2020 yılında "Uluslararası Rosacea Topluluğu" tedavi standartlarının belirlenmesi için roza hastalığında klinik alt tipleri ve varyantların standartlaştırmak için bir sınıflandırma sistemi geliştirdi. Topluluk klinik özelliklere göre dört alt klinik tanımladı:

Tip I veya eritematotelanjektazik klinik formu (ETR); yüzün merkezi yada dış kısımlarında sıcak, stres, güzeş ve yüzün yıkanması gibi tüm etekenler ile yoğun bir kırmızılığın oluşması bunun geç kaybolması ve hastalık alanında kılcal damarlar-telejektazilerin varlığı.

Tip II veya papulopüstüler klinik formu (PPR); yüzün merkezi dağılımında zeminde eritem-telenjektazi ve sürekli yada geçici püstül ve papüller bulunmakta.

Tip III veya tümoral klinik form-fimatöz klinik form; yüzde; yanaklar, çene(gınafima), alın(metofima), burun (rinofima) olarak tanımlanan aşırı düzensiz konturları olan kalınlaşmış cilt ile karakterizedir.

Tip IV ve göz tutulumu ile seyreden oküler klinik fromu; yüzde belirtileri var yada olmaksızın gözde sulanma, yanma, kuru kaşıntı ve gözde kızarıklık ile ışığa aşırı duyarlılık varlığı ile tanımlanır.

Rosacea topluluğu hastalığın gelişiminde rol oynadığı düşünülen yeni düşünceyi şu şekilde açıklamakta; sağlıklı bir ciltte deri keratinosit(deri hücreleri) üzerinde,doğuştan gelen bağışıklık sisteminde rol oyanayan "toll like" reseptörler(TLR) bulunmakta. Bunlar patojen mikroorganizmaların hücre duvarı parçaları ile aktive olmakta. Bu reseptörlerin aktivasyonu ile keratinositlerden antimikrobiyal peptidlerin(AMPler) yapımını sağlanmakta. AMP ler cathelicidin-katelisidinler ve defensinler gibi antimikrobiyal peptitlerdir. Başlangıçta propeptidler olarak sentezlenen bu AMP'ler, proteazlar tarafından parçalanarak-bölünerek aktif hale gelmekte. Rosacea'da genetik yatkınlık, çevresel aşırı sıcaklık, deri yüzeyinde anormal mikrobiyal kolonizasyonu ve ultraviyole ışığı bu TLR'ler aracılığıyla ile klinik bulguların ortaya çıkmasına neden olmakta. İlk tanımlanan insan katelisidini olan LL-37 deri hücreleri keratinositler tarafından salınır, deride serine proteazları olan kallikrein 5 tarafından immünojenik antimikrobiyal formuna bölünür. Ultraviyole sonrası deride D vitamin aktivasyonu ve keratinositlerde UV stresi sonrası LL-37 salınımı artarak deride eritem gelişmekte. Bu roza kliniğinde da en fazla etkilenen bölgenin yüz olmasının nedenini açıklamakta. Bu bulgular LL-37 nin rosaceada gelişen patolojik inflamasyon cevabının, bozulmuş antimikrobiyal aktivitenin ve deride damarsal disfonksiyonunun oluşmasında rolünü göstermekte. 

UV dışında deride katelisidinin proteaz aktivasyonu ile TLR-2 disfonksyonununa neden olan diğer bir etken Demodex folliculorum parazitidir. Derimiz üzerinde saprofit bir parazit olan D folliculorum deride pilosebase yapılarda çoğalarak bir antijen salgılar. Bu antijen keratinositler üzerinde TLR-2 duyarlılığını arttırmakta. Buda AMP, LL-37, üzerinden deride inflamasyonu sağlamakta. D folliculosum dışında rosacea ile ilişkili olduğu bildirilen diğer mikrobiyal ajanlar Bacillus oleronius, Staphylococcus epidermidis, Helicobacter pylori ve Chlamydophila pneumoniae'dir.

Rosacea klinik olarak eritem dışında hastalık alanında yanma ve batma duysal belitilerde gelişmekte. Deride duysal sinirler ısı, soğuk, alkol, baharatlı yiyecekler ve egzersiz ile aktive olarak deride nörojenik inflamasyona katkıda bulunan vazoaktif nöropeptidleri serbest kalmasına neden olmakta.

Sonuç olarak rosaceada sadece kan damarlarını genişlemesi hipermemiye neden olmaz. Ayrıca deride kan akımı artışı, inflamatura hücrelerin daha fazla deriye geçişine neden olurken lenfatik damarlarda benzer gelişimler deride kızarma, eritem ve ödemin gelişiminde rol oynamakta.

Rosaceada son zamanlarda önerilen tedavi amacı;

• hızlı etkili tedavi protkollerinin kullanımı
• rosaceayı arttıran faktörlerin azaltılması için yaşam tarzı modifikasyonun mutlaka sağlanmalı; tetikleyicilerin, özellikle ultraviyole ışığa maruz kalmanın önlenmesi, uzun süreli iyileşme ve hastalık kontrolü için kritik öneme sahiptir ve evde cilt bakımı ve yaşam tarzı ayarlamaları reçete ederken hasta eğitiminin önemli bir bileşeni olmalıdır.
• uzun süreli tedavi ve kombinasyonlarının kullanımı olmalıdır. 

Yeni Topikal Tedaviler

Brimonidine

Brimonidine tartarate alfa 2 adrenerjik reseptör agaonistidir ve damarlar üzerinde vazokonstrüksiyon-daralma etkisi ile yüzde eritem ataklarının baskılanması ve kalıcı eritemin tedavisinde kullanılmakta. Brimonidine tartrate gel (Mirvaso®, Galderma Laboratories, Fort Worth, TX, USA) % 0.5 aktif madde içermekte ve yüzde günde 1 defa kullanımı ile eritemde başarılı ve güvenilir sonuçlar alınmakta. Eritem ataklarında sürüldüğünde 30 dakika içerisinde hızlı klinik cevaplar alınmakta.  Rosaceanın eritem ile seyreden tüm klinik formlarında kullanılmakla birlikte sıklıkla Tip I rosaceada yani eritem + telenjektazinin belirgin olduğu ETR kullanımı önerilmekte. Türkiyede henüz olmayan bir preparat. Gözde glakom hastalığında kullanılan göz damlası formları bulunmakta, ancak konsantrasyonları % 0.15 kadar düşük.

 

Oxymetazoline

Oxymetazoline α-1 adrenerjik reseptörler üzerinde potent etkili ancak α-2 reseptörlerde sınırlı bir etkinliği olan bu ilaçtır. Rosaceada yüzde eritem için kullanılmakta. Özellikle ETR de kullanılmakta. Ülkemizde burun sprey ve solüsyonu için geliştirilmiş 0.05% lik formu eritem için kullanıldığında eritemi 1 saat içerisinde azaltmakta ve 3 saat bu etkinliği devam etmekte.

Diğer topikaller

Rosacea ETR ve PPR formlarında metronidazole % 0,75 (Roza krem ve gel), azelaic acid % 15(Azalderm krem), sulfacetamide 10%(sivex gel), sulfacetamide 10% +sulfur 5%( Sulfafur % 10 krem) kullanılmakta. Bunların dışında rosaceada kullanılan diğer topikalller; takrolimus ve pimecrolimus gibi kalsinörin inhibitörleri, eritromisin, klindamisin ve azithromisin gibi makrolidler(Makrolidler erythromycin ve onun analogları olan clindamycin ve azithromycin klinik etkinlikleri oldukça sınırlıdır ve rezstans gelime riskine karşı kullanımı çok önerilmemektedir) ve retinoidler, permetrin, benzoil peroksit (BP) ve BP+klindamisin gibi... Bu tedavilerin klinik kullanımına rağmen etkinlikleri çok net değil.

Ancak özelikle pimecrolimus% 1 krem ETR ve PPR de sistemik tedavilerde ve vasküler lazer tedavileri ile birlikte kullanımı le başarılı sonuçlar alınmakta.

Antiparasitik ilaçlarda; % 5 permethrin ve % 0.75 metronidazole günde 2 defe kullanımının sonuçları permetrinin daha başarılı olduğunu göstermekte. Her iki ilaç eritem ve papüller etkili ancak püstüller ve telenjektaziler üzerinde etkili değildir.

Rosaceada demodex dermatitis saptanır ise oral sistemik ivermectin ve topikal permethrin 5% krem etkin bulunmuş. Yeni bir topikal ajan olan ivermektin% 1 krem PPR olgularında etkilidir. Ülkemizde ivermectinin sistemik ve topikal fromları henüz yok. 

Topial Benzoyl peroxide-BP ve BP nin antibiyotk kombinasyonları(eritromisin ve clindamycin) PPR klinik fromunda etkilidir. Yurt dışında BP deride iritan olması nedeni ile enkapsüle fromları kullanılmakta.

Minoksidil % 1.5 köpük formu kullanılmakta. Ancak ülkemizde halen yok.

Sistemik tedaviler

Doxycycline kontrollü salınım(ülkemizde doxycycline var; Monodox, tetradox 100 mg kapsül formu ancak kontrolsüz salınım) 40 mg günde tek doz(subantimikrobiyal dozlarda) PPR oldukça etkili. Doksisiklin matrix metalloproteinazları inhbe etmekte, serin protez kalkrein 5 aktivitesini azaltmakta, buda cathelicidin LL-37 azaltmakta(rosacea patogenezinde önemli bir yol). Ayrıca doksiklin sitokinlerin aktivitesini, nötrofil doku infiltrasyonunu, serbest oksijen radikallerini, doku yıkımını ve matrix metalloprotinazları inhibe ederek antiinflamatuar etki göstermekte. Diğer topikaller ile kombine kullanılmakta. Özellikle PPR formunda. Günde 2 adet antimikrobiyal kullanımında bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi yan etkiler görülebilmekte. Bu dozlarda bu yan etkiler daha az.

PPR ve oküler klinik formunda doksisiklin yerine makrolidler(erythromycin, azithromycin, and clarithromycin), metronidazole ve isotretinoin sistemik kullanılabilmekte.

Sistemik tetrasiklin ışık duyarlılığı yapabileceği unutulmamalıdır(yaz döneminde dikkat). GIS yan etkilier(özefajit gibi) yok ise tetrasklin eğer var ise azithromycin kullanılabiir.

Isotretinoin 10 mg günde 1 adet 1 ay. İsotretioni düşk dozları kullanımı sırasında lazer tedavileri yapılabilir. Sebaceous hyperplasia da 10 -20 mg isotretinoin kullanılabilir. Yüksek doz isotretinoin (40 mg sabah ve 20 mg gece) 2 ay kullanılabilir.

Çinko antiinflamatuar ve antiokisadan özelikleri ile sistemik olarak 100 mg zinc sulfate capsul 3 x 1 kullanılabilir. Tüm rosacea fromlarında ideame amaçlı.

Lazer ve Işık tedavileri

Damarsal lezyonlar ve eritem için;

• Pulsed dye laser (PDL, 585−595 nm)
• intense pulsed light (IPL, 500−1,200 nm)
• Potassium titanyl phosphate (KTP, 532 nm) laser
• Long-pulsed neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser (Nd:YAG, 1,064 nm)

Fimamtöz lezyonlarda;

• Carbon dioxide (CO2 )
• Erbium:yttrium-aluminumgarnet (Er:YAG) lazer ile doku ablazyonu yapılmakta.

Botulinum Toksin

Onabotulinumtoxin A eritem alanlarına 1 cm ara ile her alana 0.05 mL dozlarda 2-4 hafta aralar ile uygulanmakta.

Fikasimin

Rosacea ile birlikte bağrsaklarda bakteriyal kolonizasyon düşünüldüğünde sistemik fikasimin 550 mg günde 3 defe 10 kullanılmakta.

Cilt bakım ürünleri

Rosacea tedavisi sırasında doğru bir cilt bakımı son derece önemlidir. Rozada cildinizin son derece duyarlı ve çabuk reaksiyonlar gösterdiğini unutmayınız. Bu nedenle kullanılacak cilt bakım ürünleri cildinizle dost olmalıdır. Kullanacağınız ürünler;

• Cildinizi daha rahat hissetmesine yardımcı olmalı
• Tedaviden gördüğünüz sonuçları desteklemeli
• Cildinizin genel sağlığını ve direncini artırmalı
• Rozadan kaynaklanan kızarma, yanama ve kaşıntı gibi şikayetleri alevlendirmeden yatıştırmalıdır.

Rosaceada günlük temel cilt bakımında aşağıdaki gibi yıkama, nemlendirme ve güneşten koruma sıralamayı uygulamaya çalışın

Temizleme; yüzünüzü günde 2 defa, sabah ve akşam çok nazikçe yıkayın. Özelikle akşamları yatmadan önce. Akamları gündüz kullanılan ilaç-makyaj-bakım ürünlerinin, gün boyu deri tarafından salgılanan sebum-deri yağı ve çevresel kirlerin deriden uzaklaştırılması son derece önemlidir. Roza hastları çok duyurlı clt yapıları nedeni ile ciltlerini yeterince yıkamak istemezler. Ciltlerinin zaten tahriş olduğu hissi onları yıkama ve yıkama ürünlerinden uzak tutmakta.

Son derece duyarlı cildinizi daha fazla tahriş etmeden temizlemek için öneriler; 

• İçerikleri rozaya göre düzenlenmiş temizleme ürünleri kullanın(sabun kesinlikle kullanmayın).
• Temizleyiciyi parmak uçları ile dairesel bir hareket kullanarak hafifçe uygulayın.
• Temizleyiciyi sadece parmak uçlarınızı kullanarak ılık suyla durulayın. Temizleyiciyi iyice çıkarmak için bol ılık su kullanın. Temizleyicinin bir kısmı cildinizde kalırsa tahrişe neden olabilir. 
• Temiz, pamuklu bir havlu ile yüzünüzü hafif dokunuşlar ile kurulayın.

Cildin nemlendirilmesi; rozada cilt tipinizden bağımsız(kuru, yağlı, karma) cildin nemlnedirilmesi son derce önemlidir. Nemlendirme, cildinize su içeriğini yani nemine yardımcı olur. Nemlendirme derinin direncini sağlayarak kullandığınız ilaçlar ve çevresel nedenlerden kaynaklanan tahrişi azaltabilir ve cildinizin daha rahat hissetmesini sağlayabilir. Çalışmalar, rosacea nemlendirici veya deri bariyerini onarıcı ürünlerin günlük uygulanmasının tedavilerden göreceğiniz sonuçları iyileştirebileceğini göstermektedir.

Güneşten korunma; cildinizi yıl boyunca güneşten-UV korumanız son derece önemlidir. Çünkü güneş-UV roza kliniğini kötüleştirmekte. Bu korunma deri renginizden(çok koyu tenli bile olsanız) ve mesimlerden(kışın bile) bağımsız olmalıdır. Güneşten korucu seçimi rozalı hastalarda oldukça güç olabilir. Ancak ürün seçiminde içeriklerine göre seçim kriterleri; 

• Çinko oksit, titanyum dioksit içermesi
• Silikon içerikler; dimetikon, orclomethicone ve siklometikon gibi
• İçeriğinde koku maddesi içermemesi
• UVA ve UVB karşı koruma içermeli
• SPF 30 ve üzeri

Tüm cilt ürünlerinde;

• Alkol
• Camphor ve mentol 
• Koku maddeleri
• Glikolik ve laktik asit 
• Sodium laurel sulfate-SLS 
• Ure olmamalıdır.
• Ürün form seçiminde losyon ve jel yerine krem formlari tercih edilmeli.

• Ürünleri almadan önce örnek tester alınarak mutlaka cildinizde test etmelisizn. Bu amaçla roza alanına uygulanacak az miktarda ürünün deride yanma hissi yapıp yapmamasının gözlemi önemlidir. Tester ürünü gerekir ise 3 gün kullanılır sonunda yanma, kaşıntı ve kızarma yapmıyor ise ana ürüne geçilebilir.

• Ürünleri ugularken cidlinize son derece nazik olmaya çalışın. İritasyonu önlemek için yüzünüzü ovalamaktan ve kaşımaktan kaçının. Fırça, lif yada masaj aparatlarını yüzde kullanmayın.

• Saç spreyleri kullanmayın

• Yüz maskeler rozayı alevlendirmekte. Kullanımına dikkat. 

Bu gurup ürünlerin nemlendirici, deri yatıştırıcı, antiinflamatuar ve antioksidan etkileri ile tercih edilmekte. Bu amaçla koloidal yulaf ezmesi, niacinamide, papatya özü-feverfew, licorice, çaylar, kahve böğürtleni, aloe vera, zerdeçal ve mantar ekstreleri kullanılmakta.

Redness Neutralizer®( SkinCeuticals, New York, NY, USA); kafein, zinc gluconate, bisabolol, Eperua falcata bark ekstratı ve palmitoyl tripeptide-8 içermekte. PPR de günde 2 defa kullandırılmakta. Ancak eritemde etkisiz.

Bitkisel diğer bir içerik Quassia amara-Acıağaç dan elde edilen % 4 lük topikal jel.  İçerik antiparaziter ve antienflamatuar özelliklere sahip. Sıklıkla azelaik asit ve metronidazol ile birlikte yada ara tedavilerde kullanılabilir.

Düşük moleküler ağırlıklı hyaluronik asit formülasyonları günde iki kez uygulandığında eritem, yanma, batma ve deri kuruluğunda bir azalma gösterdi. Hidrofilik bir yapıya sahip olan düşük moleküler ağırlıklı hyaluronik asit, hücre dışı matrisin yeniden şekillendirilmesini desteklemek için fibrin ve kollajen ile etkileşime girerek stratum korneuma nüfuz eder. Bu mekanizma,keratinositlerden antimikrobiyal peptit β-defensin 2 salınımının indüksiyonu ile birlikte olmakra. Sonuçta yeniden epitelizasyonu hızlandırır ve ağrı ve ödemi azaltır.

Roza kliniğini alevlendiren nedenler

Güneş-UV; hastaların büyük bir bölümünde kontrolsüz birkaç dakikalık güneşlenmelerin yüzde yanma ve eritem şikayetlerini alevlendirdiği ifade edilmekte. Bu nedenle;

• Geniş koruma etkinliği olan bir güneşten koruyucuların kullanımı
• Geniş siperli bir şapkanın kullanımı
• Öğlen saatlerinde açık alan kativitelerinden uzak kalınması
• Gölgede kalınması gibi

Stres; stres koşullarında roza kliniği alevleniyor ise steres kontrol edilmeli(nasıl ?)

Sıcak koşullar; sık ılık duş alınası, vücut ısısının yükseldiği hissedildiğinde giysilerin çıkarılması, ısı kaynaklarında uzak durulması, enseye soğuk kompresler uygulanması, soğuk bir şeyler içilmesi, ağıza küçk buz parçaları alınarak damağın soğutuması, vantilatör ve klima kullanımı gibi önlemler alınabilir. 

Sıcak içeceklerden uzak durulması; soğuk yada ılık içercek tercih edilmelidir.

Alkol kullanımı; kontrol edilmesi gerekmekte. Özellikle kırmızı şarap yerine beyaz şarap tercih edilmeli. Bira, ve beyaz şaraba soda ve limonata eklenerek alkol oranın azaltılması, alkol bardağını 1-2 ile sınrlı tutulması, her alkol alımından sonra büyük bir bardak soğuk su içilmesi önerilmekte. 

Acılı yiyeceklerin kullanılmaması

Cilt, diş ve saç bakım ürünlerinin doğru seçimi

Cidinize uygun ve rosace klinik belirtilerini arttırmayacak kozmetik kullanımı; hafif, kokusuz nemlendiriciler sonrası, likit bazlı kolay cilde yayılabilen kapatıcılar kullanın

İlaçlar; sağlık problemleriniz gereği kullandığınız ilaçları tekrar gözden geçirin. Bu ilaçların kullanımı roza klinik belirtilerinizi artıyor ise ilaçlarınız ile ilgili sorumlu doktorunuz ile tekrar görüşerek ilaçları düzenleyin. Özellikle hipertansyion ilaçları, kalp ilaçları, sakinleştirici ilaçlar, migren ve gözde glakom ilaçları ve vit. B 3 gibi. 

Yüzünüzü soğuk ve rüzgardan korumaya çalışın; rüzgarlı ve soğuk havalarda yüzünüzü bir örtü ile korumaya çalışın(ipek ve akrlik en iyi seçenek olacaktır, yünlü ve kaba dokumalı ürünlerden uzak kalmaya çalışın). Soğuk ve rüzgarlı mevsimlerde daha yoğun cilt nelendiricileri kullanın. Dış aktvitelerinizi azatın.

Egzersiz; yapın ancak vücut ısısnın çok yükselmesine izin vermeyin. Düşük yoğunlukta egzersizler tercih edinin, yürüyüşler ve yüzme gibi. Hava sıcaklığıının yüksek olmadığı yada air-conditioned olan GYM leri tercih edin. Egzersiz sırasında soğuk su ve havlu ile sık sık ense ve yüz ısısının düşmesini sağlayın.