Öncelikle ereksiyon problemleri Üroloji uamanlığının konusudur. Bu makalenin yazılma amacı son yıllarda ereksiyon problemlerinde kullanılmaya başlanan botulinum toksin uygulamarı için hasta ön bilgilendirmesi içindir.

Erektil disfonksiyon (ED) bir erkeğin sürekli ya da tekrarlayan şekilde, cinsel ilişki için gerekli olan penil ereksiyona(sertleşmeye) ulaşamaması ve/veya bunu koruyamaması durumu olarak tanımlanmakta. ED kişinin yaşam kalitesini, kendine olan öz güvenini ve cinsel partenleri ile ilişkilerini azaltabilen bir sağlık sorunudur ve birçok sağlık sorununun öncül göstergesi olabilir.

Penisin sertleşmesi ve normale dönmesi nörolojik kontrol ile sağlanmakta. Parasempatik sistem erkesiyonu sağlarken sistemik sistem ereksiyonu sonlandırmakta.

Penisin anatomik yapısında normal durumunda arter, arteiol ve kavernöz yapılardaki sinüsler kontraktüredir ve kan akımına karşı dirençleri yüksektir. Buna karşın sinüsler arasındaki ve tunica albuginea altındaki venül ve venler geniştir ve daha yüzeysel venlere kolay kan akımı sağlamakta. Venöz yapılarda basınç 35 mm Hg dir. Cinsel uyarı ile birlikte parasempatik sistem aktive olmakta arter, arteriol ve sinüsler genişemekte ve penisteki kavernöz yapılara kan akımı artışı olmakta. Böylece arterial basınç 90 mm Hg üzerine çıkmakta. Bu basınç artışı tunica albuginea altındaki venöz sisteme basınç yaparak sıkıştrımakta ve venöz kan akımını yavaşlamakta.

Sempatik sistemin devreye girmesi ile kavernöz basınç yavaşça düşmeye başlar. Venöz kanallar açılır, arteriyal kan akımı azalır, venöz kan akımı tam kapasiteye ulaşır ve ereksiyon sonlanır.

Peniste erkesiyon-normale dönme arasındaki kusursuz düzen ED da değişimekte; 

• Kavernöz arterde direç artışı ve damar lümenin daralması
• Kavernöz sinüsler çevresindeki düz kaslarda tonus artışı, kas kitlesinde azalma, potasyum kanalları ile GAP bileşkelerinde bozulma
• Erektil doku olan corpus kavernosumda fibrozis ve venooklüziv meanizmanın bozulması
• Tunica albuginosada elastik ve kollajen fiberlerde bozulma
• eNOS ve cNOS taramsmitterlerde azalma

ED klinik olarak;

• tam
• orta ve
• minimal ED olarak tanımlanır.

Türkiye’de 40 yaş üstü ED görülme oranları % 8,5 tam ED, % 27,5 orta düzeyde ED ve % 33,5 hafif ED dir ve genel ED görülem sıklığı % 69,2 olarak tanımlanmıştır. 

ED nedenleri aşağıdaki guruplandırılmıştır.

• Organik nedenler
  • Kalp-Damar sisteminden kaynaklanan vasküler nedenler
  • Nörolojik nedenler
    • Multiple skleorzis
    • Parkinson hastalığı
    • Merkezi sinir sistem tümörleri
    • Polinöropatiler
    • Temporal lop epilepsileri
    • Demans
  • Hormonsal nedenler
    • Düşük testesteron ve hipogonadisim(testesteron lipodo, cinsal aktive sıklığı, gece ereksiyonlarında önemli)
    • Hiper ve hipotirodizim
    • Hiper ve hipo kortizim
  • Penil hastalıklar
    • travma hasarları
    • Peyronie hastalığı
  • İlaçlar
    • opodiler
    • Anti androjenler
      • Androjen resptör antogonisleri
      • LHRH agonistleri
      • 5 alfa redüktaz inhibitörleri
    • H2 reseptör antagonistleri
    • Antihipertansifler
      • Tiazid diüretikler
      • Beta blokerler
    • Psikotropik ilaçlar
      • Antipsikotikler
      • Anksiyolitikler
      • Antidepresanlar
      • Seratonin geri alım inhibitörleri

• Radyoterapi
• Cerrahi nedenler
  • Spianal cord yada pelvik alanı etkileyen cerrahi girişimler
  • Transurektal ultrason eşliğinde yapılan prostat cerrahisi
• Yaşlanma; 60 yaşında 40 yaşına göre 4 kat daha fazla ED gelişmekte.
• Metabolik nedenler
  • DM
  • Obesite; çalışmalar özellikle vücut kitle indeksi >30 kg/m2’nin üzerinde olan hastalarda ED görülme sıklığının belirgin olarak arttığını göstermektedir. Kilo veren ve düzenli egzersiz yapan hastalarda ED’nin spontan olarak düzeldiği belirtilmiştir.
  • Metabolik sendromlar(glikoz intoleransı, İnsulin direnci)
  • Dislipidemi
• Kronik böbrek yetmezliği
• Sigara, uyuşturucu madde ve alkol kullanımı 
• Sadenter yaşam
• Sosyodemografik koşullar ve düşük sosyoekonomik koşullar
• Beslenme bozuklukları
• Uyku apne bozuklukları
• Kronik pelvik ağrı
• Prostat probelmleri
• D vitamin eksiliği
• Hiperhomosistinemi
• Psoriais
• Kronik enflamatura bağırsak hastalıkları
• Gut
• Ankilozan spondilitis

• Psikiyartrik/Psikojenik nedenler
  • Depresyon
  • Perfromans Anksiyete
  • İlişki problemleri
  • Psikososyal problemler
  • Psikojenik stres
• Mikst olarak guruplandırılabilir.

Yukardaki tanımlanan ED nedenleri arasında % 70 sıklıkla damarsal nedenleri görmekteyiz. Bunların içerisinde ED gelişimide sık görülmeleri ve uaugın kullanımları ile diyabet ve ilaç kullanımı(antidepresan kullanımınlarında) görmekteyiz.

ED nin tanısı

• Kapsamlı bir cinsel ve tıbbi öykü alınmalıdır(şikayetin başlangıcı, süresi, şiddeti, cinsel uyarılar ile ya da sabah ereksiyonlarının varlığı, erektil yetmezlik, cinsel istek değişikliği, ejekülasyon, organzm, cinsel ilşki sırasında ağrı, genel sağlık ve sosyal durumu, eşlik eden hastalıklar, ilaç ve alkol kullanımı, travma ve ameliyatlar, psikososyal durumu…); Kapsamlı tıbbi öykü almak, ED ile ilişkili birçok yaygın rahatsızlıktan birini ortaya çıkarabilir .

Özellikle 40 yaşın altında ve ani başlangıçlı ED’si olan hastalarda duygusal durum değerlendirilmesi yapılmalıdır. ED’ye en sık neden olan psikolojik hastalıklar depresyon ve performans anksiyetesidir. Bu hastaların değerlendirilmesinde “Geçen ay boyunca sık sık, depresif veya umutsuz hissederek rahatsız oldunuz mu?” ya da “Geçen ay boyunca çoğunlukla düşük ilgi ya da zevkle bir şeyler yapmaya uğraştınız mı?” gibi sorular sorularak genel duygu durumu hakkında bilgi edinilebilir.

Haftada 3 standart içkiden (1 standard içki= 12 gram alkol) az miktarda alınması anksiyeteyi azaltması ve vazodilatasyon etkisi nedeniyle ED’ye olumlu etkisi vardır; ancak çok miktarda alınması merkezi sedasyon, libido azalması ve geçici ED’ye neden olur. Kronik alkolizmde karaciğer disfonksiyonu sonucu testosteron azalması, östrojen artması ve penil nöropati olur.

• Fizik muayene; Hastanın genel vücut yapısı (vücut kitle indeksi, sekonder seks karekterleri), genital, endokrin, vasküler ve nörolojik sistemlere odaklanmış bir fizik muayene yapılmalıdır. Genital muayenede testislerin boyutu ve kıvamı, penis boyutu, peniste eğrilik ve penil plak varlığı değerlendirilmelidir.

Bulbokavernozal refleksin değerlendirilmesi ile DM veya nörolojik bozukluklara bağlı oluşan periferik nöropatiler ortaya konulabilir. Son 3 ayda değerlendirilmemiş ise tansiyon ve nabız ölçülmelidir.

• Laboratuar tetkikleri
  • Rutin testleri; testesteron, Açlık kan şekeri, HbA1c, kan yağları, karaciğer ve böbrek fonksiyonları, elektrolitler. Gerekir ise LH, FSH(artmış FSH ve LH testsi yetersizliğini, düşük değerler ise hippfizer nedenleri destekler), Prolaktin, PSA, TSH, T3 ve T4.

Testosteron ölçümü sabah saat 08.00-10.00 arası aç olarak yapılmalıdır. Total testosteron seviyesinin ölçülmesi genellikle yeterlidir. Gereğinde serbest testosteron ya da bioavailable testosteron seviyesine bakılabilir. Total testosteron seviyesinin 280 ng/dL’nin ya da 8 nmol/l nin altında olduğu durumlarda testosteron replasmanı yapılmalıdır.

• • Radyoloji testleri; penis doppler US
  • Daha ileri testler; penis anjiografisi, dinamik infüzyon kavernozemetri

• ED için ileri testler;
  • Nokturnal penil tümesans-gece penis ereksiyonu
  • İntrakavenöz enjeksiyon testi. Bu amaçla peniste kavernöz yapılar içerisine Alprostadil, papaverin ve fentolamin(papaverin ve fentolamin kullanımı Bimiks, Alprostadil, papaverin ve fentolamin birlikte kullanımı trimiks olarak tanımlanmakta). Enjeksiyondan sonra 10 dakika içerisinde başlayan ve 30 dakika süren ereksiyon normal olarak kabul edilmekte)
• Özel anket testleri; ED’nin şiddetini belirlemede veya tedaviye verilen yanıtın değerlendirilmesinde standardize objektif değerlendirme yöntemleri olmamasına rağmen çeşitli anketler kullanılmaktadır. Bu amaçla Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF-15) formu geliştirilmiştir. Bu form 15 sorudan oluşmakta ve son 4 hafta içindeki (erektil fonksiyon, orgazmik fonksiyon, seksüel istek, ejakülasyon, cinsel ilişki ve genel memnuniyet) cinsel sağlığı değerlendirmektedir. IIEF-15 in günlük hasta değerlendirmesinde uygulanması zor olduğundan bu formun modifiye edilmesi ile oluşturulan 5 sorudan oluşan kısa versiyonu IIEF-5 daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

ED nin tedavisi

Her basamaktaki yöntem için hasta ile tedavi konusunda hissedilen girişimsellik derecesi, ED’deki iyileşme derecesi, yan tesirler ve tedaviye ilişkin tatmin seviyesi mutlaka değerlendirilmeli, bir sonraki basamaktaki yönteme geçmeden önce mevcut yöntemin uygun kullanımının teyit edilmesi, yeniden denenmesi veya kombine tedaviler konusunda danışmanlık verilmelidir.

Erektil disfonksiyon tedavisi öncelikle risk faktörlerinin ortaya konulması ve düzeltilmesi ile başlar. Altta yatan iyileştirilebilir sebeplerin tanısı ve spesifik tedavisi ve yaşam stili ile ilgili iyileştirici önlemlerin alınması gerekmektedir.

Testosteron yetmezliği primer testiküler yetmezliğe bağlı oluşabildiği gibi hipofiz tümörü veya hiperprolaktinemi vb. sebepler ile oluşabilmektedir. Özellikle serum Prolaktinin 40 ng/ml’nin üzerinde olduğu olgularda hiperprolaktineminin medikal veya cerrahi olarak düzeltilmesi ED açısından belirgin bir iyileşmeye yol açmaktadır.

Testosteron replasmanı ağızdan, transdermal veya intramusküler preparatlar ile yapılabilmektedir. Androjen replasman tedavisinde temel amaç hipogonadizm ile ilişkili klinik yakınmaların düzeltilmesidir.

Önemli derecede psikolojik problemi fark edilen ED olgularında psikoseksüel terapi, eşli tedavi yalnız başına veya diğer yöntemler ile kombine olarak uygulanabilir.

Ed tedavisinde basmak tedavileri uygulanır.

Birinci Basamak Tedaviler

• İlaçlar
  • PDE – 5 inhibitörleri; klinik olarak kanıtlanmış etkinliği, güvenirliği ve plaseboya üstünlüğü sebebi ile standart olarak birinci basamak önerilen ajanlardır. Kavernöz sinüslerin çevresinde yer alan düz kaslarda relaksasyon sağlayarak ereksiyonu sağlarken antierektil mekanizmayı baskılamakta. Bu ilaçların cinsel ilişkiden 30-60 dakika önce alınması önerilir. Bu ilaçlar içinde minimum etkinlik başlama süresi 20 dakikadır. İlaç alımını takiben yeterli cinsel uyarı sağlanması, ilaç ile birlikte gıda alımının azaltılması  tedavi başarısı açısından önemlidir.

Avrupa ilaç ajansı (EMA) tarafından kullanımı onaylanan beş PDE5İ ve klinik özellikleri aşağıda tabloda özetlenmilştir.

Sildenafil ver Vardenafil PDE 6 etkilediği için görme bozukluğu yapabilmektedir.

PDE-5 baskılayıcı ilaçların kullanılmaması gereken drurumlar;

PDE5 yanıtsızlığı durumu;PDE5 reseptör gen polimorfizmi, ED şiddeti ve ırk farklılıkları ile ilişkili olabilmektedir. Ancak herhangi bir kombinasyon tedavisine veya bir sonraki basamak tedavi önerisine geçilmeden önce ilacın uygun doz ve sürede kullanım durumu, yeterli cinsel uyarının sağlanıp sağlanmadığı, eş zamanlı yağlı yiyecek tüketimi olup olmadığı ve ilaca motivasyon yeterliliği mutlaka sorgulanmalıdır.

• • Penise topikal sürülen ilaçlar; başlangıçta nitogliserin ve papaverin kullanılmış ancak günümüzde terk edilmiştir. Alprostadil % 1 lik krem fromları geliştirilmiş. Kullanımı ürteral kullanım ile aynı ve daha kolaydır.
  • Üretral kulanılan Alprostadil; İntraüretral suppozituar olarak Alprostadil 125-250-500 ve 1000 mikrogram semi-solid pellet içeren preparatlar veya 200-300 mikrogram krem uygulaması şeklinde kullanılabilmektedir. Başarı oranları %50 civarındadır. Uzun dönemli tedaviye devam oranları düşüktür (%30). En sık görülen yan tesirleri bölgesel ağrı (%29-41) ve sersemlik- hipotansiyondur (%1,9-14). Seçilmiş olgularda, özellikle cerrahi veya travma sonrası penil otonom sinir hasarına bağlı ED gelişen ve/veya PDE5İ tedavisine yanıt alınamayan olgularda intrakavernöz enjeksiyon tedavilerine düşük yan tesir ancak aynı zamanda düşük başarı oranı ile alternatif olarak kullanılabilmektedir.
  • Diğer sistemik ilaçlar;
    • Alfa adrenoreseptör antagonistleri(fentolamin,yohimbin)
    • Dominerjik agonistler(apomorfin)
    • Melnokortin reseptör agonistleri9
    • Seratonin reseptör efektörleri(trazodon)
    • L arjini, l dopa, naltrekson

• Vakum ereksiyon aleti (VEA);  VEA, elastik bir sıkıştırma halkası, silindirik yapıda bir negatif basınç tüpü ve vakum oluşturan kaynaktan oluşur. Fizyolojik olmasa da venöz kan akımı ile ereksiyon oluşumu sağlanır. Başarı oranları %30-70 arasında değişmektedir. Ağızdan ve intrakavernozal ajanlarla kombine kullanımları başarılı cinsel ilişki şansını arttırmaktadır. İleri yaşta, ağızdan veya intrakavernözal ilaç kullanamayan ve cinselliği sık yaşamayan hastalar için bir tedavi seçeneği olabilir. Penil protezi fonksiyon bozukluğu olan olgular, Priapizm sonrası ve Penil protez çıkartılması sonrası Penil kavernozal elastisitenin korunma ihtiyacı olan olgular ile Peyroni cerrahisi ve radikal Prostatektomi sonrası erektil kapasitenin korunması diğer endikasyonlarıdır. Penil ağrı, ekimoz, peniste karıncalanma, ejakülasyon güçlüğü, peteşi görülmesi olguların %30 undan azında da olsa görülebilen hafif komplikasyonlarıdır. Nadir olgularda Penil nekroz gelişimi bildirilmiştir, bu yüzden sıkıştırma halkasını uygulama süresi 30 dakikayı geçmemelidir.

• Düşük şiddetli şok dalga tedavileri(LISTWT); Son on yılda artan popülarite kazanan bu yöntem ile yapılan çalışmalar hafif ED olgularında anlamlı iyileşme sağladığını göstermiştir. Ne var ki tedavi protokollerine dair kanıt düzeyi düşüktür, uzun dönem takip sonuçlarını içeren bilimsel çalışmalar yetersizdir. Klinik olarak net ve tanımlayıcı öneriler de henüz bulunulamamaktadır.

İkinci Basamak Tedaviler

• İntrakavernöz ilaç enjeksiyon tedavileri; Erektil disfonksiyon tedavisinde intra-kavernözal enjeksiyon ajanı olarak kullanımı onaylanan ilk ve tek ilaç Alprostadildir. Etki başlama süresi enjeksiyonu takiben 5-15 dakikadır. Hasta eğitimi sonrası başlanan 5-40 mikrogram dozlarda intra-kavernözal Alprostadil tüm ED hastalarında %70’in üzerinde etkinlik ve %90 oranlarında hasta memnuniyeti sağlayabilmektedir. En sık görülen yan tesirler penil ağrı (%50), uzamış ereksiyon (%5), priapizm (%1) ve fibrozis gelişimidir (%2).

Birden fazla ilacın(fentolamin, papaverin ve alprostadil) birlikte kulanımından oluşan preparatlar kullanılmakta. Bunlar farklı yolaklardan etkinlik yolu ile başarıyı arttırma ve kullanılan dozların daha düşük olması ile yan etkiler azalmakta.

İntrakavernozal ajan kullanımı kontrendikasyonları; Psikotik bozukluk olması, ciddi Priapizm öyküsü, koagulopati durumu, ciddi kardiyovasküler hastalık mevcudiyeti, el becerisi düşüklüğü ve MAO inhibitörü ilaç kullanımı durumlarıdır.

Üçüncü Basamak Tedaviler

Penil protez kullanımı

• Penil protez implantasyon cerrahisi; farmakolojik tedavilere ve daha düşük girişimsel nitelikteki tedavilere yanıt vermeyen olgularda yüksek etkinlik ve tatmin sonuçları oluşturan ve güvenle uygulanan üçüncü basamak yöntemdir. Pelvik veya genital travma sonrası ED gelişen olgular, Peyroni hastalığı ile ilişkili yapısal deformitesi olan olgular, iskemik priapism olgularında geç başvuran (başlangıçtan 36 saat geçtikten sonra) veya uygulanan tüm tedavi yöntemlerine dirençli olgularda derhal önerilen PPİ uygulaması, protez cerrahisinin diğer endikasyonlarını oluşturur.Tedavide kullanılan protezler piyasada bükülebilir (semirijid) ve şişirilebilir (2 parçalı veya 3 parçalı) olmak üzere iki şekilde sunulmaktadır. Şişirilebilir penil protezler daha doğal ereksiyon işlevi oluşturmaları sebebi ile PPİ hastalarında daha fazla tercih edilmektedir. Bükülebilir protezler ise hem cerrahi teknik hem de hasta açısından kullanım kolaylığı avantajı sağlamaktadır. PPİ cerrahisinde cerrahi alan enfeksiyonu ve mekanik yetersizlik en önemli iki komplikasyondur. İmmunsüprese hastalar ve revizyon cerrahisi uygulanan olgular komplikasyon açısından risk gruplarını oluştururlar.
• Peniste damar cerrahileri; Genç hastalarda sistemik hastalığı yoksa pelvik veya perineal travma sonrası arteriyel yetmezliğe bağlı ED olgularında, belirli merkezlerde penil revaskülarizasyon cerrahisi %70 başarı ile uygulanmakta ve önerilmektedir. Ancak bu olgularda tedavi başarısı açısından preoperatif dönemde veno-oklüziv disfonksiyon ekarte edilmelidir.