Tiroid bezi ve bu bezin hemen arkasında yerleşim gösteren paratiroid bezler boynun ön kısmında yer alırlar. Sırası ile tiroksin ve parathormon gibi önemli hormonların fonksiyonlarından sorumludurlar.  Tiroksin hormonunu  vücudun metabolik işleyişini ve hızını düzenleyerek vücudun enerji tüketimini ayarlamakta. Parathormon ise kemikler-bağırsaklar-böbrekler üzerinden vücut için gerekli kalsiyumun dengesini sağlamakta. 

 

Tiroid ve paratiroid bezlerin hastalıklarında medikal tedaviler ve cerrahi tedaviler uygulanmakta. Tiroid bezlerinin kısmi yada tam olarak çıkarılması cerrahi uygulaması tiroidektomi ameliyatı olarak tanımlnaır. Bu operasyon sıklıkla boyun orta hattında, adem elması - göğüs kemiği arasındaki alanda, boyun katlantı çizgilerine paralel cerrahi cilt kesisi ile yapılmakta. Cerrahi cilt kesisi boyutu tiroid bezinin büyüklüğüne, ameliyatın yapılma nedenine ve lenf nodlarına müdahaleye göre değişmekle birlikte Klasik 5-10 cm arasında  değişmekte.

Cerrahi kesinin azaltılması için son yıllarda ülkemizdede çok başarılı sonuçları ile endoskoik cerrahiler uygulanmakta. Endoskopik cerrahi boyundan, koltuk altından, kulak arkası, ağız içi ve göğisten yaılan 2 cm nin altında cerrahi kesiler ile endoskopik olarak yapılmakta. 

 

Tiroidektomi tıbbi, bir gereklilik ile yapılmakta. Tüm cerrahi ameliyatlar sonrası kesi yerlerinde mutlaka skar dokusu kalmakta. Ancak tiroidektomi Ameliyat sonrası kalan izler ne kadar minimal olursa olsun hastaları estetik ve psikolojik olarak çok ciddi düzeyde etkilemekte. 

Tiroidektomi ameliyatı sonrası cerrahi travma ile deri ve deri altı dokularda hücresel ve biyokimyasal olayların etkileşimi ile birlikte hasarlanan dokunun yeniden onarılması süreci-yara iyileşme süreci başlamakta. Yara iyileşmesi bir çok hücre tipini, çeşitli sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin birbiriyle uyum içinde rol aldığı biyolojik, komplike, dinamik bir süreçtir. 

Sitokinler vücutta hücreler arasındaki iletişimi sağlayan protein yapılı moleküllerdir. Büyüme faktörleri sitokinlerin alt grubudur. Yara iyileşmesinde rol alan büyüme faktörleri; PDFG(Platelet derived growth factor;Trombosit kaynaklı büyüme faktörü), FGF(Fibroblast growth factor;Fibroblast büyüme faktörü), TGF-Beta(Transforming growth factor; Transforme edici büyüme faktörü), EGF(Epidermal growth factor; Epidermal büyüme faktörü), IGF(Insulin-like growth factor; İnsülin benzeri büyüme faktörü), GMCSF( Granülosit makrofaj koloni stimüle edici faktör), IL 1, IL 2, TNF(Tümör nekroz faktör) alfa .

Sitoikinler ve başlıca büyüme faktörleri dokuda;

• Kemotaktik etki ile inflamatuvar hücreler ve fibroblastların yara bölgesine göçünü sağlarlar.
• Hücre proliferasyonu(çoğalmasını) sağlarlar
• Anjiogenezi(damar oluşumu) aktive ederler
• Hücreler arası-ekstraselüler matriks oluşumu ve yapılanmasını sağlarlar 

Tiroidektomi sonrası cerrahi kesi alanı tüm yaraların iyileşme sıralı aşamasını izler;

• Hemostaz;cerrahi sırasında damarların duvarı zedelendiğinde trombositler açılan damar duvarındaki kollajenle temas ederek geçici pıhtı oluşur ve hemostaz sağlanır.(TXA2 trombositleri aktive eder. Vazokonstrükter etkilidir).Bu sırada doku hasarı sonrası sitokinler hemen salınmaya başlar. Sitokinler hemostaz ve iyileşme sürecindeki kompleks olayları yönlendirirler .
• İnflamasyon(cerrahiden sonra 1-5 gün sürmekte); hemostaz sonrası koagülasyon faktörleri aktive olur. Fibrin oluşarak trombositle oluşan gevşek pıhtı dayanıklı hale gelir. Damarlar genişleyerek-vazodilatasyonla birlikte damar duvarının geçirgenliği artar ve hücreler arasında inflamatuar sıvı-eksuda toplanır(ödem). Kemotaktik faktörlerin etkisiyle nötrofil, monosit ve makrofaflar aktive olur. Nötrofil lökositler bakterileri yok ederler. Monositler makrofaja dönüşerek, çeşitli büyüme faktörlerini ve sitokinleri salgılarlar. Yaralanmadan 72 saat sonra hakim olan hücreler makrofajlardır. Bu arada anjiogenik büyüme faktörü salınımıyla yeni damar oluşumları başlar. Granülasyon dokusu gelişimi yeni damar oluşumuna bağlıdır. Yeni damarlar oluştukça, oksijenli kan yara bölgesine ulaştıkça saha daha az hipoksik olur ve beslenmesi düzelir. Fibroblastlar yeni damarların etrafında kollajen yaparlarken, ürettikleri proteoglikanlarla kollajenlerin birbirine bağlanmasını ve daha esnek olmalarını sağlarlar. Ayrıca ürettikleri fibronektinle kollajen ve diğer hücreleri bir arada tutarlar. proliferasyon fazı yaklaşık 5. günde başlar. Bu aşamanın başlaması için iyi bir oksijenasyon ve beslenme şarttır. Bu aşamada vitamin C, prolinin hidroksiproline dönüşümü için şarttır 
• Proliferasyon (5-14. günler);. Fibroblastlar kollagen liflerini üretirler. Kollagen de yaranın kontraksiyonunu ve gerilme kuvvetini oluşturur. Bu safhada epitelizasyon ve kontraksiyon gelişir. Rejenerasyon cerrahisi kesi yara kenarlarından başlar. Epitel granülasyon dokusunu üzerinden ilerler. Bu ilerleme-migrasyon deri dokularının karşılıklı bir araya gelmesine kadar devam eder. Daha sonraki aşama kontraksiyondur. Yara kontraksiyonu ile yara büyüklüğü azalır. Bu olay çoğunlukla miyofibroblastlarca gerçekleşir. Granülasyon dokusu oluşup epitelizasyon tamamlanınca proliferasyon aşaması sona erer .
• Maturasyon ve Remodelling( 14. gün-yıllar);proliferasyon safhasından sonra başlar ve yıllarca sürer. Bu kollajen liflerinin yeniden şekillenmesidir (remodeling). Bu aşamada yumuşak ve jelatinöz yapıdaki tip III kollajen zamanla daha sıkı olan tip I kollajene dönüşür. Kontraksiyonun bir kısmı bu aşamada gelişir.  

Tiroidektomi sonrası cerrahi kesi cerrahi dikiler ile onarıldığı için buradaki yara iyileşmesi "Primer Yara İyileşmesi" dir. Bu süreç yukarıda tanımlanan birbiriyle uyumlu aşamaların ardışık devam ettiği dinamik bir süreçtir.  Yara iyileşmesi sürecini tetikleyen ana hücreler makrofaj, fibroblast ve kollajen lifleridir. Sağlıklı yara iyileşmesinin gereçekşlemesi için temel prensipler;

• Doku hasarını ve kaybını en az düzeyde tutmak
• Yeterli doku perfüzyon(kanlanma) ve oksijenizasyonunun sağlanması
• Dokunun iyi beslenmesini ve nemlenmesinin sağlanması
• Yeterli doku epitelizasyonunun sağlanması
• Diğerleri kadar çok önemli olan yara gerilim kuvvetinin normal düzeyine getirilmeye çalışılmasıdır. 

Tiroidektomi cerrahi sonrası cerrahi kesi alanında sıklıkla normal bir skar dokusu kalırken bazen hipertroifk skar hatta çok nadiren keloidler gelişebilmektedir. Hipertrofik skar tiroidektomi sonrası 1-4 ayda ortaya çıkmakta. Cerrahi kesi üzerinde deriden kabarma(sıklıkla 4 mm geçmeyen), kırmızı-pembe renkte, sert, kaşıntılı olabilen skarlardır. Zamanla görünümleri kendiliğinden gerileyebilirler. Ancak  bunlarda skar dokusu hiçbir zaman cerrahi kesi sınırının dışına taşmaz. Keloidler tiroidektomi sonrası aylar-yıllar içerisinde daha uzun zamanda ortaya çıkmakta. Cerrahi kesi sınırında yada bunu aşan deriden kabarma(1 cm lere ulaşabilir),kırmızı-pembe renkte, sert, ağrı ve kaşıntılı olabilen tümöral skarlardır. Zamanla kendiliğinden gerilemedikleri gibi klinik görüntü her yıl daha olumsuza ilerler. Hipertrofik skar ve keloidde dokuda fibrozisi gelişiminden sorumlu interleukin 12 (IL‐12) ve interferon gama yüksek bulunmuş. Kleoidlerde ayrıca dokuda IL‐4, IL‐5, IL‐10 ve IL‐13 yüksek bulunmuştur. 

Hipertrofik skar yada keloid yukarda tanmlanan yara iyileşeme sıralamasında yaşanabilecek problemlerden kaynaklanmakta. Hipertrofik skar ve keloidlerde kompresyon, silikon, kriyotedavi, lezyon içeriisne kortizon ve 5 FU enjeksiyonu, cerrahi restorasyon ve lazerler gibi birçok tedavi yöntemi kullanılmakta.

Skar, hipertrofik skar yada keloid tedavilerinde ve cerrahi sonrası oluşumlarının önlenmesinde 2000 yılında ilk defa botulinum toksinin-BTX kullanılmaya başlandı. Cerrahi deri kesi sonrası yara kenarlarında gerilim kuvvetleri(mekanik direkt etki ve kimyasal dolaylı etki) ne kadar az ise yara iyileşme süreci en iyi kozmetik sonuçları vermekte( yara kenarında mekanik gerilimi artışı; fazla deri ve deri altı doku cerrahi olarak çıkarılarak primer dikişler kullanıldığında, cerrahi sırası ve sonrasında doku altı kanama-hematom geliştiğinde, dokuda fazla ödem oluştuğunda, enfeksiyon geliştiğinde, cerrahi kesi alanı anatomik olarak hareketli eklem bölgelerinde olduğunda, cerrahi kesi alanı çevresinde kas aktivitelerinin fazla olduğu durumlarda...  olmakta). Cerrahi alanın yara gerilim kuvvetlerinin fazla olduğu anatomik alanlarda koruyucu amaçlı cerrahi alan çevresine ve içerisine BTX enjeksiyon çalışmaları yapılmış. Tiroidektomi cerrahi kesi alanı anatomik olarak zengin bir kas ve kas aktivitesine sahiptir. Bu kas gurubunda cerrahi yara gerilimini etkileyen 2 kasın önemli olduğu görülmekte; platysma ve sternocleidomastoid kasları. Bu kasların BTX ile fonksiyonlarının zayıflatılması cerrahi sonrası yara iyileşme sürecinde gerilme kuvvetlerini azaltacaktır. BTX skar oluşumunu engelleme etkisinde henüz tam açıknamamaış bazı teorisel bilgilerde bulunmakta. Skar ve keoid dokularında kollajen miktarını azalması, fibroblastik aktiviteyi düzenlemesi gibi. 

Tiroidektomi sonrası fibrotik skar, hipertrofik skar yada keloidal yapı gelişiminde ve önlenmesinde sık kullanılan kopleks tedavi protokolü algoritması aşağıda tanımlanmıştır.

Tiroidektomi ameliyatından 10-14 gün sonra dikişler alınır. Hastanın 2-4 hafta ameliyat alanına contractubex gibi bitkisel içerikli yada silikon içerikli ürünleri hafif masajlar ile kullanması istenir. 

Cerrahi dikişler alındıktan 2-4 hafta sonra cerrahi alana dermal triamsinolon asetenoid enjeksiyon ve pulsed dye lazer tedavilerine başlanır.  Uygulama alanı aseptik solüsyonlar ile silinerek Emla gibi topikal anestezikler oküzyon ile uygulanır. 20-60 dakika sonra ilk olarak pulsed ye lazerler uygulanır(585 nm pulsed dye lazer purpura oluşturmayacak protokol ile; 10ms pulse süresi, 6-8 mm spot alanı ve 5.25 to 5.75 mJ/cm2 enerjilerde). Uygulam alanına 20-30 dakika soğuk kompres uygulanır. Sonra cerrahi alana 0.5  cm aralıklar ile dermal triamsinolon asetenoid 2 mg / ml dilüsyonel dozlarda enjekte edilir. Bu uygulama 2 hafta ara ile 2 seasn devam etmekte. Sonrasında 4 hafta arar ile fraksiyonel CO2 lazer uygulanır. 

 

Bu protokol sırasında skar dokusunda fibrotik bir gelişim, hipertrofik skar yada kelodial bir aktivite gelişmedi ise tedavi yüksek estetik sonuçları ile sonlandırılır. 

 

Bu protokoller sırasında skar dokusunda fibrotik bir gelişim, hipertrofik skar yada kelodial bir aktivite gelişmeye başladı ise aşağıdaki protokol ile devam edilir. Skar dokusunda deriden kabarma, skar içerisinde ve çevresinde aşırı damarlanma, kaşıntı ve ağrı semptomları aşırı fibrıotik aktivite bulguları olarak kabul edilmekte. 

Fibrotik ve hipertrofik skar yada keloidal aktivite olan cerrahi alana aseptik solüsyon sonrası lokal anestezi enjeksiyonu yapılır. Anestezi sonrası CO2 lazer yada RF ile pinhole protokolü uygulanır. Sonrasında 10-15 dakika soğuk kompres uygulanır.

 

Tirodektomik alanın BTX uygulanır. BTX uygulaması fibrotik skar içerisine 1 cm aralıklar ile 4 U olacak şekilde insülin enjektörleri ile uygulanır.

Hastanın değerlendirmesinde skar iki yanında sternocleiodomastoid kasların aktiviteleri gözleniyor ise her iki yanadaki kas içerisine BTX 1 cm aralıklar ile 4 U olacak şekilde insülin enjektörleri ile uygulanır.

 Pinhole tekniği ve BTX uygulaması skarın klinik durumuna göre 2-4 ay aralıklar devam edilir. Sonrasında gerekir ise fraksiyonal CO2 lazer yapılabilir.