kaslarının yapısal özelliklerini etkilemekte. Erkeklerde kadınlara göre mimik kasları fizyolojik olarak daha gelişmiş oldukları için kadınlara göre botulinum toksin dozları % 50-100 daha fazla olmalıdır.

5. Göz çevresinde kırışıklıkların asimetrik dağılımı

Göz dış kısmında gelişen kaz ayakları ve alt göz kapağı kırışıklıklarının derinliği, uzunlukları ve açılanmaları simetrik olmayabilir(% 6 asimetri olabilir).. Bu hastaya botulinum toksin uygulanırken orbicularis kasa kasa sağ ve solda aynı dozlarda uygulama yapılmaz.

6. Göz çevresinde uygulama derinliği ve enjektör açısı

Göz çevresinde orbicular kas çok daha yüzeysel ve nerede ise epidermisin hemen altındadır. Bu nedenle enjektör 30 derecenin altında açılarda, deriye paralel ve hemen deri altına yüzeysel uygulanmaktadır.

7. Göz çevresinde toksin uygulamalarında önemli bir anatomik alan

Göz altı dış kısmının elmacık kemiği komşuluğu son derece önemlidir. Bu alanda zygomaticus major ve minor kasları bulunmakta. Bu iki kas malar kemikten başlayarak nerede ise birbirine paralel olarak ağız köşesine orbicularisoris kasında sonlanmaktadır. Bu iki kas derinin hemen hemen 2 mm altında yer almakta. 

Yukarda gösterilen mavi alana derin ve yğksek dozlarda toksin uygulandığında her iki kas etkilenmekte.

Ağız köşelerinde istirahat ve gülme sırasında asimetrik bir görüntüye neden olmakta.

Tam gülme sırasında bu alan hafif yükselmekte ve dolmakta. Toksin bu alanı etkilediğinde istenmeyen estetik bir gülmeye neden olmakta