Botulinum toksin uygulamalarında uygulamayı yapan doktorun(mutlaka uzman bir hekim olmalı) yüz anatomisi ve kasları, mimikler ile yüz kasları arasındaki ilişki, mimik çizgileri(dinamik kırışıklıklar) ve yüz çizgileri(satatik kırışıklıklar) arasındaki farklar, botulinum toksin doz, enjeksiyon derinliği ve teknikleri hakkında bilgi ve deneyim sahibi olması gerekmektedir. Hasta beklentilerinin karşılanması ve doğru ve komplikasyonusuz bir botulinum toksin uygulaması için bunlar gereklidir.

Uygulamanın yapılacağı anatomik alan, hastanın cinsiyeti, uygulama alanındaki mimik kaslar ve bunların kitleleri, derinin kalınlığı, yüzün sağ ve solun arasındaki simetri gibi bir çok faktör botulinum toksinin nasıl uygulanacağını belirlemektedir. Kısaca hastaya özgü botulinum toksini uygulanmalıdır.

Alın Bölgesi Botulinum Toksin Uygulaması

Alın kaşlar ile saç ön çizgisi arasında kalan, yüzün üst bölümünde anatomik bir alandır. Yüz mimiklerinde kaşların çatılması ile birlikte en fazla kullanılan bölgedir. Alında kaşların yukarı kaldırılması endişe, kaygı ve şaşkınlık gibi negatif yüz ifadelerinde kullanılmaktadır. Zamanla alında yatay ince çizgiler ve derin kırışıklıklar gelişerek bu ifadenin kalıcı olmasına neden olmakta. Ayrıca yüzü olması gerekenden daha yaşlı göstermekte. Son yıllarda "Buda Yüz İfadesi" olarak tanımlanan sakin, stressiz ve relax bir yüz ifade beklentisi alına en fazla botulunim toksin uygulama alanı haline getirmiştir.

Alında kaygılı, şaşkın ve yaşlı yüz ifadesini veren ve zamanla kırışıklıkların oluşmasını sağlayan yüz mimik kası; frontal kastır. Bu kırışıklıklar ve ince çizgiler genç yaşlarda(deri kolajen ve destek dokusu yeterli iken) sadece mimikler sırasında ortaya çıkarken yaşlanma ve güneşin fotoyaşlanma sürecinde(kolajen ve destek doku azalmakta) kalıcı olmakta.

Alında bulunan tek kas frontal kastır. Alın tek kas olmakla birlikte botulinum toksin uygulamalarında belkide en dikkatli olunması gereken alandır. Frontal kasın büyük olması, kasın normal tonusunun kaşlar ve üst göz kapaklarının normal anatomik alanlarında kalmasını sağlaması, kaşların kaldırılması sırasında farklı paternler ile kasılması ve kasılmanın sağ ve sol alın yarısında asimetrik olabilmesi gibi özellikler son derece dikkatli bir ön değerlendirmeyi gerektirmektedir. 

Frontal kas yukarda galea aponeurotica'dan başlamakta. Aşağı doğru inerek kaşların hemen üst bölgesinde kas fiberleri sonlanmakta. Bu arada deriye, procerus,corrugator ve orbicularis oculi kasına fiberler vermekte. Alında vertikal yerleşimi kasıldığında kaşların ve üst göz kapaklarının yukarı hareketini sağlamakta. 

Alında botulinum toksin öncesi değerlendirilmenin algoritması

1. Alında kırışıklıkların istirahat ve mimikler sırasında varlığı ve şiddetinin belirlenmesi

Alında hasta istirahat halinde iken ve kaşlarını yukarı kaldırması istendiğinde oluşan çizgilere bakılmakta. Alında kişiye göre sayıları değişken birbirine paralel yatay çizgiler gelişebilmekte. Bunların şiddetine göre aşağıdaki skorlama yapılmakta. Bu skorlamaya göre botulinum toksinin uygulama kararı verilmekte.

2. Alında gelişen kırışıklıkların paterni

Hastanın kaşlarını yukarı kaldırması istendiğinde alında gelişen çizgilenmeler aslında frontal kasın hiperfonksiyonal olduğu alanlardır. Bu hiperfonksiyonel çizgilenmeler sağ ve sol midpupillar(göz bebeklerinden geçen dikey hat) hat içerisinde yada alında kaş kuyruk sınırına kadar uzanabilmekte.

Kaşlar yukarı kaldırıldığında gelişen çizgilerin yerleşim yerlerine göre frontal kırışıklık paternleri;

Total Patern

Alında en sık görülen kırışıklık paternidir. Alında yatay kırışıklıklar alının ortasından başlayarak sol ve sağ midpupillar hatta ve sıklıkla bunuda geçerek kaş kuyruğuna kadar uzanmaktadır.

Bu paternde tüm alına, ortadan en dış alın çizgilerine, daha yoğun botulinum toksin dozları ortaya yapılacak şekilde uygulanmaktadır. Ancak uygulama sırasında frontal kasın kaşların ve üst göz kapaklarının normal anatomik yerlerinde durmasını sağladığı unutulmamalıdır. Bu nedenle frontal kasın karşı gurup kasları olan procerus, corrigator ve orbicularis kaslarınada botulinum toksin uygulanmalıdır. Bu uygulama sırasında alında altın kural kaşlara 1.5 cm den fazla yaklaşılmamasıdır. Özellikle midpupillar alanda kaşa çok yakın yapılır ise göz kapağında düşme-pitozis( eyelid levator kasına botulinum toksin ulaşabilir) gelişebilir.

 

İç-Medial Patern

Alında ikinci sıklıkla görülen kırışıklık paterni. Alında yatay kırışıklıklar alının ortasında yoğunlaşmıştır ve sağ -sol midpupillar hat arasında uzanmakta. Orta hatta birbirine paralel uzandıkları için şekli nedeni ile Jaluzi patern olarak tanımlanmaktadır. 

Bu paternde sadece alın ortasına botulinum toksin uygulanması yeterli olmaktadır.

Dış-Lateral Patern

Alında ikinci sıklıkla ancak medial paternden daha az görülmektedir. Yatay kırışıklıklar ortada hafif ve az iken midpupillar hattın dışında daha yoğundur. Bu patern kırışıklık daha çok kaş arkı yüksek olan kişilerde görülmektedir. 

Bu paternde alın ortasına botulinum toksin uygulamaya gerek yoktur. Alın dış kısmında gelişen kırışıklıklara toksin uygulanmakta. Ancak bu hastalarda kaşların yüksek arklarının korunması için toksin az sayıda ve miktarda uygulanmalıdır.

3. Hastanın cinsiyeti ve ırksal özellikleri

Irksal özellikler yüz mimik kaslarının yapısal özelliklerini etkilemekte. Erkeklerde kadınlara göre mimik kasları fizyolojik olarak daha gelişmiş oldukları için kadınlara göre botulinum toksin dozları % 50-100 daha fazla olmalıdır.

4. Alındaki kırışıklıkların asimetrik dağılımı

Alında gelişen yatay kırışıklıkların derinliği, uzunlukları ve açılanmaları simetrik olmayabilir. Bu durum yani kırışıklıkların asimetrik dağılımı % 7 oranıda görülmekte. Bu hastaya botulinum toksin uygulanırken frontal kasa sağ ve solda aynı dozlarda uygulama yapılmaz.

5. Alında uygulama derinliği ve enjektör açısı

Alında fronal kas daha yüzeysel ve deri altına yerleşmekte. Bu nedenle enjektör 45 açı ve deri altına yüzeysel uygulanmaktadır.

6. Alın uygulamalarında en önemli alan; alın dış kısmı

Frontal kas kaşların ve üst göz kapaklarının yukarı kalkmasını ve bu normal pozisyonda kalmasını sağlamakta. Fronal kasın medial bölümü kaşın iç kısmını aşağıya çeken procerus, corrugator, orbicularis oris ve nasal kas ile denge halindedir. Bu denge alın ortasında korunmadığında; örneğin frontal kas toksin ile daha fazla baskılandığında kaşların iç kısmı ve üst göz kapakları düşebilir. Benzer sıkıntılar frontal kasın dış kısmı içinde geçerlidir. Kaş ve üst göz kapaklarının yukarı kaldırılmasını frontal kas lateral parçası sağlarken kaşların dış kısmının aşağı hareketini orbicularis kası sağlamakta. Bu iki kas gurubunun dengesi kaşların dış kısmının ve üst göz kapaklarının normal anatomik stabilitesini sağlamakta. Toksin frontal kas dış kısmına fazla uygulandığında kaş dış kısmı düşebilmekte yada toksin orbicularis kasın dış kısmına fazla yapıldığında kaşlar olması gerekenden daha fazla kalkmakta ve "Mephisto sign yada Samuray Yüzü " denilen ifade ortaya çıkmakta.

Bu nedenle alın dış kısmında toksinin güvenli uygulanabileceği bir alanın belirlenmesi için çalışmaları yapılmış. İnsan kadavra çalışmalarında frontal ve orbicularis kasları değerlendirilerek  güvenli noktalar bulunmuştur.

Aşağıdaki temsili resimde görüldüğü mavi ile işaretli 2-6 cm alan sadece frontal kasa uygulama yapılacak güvenli bölgedir.

7. Kaşları düşük hastalarda alın bölgesine toksin uygulamaları 

Kaşları düşük hastalarda  frontal kasın normal tonusunun değerlendirilmesi gerekmektedir. Frontal kasın normal tonusu kaşları ve üst göz kapaklarını yerinde tutmakta. Bunun için hastadan kaşların kaldırılması istenmeden(frontal kas normal tonusunda) gözlerin kocaman açılması ve sonrada kaşları kaldırılması(frontal kasın kasılması) istenir. Kaşların ve göz kapaklarının pozisyonu fazla değişmiyor ise bu frontal kas tonusunun çok iyi olmadığı göstermekte. Bu durumlarda botulinum toksin dozları daha düşük uygulanmalıdır. İdeal yada yükdek dozlar kullanıldığında kaş ve üst göz kapakları daha fazla düşecektir.

Kaşın iç ve orta kısmında düşme var ise alın orta kısmına ya toksin hiç yapılmaz yada çok düşük dozlarda kullanılır. 

Kaşın dış kısmında düşme var ise alının dış kısmına çok düşük dozda yüzeysel az noktaya toksin uygulanmalı.